冠心病穩(wěn)定型心絞痛演示文稿

冠心病穩(wěn)定型心絞痛演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三（優(yōu)選）冠心病穩(wěn)定型心絞痛.現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三目錄一、冠心病定義、病因及其機(jī)制二、穩(wěn)定型心絞痛診斷和臨床評(píng)價(jià)

4123三、中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的理解四、穩(wěn)定型心絞痛的治療現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三冠心病：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheatdisease，CHD），簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟?。╥schemicheartdisease，IHD）.一、概念

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三二、危險(xiǎn)因素（一）不可干預(yù)的因素年齡：>40歲，49歲以后進(jìn)展較快青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)性別：男性、絕經(jīng)后女性遺傳：早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的家族史（男<55歲，女<65歲）現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三二、危險(xiǎn)因素（二）可干預(yù)的因素（理化因素）高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍血脂異常：TC／LDL-C↑、HDL-C↓糖尿?。旱任０Y，彌漫多支病變肥胖：BMI，腰臀比代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時(shí)存在，是本病的重要危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三二、危險(xiǎn)因素（三）可干預(yù)的因素（生活方式）吸煙：患病率和死亡率高2-6倍，包括被動(dòng)抽煙飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量職業(yè)：體力活動(dòng)過(guò)少A型性格：性急、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三二、危險(xiǎn)因素（四）新發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素：同型半胱氨酸（H型高血壓）胰島素抵抗纖維蛋白原、凝血因子異常病毒、衣原體感染現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三三、發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)血栓形成學(xué)說(shuō)平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三三、發(fā)病機(jī)制

不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三冠心病心肌梗死心絞痛隱匿型冠心病缺血性心肌病猝死STEMINSTEMI不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定型心絞痛四、冠心病臨床分類(lèi)慢性心肌缺血綜合征急性冠脈綜合征（ACS）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三四、冠心病臨床分類(lèi)1、慢性心肌缺血綜合征：

主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變不嚴(yán)重需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾）2、急性冠脈綜合征：

主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變嚴(yán)重為主（主要矛盾）不能滿(mǎn)足日常需氧量現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血非閉塞性血栓（白色血栓））ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)纖維帽中層ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)閉塞性血栓（紅色血栓）急性冠脈綜合征現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三心絞痛（anginapectoris）主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）管腔脂核管腔脂核中層纖維帽穩(wěn)定性斑塊易損斑塊現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三定義

是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征特點(diǎn)

陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋悶感覺(jué)4/5/202315穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三

好發(fā)

男性

40歲以上冬春季節(jié)勞累情緒激動(dòng)飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭誘發(fā)4/5/202316心絞痛（Anginapectoris）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三4/5/202317心絞痛（Anginapectoris）心為什么會(huì)痛?現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制

心肌氧耗由心肌張力，收縮強(qiáng)度和心率決定，

常用“心率×收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)

冠脈血流不能滿(mǎn)足心肌代謝需要，引起心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛4/5/202318心絞痛（Anginapectoris）現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三心肌缺血、缺氧冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)發(fā)病機(jī)理及病理生理現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三

正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力。劇烈體力活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加到休息時(shí)6～7倍，缺氧時(shí)血流量可增加4～5倍4/5/202320心絞痛（Anginapectoris）現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對(duì)心肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無(wú)癥狀心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生心絞痛（Anginapectoris）4/5/202321現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三常見(jiàn)誘因—?jiǎng)诶矍榫w激動(dòng)飽餐

寒冷刺激急性循環(huán)衰竭基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三心絞痛（Anginapectoris）4/5/2023231、2或3支動(dòng)脈直徑減少＞70%：分別為25%左右左主干狹窄：5～10%

無(wú)顯著狹窄：15％（冠脈痙攣、冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過(guò)多等）病理解剖現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)癥狀部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)）

部位：

胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指、小指或至頸、咽、下頜部。性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。

誘因：常由勞累、激動(dòng)、飽食、吸煙、寒冷、心動(dòng)過(guò)速等誘發(fā)。

緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。心絞痛（Anginapectoris）4/5/202325現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三視診：表情焦慮觸診：汗出，肢冷，交替脈聽(tīng)診：心率增快，血壓升高第三或第四心音奔馬律心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全）第二心音逆分裂

心絞痛（Anginapectoris）

4/5/202326體征現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三心絞痛（Anginapectoris）

4/5/202327

心臟ｘ線(xiàn)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)心影增大，肺充血等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心電圖檢查：靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等）發(fā)作：ST段壓低，T波倒置心電圖負(fù)荷試驗(yàn)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三心電圖負(fù)荷試驗(yàn)★運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercisetest）運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)踏板或蹬車(chē)運(yùn)動(dòng).★陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘★疼痛發(fā)作、室性心動(dòng)過(guò)速、血壓下降：停止運(yùn)動(dòng)★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌摺，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三動(dòng)態(tài)心電圖：

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心肌缺血心律失?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min

現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)價(jià)心室大小，左室局部和整體功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。負(fù)荷超聲檢查：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。心肌造影：穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三放射性核素檢查：

T1-心肌顯象：兼作負(fù)荷試驗(yàn)，灌注缺損見(jiàn)于心肌缺血區(qū)。核素心腔造影：可測(cè)定左室功能及顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙。穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）201現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三冠狀動(dòng)脈造影：

嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級(jí)）,藥物不能控制癥狀

CCS1～2級(jí),有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實(shí)易誘發(fā)缺血者嚴(yán)重室性心律失常者曾行PCI或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三診斷

發(fā)作特點(diǎn)、體征、危險(xiǎn)因素除外其他原因?qū)嶒?yàn)室檢查有助診斷穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三心絞痛的分級(jí)（CCSC）：

I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。

II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛，平地步行兩個(gè)街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā)的心絞痛。

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心絞痛的分級(jí)（CCSC）：III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè)街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三鑒別診斷：

心臟神經(jīng)癥急性心肌梗死肋間神經(jīng)痛食管疾病穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三預(yù)后穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）平均年死亡率約為2～3%非致死心梗發(fā)生率約2～3%

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三治療穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三治療原則改善冠狀動(dòng)脈的血供同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化降低心肌的耗氧現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三治療目的：終止發(fā)作、預(yù)防心肌梗死和猝死一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三藥物治療穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三藥物治療原則1、遵循指南建議給予規(guī)范化藥物治療；2、個(gè)體化選擇用藥方案；3、關(guān)注藥物的相互作用和不良反應(yīng)；4、關(guān)注藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響；5、提高患者的服藥依從性；6、發(fā)揮臨床藥師的作用?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三冠心病治療藥物分為改善予后藥物

--阿司匹林

--他汀類(lèi)藥物

--血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑--B受體阻滯劑改善心絞痛藥物--B受體阻滯劑

--鈣通道阻滯劑

--硝酸酯類(lèi)

--伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三二、緩解期的治療硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯單硝酸異山梨醇酯β受體阻滯劑

減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三51β受體阻滯劑緩解期的治療硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)脂藥物硝酸異山梨酯阿司匹林他汀類(lèi)地爾硫卓倍他樂(lè)克介入及外科搭橋現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三心血瘀阻證證機(jī)概要：血行瘀滯，心脈不通。治法：活血化瘀，通脈止痛。例方：血府逐瘀湯加減。氣滯心胸證證機(jī)概要：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。例方：柴胡疏肝散加減?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三痰濁閉阻證證機(jī)概要：痰濁盤(pán)踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹。例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減陰寒凝心證證機(jī)概要：素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，氣機(jī)痹阻，心陽(yáng)不振。

3、治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。

4、例方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散加減現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三氣陰兩虛證病機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減心腎陰虛證證機(jī)概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，血脈不暢。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。例方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三心腎陽(yáng)虛病機(jī)概要：陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)不振，命門(mén)火衰，血行瘀滯治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。例方：參附湯合右歸飲湯。現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三中醫(yī)

冠心病胸痹？

痹：痛“閉”閉阻不通之意，病機(jī)實(shí)質(zhì)即各種病因所致心脈痹阻，而表現(xiàn)“不通則痛”胸：病位于心胸，通常所指膻中周?chē)?，胸骨后氣滯血瘀寒凝痰濁氣陰兩虛心腎陰虛心腎陽(yáng)虛標(biāo)實(shí)本虛現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三發(fā)作時(shí)治療：

休息硝酸酯類(lèi)藥物：硝酸甘油0.3～0.6mg，含服消心痛5～10mg，含服穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三緩解期治療：

1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、發(fā)熱、感染、心動(dòng)過(guò)速、藥物（異丙腎、苯丙胺、可卡因等）

2.控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三3.硝酸酯類(lèi)：消心痛長(zhǎng)效硝酸甘油單硝酸異山梨酯（無(wú)首過(guò)效應(yīng)，每天二次，生物利用度幾乎100%）穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）緩解期治療：現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三

4.β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾等

注意禁忌征，不宜突然停藥

5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類(lèi)（短、長(zhǎng)效）恬爾心異搏定穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）緩解期治療：現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三6.PTCA或CABG：

CABG：左室功能受損（EF<30%）,左主干病變，三支病變，一般考慮CABGPTCA：兩支或單支病變則PTCA穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）緩解期治療：現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三心臟康復(fù)治療現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦美國(guó)IHD診治指南(2012)1ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南(2013)2中國(guó)心臟康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)(2013)31.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期三全面的心臟康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者至關(guān)重要全面心臟