強化質量管控創(chuàng)建放心醫(yī)院

強化質量管控創(chuàng)建放心醫(yī)院第1頁/共40頁第一部分醫(yī)院概況第2頁/共40頁中國石油中心醫(yī)院是伴隨著中國石油工業(yè)發(fā)展成長起來的醫(yī)療衛(wèi)生機構。始建于1974年，原為管道局職工醫(yī)院。1994年更名為中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院。綜合三甲醫(yī)院（1995年）承擔臨床醫(yī)療、教學、科研職能承擔企業(yè)員工健康保健和健康管理職能第3頁/共40頁河北醫(yī)科大學石油臨床醫(yī)學院中國石油職業(yè)衛(wèi)生技術服務中心中國石油突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援中心中國石油醫(yī)療遠程會診中心中國石油扶貧援藏醫(yī)療支撐單位中國石油衛(wèi)生系列高級職稱評審委員會主任委員單位中華預防醫(yī)學會石油系統(tǒng)分會主任委員單位河北省醫(yī)院協(xié)會副主任委員單位中國企業(yè)醫(yī)院協(xié)會副主任委員單位第4頁/共40頁注冊床位818張。年門診量75萬人次，出院患者1.6萬人次。醫(yī)院設有52個臨床醫(yī)技科室。員工1441人。衛(wèi)生專業(yè)技術人員1155人。高級職稱202人。碩士以上學歷184人。2012年被中國醫(yī)院協(xié)會授予全國百姓放心百佳示范醫(yī)院第5頁/共40頁第四周期百姓放心醫(yī)院分工和自評結果序號評價內容自評責任部門1

醫(yī)療護理質量

1.1

一、醫(yī)療質量管理A質控辦1.1.1C有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核內容、考核辦法、質量指標。符合1.1.2C有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程。符合1.1.3B進行醫(yī)療質量考核，并有記錄。符合1.1.4A對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。符合1.2

二、醫(yī)療技術管理D醫(yī)政科1.2.1C有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。符合1.2.2C有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。不符1.2.3C主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。符合1.2.4C有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。不符1.2.5B有診療技術資格許可授權考評組織。醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。不符1.2.6A主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。不符落實標準，責任分工第6頁/共40頁評價項目評價結果責任部門一、醫(yī)療質量管理A質控辦二、醫(yī)療技術管理D醫(yī)政科三、臨床路徑與單病種質量管理D質控辦四、住院診療管理D醫(yī)政科五、手術治療管理A質控辦六、知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%。D質控辦七、急診管理D急診科八、重癥醫(yī)學科管理AICU九、護理管理D護理部十、藥事與藥物使用管理A藥學部十一、輸血管理A輸血科十二、醫(yī)院感染管理A院感辦十三、病歷（案）管理A病案科十四、查對制度A質控辦十五、手術安全核查制度A質控辦十六、妥善處理醫(yī)療安全事件D醫(yī)患辦十七、預約診療服務D門診部十八、門診流程管理D門診部十九、急診綠色通道管理B急診科二十、就診環(huán)境管理B門診部二十一、保障患者的合法權益A質控辦二十二、投訴管理D醫(yī)患辦二十三、開展多種形式的公益性活動A黨群處二十四、依法執(zhí)業(yè)A醫(yī)政科二十五、信息管理D信息科二十六、醫(yī)德醫(yī)風管理A黨群處二十七、收集意見和建議B黨群處二十八、開展社會評價活動B黨群處二十九、參加全國百姓放心示范醫(yī)院組織的各項活動B評審辦三十．參加全國百姓放心示范醫(yī)院培訓A評審辦30個項目中：A14項、B5項、D11項第7頁/共40頁第二部分質量管理與持續(xù)改進第8頁/共40頁一、建立并完善三級質量管理體系建立健全醫(yī)院、科室個人三級質控網絡（2006年）。明確院長是醫(yī)院質量管理第一責任人?？浦魅问强剖屹|量管理第一責任人。明確各級質控管理職責。常務副院長具體分管質量工作。全面質量管理，全過程控制、全員參與。第9頁/共40頁4項基本任務質控小組建設基礎質量管理與培訓環(huán)節(jié)質量管理終末質量檢查與持續(xù)改進

強調科主任在質量管理中的核心作用7項基礎工作落實質控計劃當好本科室質控小組組長每周檢查本科室質控工作情況抓好急危重癥患者的診治質量落實14項核心制度將質量控制意識貫穿在工作全過程確保質量管理資料有效完整第10頁/共40頁二、打造醫(yī)療安全長城工程打造醫(yī)療質量長城工程，打開質量管理工作局面每季度全面醫(yī)療質量檢查、專項環(huán)節(jié)質量檢查每半年基礎質量培訓、檢查、考核開展QC小組活動，推進持續(xù)質量改進自1999年開展QC活動，進行質量改進共120項，其中獲得獎項51項。9項獲全國、省部級獎項，42項獲企業(yè)獎項。第11頁/共40頁三、聯(lián)合質量檢查與通報建立了質控、醫(yī)政、護理、院感、門急診、物價、醫(yī)保、病案8個職能部門的聯(lián)合督查機制。每季度質控會，全面通報檢查結果。重點點評分析會，總結醫(yī)療質量存在的問題，分析產生問題的原因和經驗教訓，提出整改要求。第12頁/共40頁第13頁/共40頁委員會是在醫(yī)院中履行參謀、管理職能的一組人，主要職能為針對某項或某類工作進行研討、審批和決策、監(jiān)管，是一種跨部門的虛擬組織結構，是集體管理的一種重要的組織形式。工作宗旨：以員工、患者和醫(yī)院整體利益為中心，就醫(yī)院建設發(fā)展中存在的關鍵、重點和難點問題，特別是涉及質量與安全的問題，在主任委員的主持下，進行集體討論、決策和監(jiān)管。為醫(yī)院黨政領導班子的決策提供依據，支持并監(jiān)督相關職能部門的工作。

四、開展委員會管理第14頁/共40頁決策層控制層管理層執(zhí)行層操作層36個委員會第15頁/共40頁序名稱(決策層)控制層主管院長1醫(yī)院質量與安全管理委員會評審辦孟令權2醫(yī)療技術管理委員會醫(yī)政科馬德庫3醫(yī)療質量管理委員會質控辦馬德庫4臨床路徑管理委員會質控辦馬德庫5醫(yī)療安全與風險管理委員會醫(yī)患辦馬德庫6應急與扶貧管理委員會應急辦馬德庫7藥事管理與藥物治療學管理委員會藥學部郭文有8醫(yī)院感染管理委員會院感辦王增立第16頁/共40頁集體判斷。有利于集思廣益，能夠代表大多數人的利益，制定政策更容易從實際出發(fā)，更可行。增進激勵。有利于激發(fā)與調動更多人員、特別是專業(yè)技術人員參與管理的積極性，發(fā)揮參與管理的優(yōu)勢。制約權力。委員會做出的決策都是經過集體討論并通過的，有利于避免權力過分集中，避免一人武斷決策。把握發(fā)揚委員會管理的優(yōu)勢第17頁/共40頁改善協(xié)調。因為委員會在討論或決策某一問題時，本身就是一種很好的溝通，自然地起到改善協(xié)調作用加強協(xié)作。委員會的工作可以涉及多個部門的工作，能夠加強部門之間的協(xié)作與溝通。有利執(zhí)行。委員會的工作和決議，易被群眾理解和接受，相對容易貫徹執(zhí)行。把握發(fā)揚委員會管理的優(yōu)勢第18頁/共40頁效率比較低。有時成本高。會產生折衷性決策。責任不明。努力克服委員會管理的不足第19頁/共40頁慎重考慮某項工作是否采取委員會形式。申請與廢止。慎重確定委員會的職責權限范圍。慎重遴選委員會成員。人員構成兼顧管理、專業(yè)、溝通能力。委員不一定德高望重，但必須責任心強。慎重確定重點項目、重點指標。可行、可操作。慎重決議。一般須通過領導班子/院長同意后執(zhí)行。委員會管理的5個慎重第20頁/共40頁五、薄弱環(huán)節(jié)質量管理建立醫(yī)院內審員隊伍，開展日常評審，每周向院長匯報一次，找出重點系統(tǒng)問題，重點整改。完善患者轉科流程、改進急診患者輸血流程、優(yōu)化術中輸血流程、改進住院患者早期康復治療、規(guī)范搶救車管理應用管理工具，以點帶面。手抓著點、心系著面，以具體項目帶動某項工作管理體系建設，建立整體和持續(xù)改進的理念和方法。80/20法則第21頁/共40頁F階段——發(fā)現問題轉科操作耗時長，部分患者尤其是急、危重患者電子病歷比患者本身轉入延遲0.5-4小時，影響診療的連續(xù)性，存在質量安全隱患。對患者與病歷同時到達轉入科室、患者病情評估、知情同意、保證患者轉科途中安全無具體規(guī)定。O階段——成立CQI小組醫(yī)務處、質控辦、信息科、ICU等臨床科室醫(yī)護人員組成。FOCUS-PDCA案例分享：完善患者轉科流程第22頁/共40頁C階段——明確現行流程，設定改進目標當前流程1患者轉科前醫(yī)生梳理醫(yī)囑(用藥、檢查、檢驗醫(yī)囑）2停止未執(zhí)行醫(yī)囑3護士完成取退藥操作存在問題1轉科程序控制不符合臨床需求2檢驗科標本接收不及時3病理標本接收不及時改進目標轉科操作控制時間10分鐘內，保證病歷與患者同時轉入第23頁/共40頁

U階段——根本原因分析轉科操作時間長電腦轉科操作不熟練護士醫(yī)生其他臨床工作影響取藥退藥電腦轉科操作不熟練HIS系統(tǒng)程序輔助科室檢驗科標本接收不及時核醫(yī)學標本接收不及時病理標本接收不及時轉科程序控制不符合臨床需求第24頁/共40頁S階段——選擇流程改進方案調整轉科控制程序，醫(yī)生梳理醫(yī)囑后即可轉科，護士取藥退藥可延遲進行。信息科授權，急診時間可接收常規(guī)檢驗標本；檢驗科接收到標本即點“執(zhí)行”。轉科程序控制取消對病理申請醫(yī)囑的控制。第25頁/共40頁P階段——計劃階段

資料收集

實施優(yōu)化流程

制定改進方案

協(xié)調調研9.21-10.89.1-9.208.22-8.318.15-8.21

時間

項目第26頁/共40頁D階段——實施階段臨床科室患者轉科時實施病情評估，履行知情同意，對于危重患者書面知情同意，病歷隨患者及時轉到轉入科室。按優(yōu)化的程序操作。信息科優(yōu)化轉科程序。授權檢驗科急診時間可接收常規(guī)檢驗標本。醫(yī)技科室接收標本及為患者進行檢查后及時完成電子病歷操作，不能提前或延遲進行操作。第27頁/共40頁C階段——檢查階段

通過數據收集顯示，患者轉科操作10分鐘內能夠完成。

A階段——處理階段

制定患者轉科流程

修訂《轉科制度》第28頁/共40頁六、“實缺陷”質量管理模式制定缺陷管理辦法、醫(yī)療質量監(jiān)測報告制度、醫(yī)療風險防范與控制管理規(guī)定、醫(yī)療不良事件投訴處理制度，明確不良事件報告流程和規(guī)范。第29頁/共40頁持續(xù)改進PDAC缺陷管理與醫(yī)院文化的結合第30頁/共40頁對投訴缺陷、自查缺陷和鑒定缺陷給予明確劃分。定義缺陷輕、中、重度標準。鼓勵自查、自報、整改缺陷，調動科室和基層質控組織的積極性。完善細化缺陷管理的內容第31頁/共40頁七、質量管理在院內網的交流與留痕醫(yī)院管理痕跡第32頁/共40頁執(zhí)行與痕跡文件(名單、職責、架構圖)工作制度、管理流程工作方案/計劃工作總結(半年)考核方案/標準考核結果重點項目/關鍵環(huán)節(jié)清單監(jiān)測指標/項目目標、監(jiān)測結果重點監(jiān)控項目與持續(xù)改進工作例會與專題會(簽到、記錄、執(zhí)行)各委員會的特殊要求第33頁/共40頁科室管理質控辦第34頁/共40頁現執(zhí)行的本科室管理相關的法律法規(guī)本科室負責管理的規(guī)章制度（注明執(zhí)行與廢止時間）日常發(fā)布的按發(fā)布時間排序科室計劃、總結、職能、人員分工、崗位職責、工作流程、作業(yè)指導書、科務會、業(yè)務學習、應急預案重點項目一:質控辦抓環(huán)節(jié)、終末質量方案及結果通報重點項目二與質控相關的培訓、考核重點項目三質量檢查、通報、整改等持續(xù)改進相關資料第35頁/共40頁體現科室內部工作系統(tǒng)、連續(xù)性和持續(xù)改進。記錄科室管理工作痕跡（強調不能代替書面的記錄）。有利于科室人員參與管理、學習與溝通（留傳承）。有利于各科室間的交流與學習。優(yōu)點第36頁/共40頁醫(yī)院跟著國家走科室跟著醫(yī)院走個人跟著科室走醫(yī)院建設，上情下達，克服長頸鹿現象