血液凈化技術(shù)在急性腎損傷中應(yīng)用

在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）的定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。Renal來源于拉丁文，與來源于中古英語的kidney相比艱深晦澀，因此后者更易被人接受；injury與failure相比，更好的反應(yīng)了疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達(dá)到腎衰竭的地步。一、定義第一頁，共41頁。急性腎衰竭（ARF）

為短時(shí)間內(nèi)持續(xù)腎小球?yàn)V過減退伴或不伴尿量減少，血肌酐值較基線值升高50%以上概述2004美國急性腎衰竭指南第二頁，共41頁。AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過12h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過12h

或無尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）

危險(xiǎn)（Risk）

終末期腎?。‥SRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過4個(gè)星期

持續(xù)腎衰竭超過3個(gè)月RIFLE（2004）和AKIN（2005）標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共41頁。AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)AKI定義48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)或持續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/h第四頁，共41頁。AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)AKI定義48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)或持續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/h第五頁，共41頁。AKIN提出的RIFLE修訂標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐SCr尿量1SCr增高≥26.5umol/L（48h內(nèi)）或≥1.5-1.9倍基線值尿量＜0.5ml/kg/h

持續(xù)6-12小時(shí)2SCr增至2-2.9倍基線值尿量＜0.5ml/kg/h

持續(xù)≥12小時(shí)3SCr增至3倍基線值或SCr≥353umol/L或已替代治療或18歲以下的患者eGFR＜35ml/min尿量＜0.3ml/kg/h

持續(xù)≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)第六頁，共41頁。ARF發(fā)病率逐年上升

美國住院患者資料庫第七頁，共41頁。ARF發(fā)病率粗估蘇格蘭2.03pmp馬德里2.09pmp中國20－50萬/年因ARF行CRRT1.5萬/年因ARF行血液凈化3萬/年中國因ARF透析者占總透析人群比例第八頁，共41頁。近十年來，提出重命名的迫切性更貼切反應(yīng)疾病的基本性質(zhì)對于早期診斷、早期治療具有更積極的意義第九頁，共41頁。腎臟低灌注腎毒素?fù)p傷外源性毒素（感染、藥物等）內(nèi)源性毒素（橫紋肌溶解、血紅蛋白等）腎后性梗阻常見病因第十頁，共41頁。AKI的病因特點(diǎn)第十一頁，共41頁。ARF病因的變化手術(shù)與創(chuàng)傷60％25％96內(nèi)科原因30％60％210產(chǎn)科原因10％15％81975年前1990年后1998年在中國及其他發(fā)展中國家，藥物、感染、脫水及腎小球疾病仍是引起急性腎衰竭的主要原因----王海燕《腎臟病學(xué)》第3版第十二頁，共41頁。ALL

substancesarepoisons;Thereisnonewhichisnotapoison.Therightdosedifferentiatesapoisonandaremedy----Paracetsus1493-1541藥物性急性腎損傷第十三頁，共41頁。發(fā)病機(jī)制腎前性有效血容量不足心排量降低全身血管擴(kuò)張腎動脈收縮腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損第十四頁，共41頁。腎實(shí)質(zhì)性小管性間質(zhì)性血管性小球性發(fā)病機(jī)制第十五頁，共41頁。腎后性（尿路梗阻）第十六頁，共41頁。病理表現(xiàn)ATN最為常見：缺血累及全段腎小管，常伴TBM斷裂中毒累及部分腎小管，多不伴TBM斷裂腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落蛋白管型阻塞第十七頁，共41頁。

ATNNormal管PTC空泡變性PTC脫落管型裸露基底膜第十八頁，共41頁。臨床表現(xiàn)起始期：幾小時(shí)--幾天各種導(dǎo)致腎血流灌注減少因素出現(xiàn)并持續(xù)腎毒性藥物應(yīng)用第十九頁，共41頁。維持期：一般1—2周少尿、水腫：<400ml/d少數(shù)為非少尿型尿檢：比重↓、蛋白尿、血尿、管型尿SCr、BUN↑酸中毒，高鉀血癥，低鈉血癥第二十頁，共41頁。血液系統(tǒng)：輕度貧血

出血傾向消化系統(tǒng)納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼吸系統(tǒng)

急性肺水腫第二十一頁，共41頁。循環(huán)系統(tǒng)：高血壓急性左心衰

心律失常心肌病變神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙、抽搐、昏迷等

（尿毒癥腦?。┑诙?，共41頁?；謴?fù)期：一般1—3周尿量增加>500ml/d可達(dá)3000-5000ml體重↓甚至脫水尿檢恢復(fù)Cr、BUN↓可能電解質(zhì)紊亂第二十三頁，共41頁。診斷AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能48小時(shí)內(nèi)突然減退，血肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl，或7天內(nèi)血肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)＞6小時(shí)第二十四頁，共41頁。診斷思路第二十五頁，共41頁。AKI

雙側(cè)輸尿管結(jié)石前列腺增生腹膜后腫瘤腎缺血病史低血壓血BUN/Cr比增加腎后性腎前性腎性尿閉影像學(xué)證實(shí)少尿補(bǔ)液試驗(yàn)第二十六頁，共41頁。鑒別診斷Pre-renalATN尿比重>1.020<1.010尿常規(guī)normalabnormal尿滲透壓

>500<350尿鈉濃度<20>40尿/血肌酐>40:1<20:1血尿素氮/血肌酐>20:1<10:1腎衰指數(shù)<1>1補(bǔ)液試驗(yàn)反應(yīng)良好無反應(yīng)第二十七頁，共41頁。

少尿、無尿

5-10%GS500mlor+多巴胺40mg

尿量尿量(—)10%白蛋白10givgtt

尿量

尿量(—)

速尿

60-100mgiv

利尿反應(yīng)良好無利尿反應(yīng)血容量不足ARF

試驗(yàn)性補(bǔ)液的方法及步驟鑒別診斷第二十八頁，共41頁。治療早期診斷，及時(shí)干預(yù)第二十九頁，共41頁。急性腎損傷治療“等待”就是最好的治療——“gotobed”“等待”多尿的到來——

生命的曙光態(tài)度要積極——

行動要遲緩治療原則第三十頁，共41頁。Sepsis低血壓/休克容量減少橫紋肌溶解心臟血管手術(shù)非腎臟器官移植腹腔間隔綜合征機(jī)械通氣老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動脈血管疾病造影劑抗生素化療藥物NSAIDsBaselinerisksAcuteclinicalconditionsNephrotoxicagents去除危險(xiǎn)因素第三十一頁，共41頁。限水僅知道限制水從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制液體的輸入！限鹽僅知道限制鹽從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制鈉的輸入！維持體液平衡第三十二頁，共41頁。方式：腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)透析/CRRT使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入放寬防止電解質(zhì)紊亂限制鈉、鉀、氯攝入注意營養(yǎng)支持第三十三頁，共41頁。限制鉀的攝入靜脈補(bǔ)鈣胰島素&葡萄糖碳酸氫鈉離子交換樹脂透析/CRRT高鉀血癥的處理第三十四頁，共41頁。監(jiān)測血?dú)庋a(bǔ)充碳酸氫鈉透析/CRRT代謝性酸中毒的處理第三十五頁，共41頁。并發(fā)感染者死亡率高少尿型ATN時(shí)不要留置導(dǎo)尿管預(yù)防導(dǎo)管引起的感染及時(shí)適量的抗生素感染的防治第三十六頁，共41頁。沒有藥物可以使腎小管上皮細(xì)胞再生許多藥物對腎臟有不同程度的損害

停用所有不必要的藥物

必需的藥物使用時(shí)要監(jiān)測藥物的應(yīng)用