心內(nèi)科教學(xué)心肌炎

心內(nèi)科教學(xué)心肌炎第1頁/共19頁2病毒性心肌炎的診斷及治療(DiagnosisandTreatmentforViralMyocarditis)第2頁/共19頁前言心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變感染性非感染性由細(xì)菌、病毒、螺旋體原蟲等感染所致包括過敏、變態(tài)反應(yīng)，理化因素或藥物所致的心肌炎等成人VMC目前國(guó)內(nèi)外無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施,臨床表現(xiàn)多樣化,無特異性癥狀體征,病毒難以找到,確診困難,近年來發(fā)病率逐年增多。VMC不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演變成擴(kuò)張性心肌病第3頁/共19頁國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及趨勢(shì)病毒性心肌炎1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)1957年Lyon愛爾蘭人柯薩奇病毒1974年亞洲1978年我國(guó)發(fā)現(xiàn)猝死心肌炎患者1982年建立了苛薩奇B2病毒感染新生大鼠搏動(dòng)心肌細(xì)胞模型第4頁/共19頁

引起病毒性心肌炎的常見病毒目前能引起心肌炎的病毒有30余種最常見的病毒有柯薩奇B組和A組病毒，其次艾柯病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒為常見。國(guó)內(nèi)報(bào)道柯薩奇B感染的人中占30-50%,小兒更為明顯,占43.6%,其次是腺病毒占21.2%,再為Echo病毒占10.9%。此外，流感、風(fēng)疹、單純皰疹、腦心肌炎、肝炎病毒及HIV等能引起心肌炎。第5頁/共19頁

有以心肌變性、壞死為主的實(shí)質(zhì)性病變和以間質(zhì)損害為主的間質(zhì)性病變。典型改變是以心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。病變有彌漫性和局限性之分。慢性期炎性細(xì)胞逐漸減少,纖維細(xì)胞開始增生,膠原纖維增多,形成纖維瘢痕組織。急慢性心肌炎均可累及傳導(dǎo)系統(tǒng),引起各種心律失常。

病理改變第6頁/共19頁發(fā)病機(jī)制病毒直接作用細(xì)胞介導(dǎo)免疫損傷細(xì)胞因子和NO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷第7頁/共19頁臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎癥狀輕重不一，輕者可無癥狀或呈亞臨床發(fā)病,重者發(fā)生心臟擴(kuò)大、心力衰竭、猝死、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯及心包炎等。體征為各種心律失常、心衰體征。胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌壞死標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、病原學(xué)證據(jù)；心肌活檢有助于診斷、病情和預(yù)后判斷。第8頁/共19頁慢性心肌炎爆發(fā)型猝死型臨床分型分期隱匿型心力衰竭型后遺癥型急性期（三個(gè)月）恢復(fù)期（三個(gè)月至半年）慢性期（半年以上）第9頁/共19頁診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病史與體征：上呼吸道或腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常表現(xiàn)。不能用一般原因解釋的感染后嚴(yán)重乏力、胸悶頭暈、心尖部S1低純或S4,奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大或/和心力衰竭或阿斯綜合征等第10頁/共19頁診斷標(biāo)準(zhǔn)2.感染后3周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變：①竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯②多源、成對(duì)室性早搏、自主性房性或交界性心動(dòng)過速，SVT、心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)③2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或斜型下降>0.05mv或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波3.心肌損傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白I

或肌鈣蛋白T或CK－MB增高；心腔擴(kuò)大和／或心功能減弱第11頁/共19頁4.病毒學(xué)診斷依據(jù)：①急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原②病毒抗體第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)≥640為陽性，320為可疑③病毒特異性IgM以≥1:320為陽性，如果同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁/共19頁5.診斷如同時(shí)具有上述1、2（①、②、③中任何一項(xiàng)）、3中任何二項(xiàng)。在排除其他原因心肌疾病后臨床可診斷急性病毒性心肌炎；如具有4中的第1項(xiàng)者可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有4中第2、3項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)第13頁/共19頁重癥病毒性心肌炎有阿－斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過速伴低血壓發(fā)作或心肌心包炎等在內(nèi)的一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)第14頁/共19頁鑒別診斷鑒別:在考慮病毒性心肌炎診斷時(shí)，應(yīng)除外β受體功能亢進(jìn)、甲亢、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病等。第15頁/共19頁治療1.休息：以充分休息、對(duì)癥治療為主?，F(xiàn)證明多種免疫調(diào)解劑治療有效，如胸腺素、干擾素等2.對(duì)心肌的治療：心肌炎時(shí),自由基產(chǎn)生增多,有些酶活性下降,導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損,再加上病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌,產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解和壞死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療,特別是大量Vitc治療療效肯定3.抗心力衰竭、心律失常、休克等對(duì)癥治療第16頁/共19頁4.中藥治療:常用的有黃芪、苦參、牛磺酸、丹參、升脈飲其機(jī)制為可以減少病毒增殖，控制及影響病毒生物合成，增加機(jī)體抵抗力5.激素治療:病毒性心肌炎是否用激素治療一直有爭(zhēng)論。目前不主張?jiān)缙谑褂?，但?duì)房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者或考慮有自身免疫的情況下則可慎用。治療第17頁/共19頁6.免疫抑制劑:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,免疫抑制劑用于急性心肌炎治療會(huì)加