經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理摘要目的?探討經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松圍手術(shù)的護(hù)理方式方法?我科2013年6月-2015年6月中的50例患者行椎體成形術(shù)，術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，術(shù)中配合醫(yī)務(wù)人員。術(shù)后做好生命體征監(jiān)測、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、腰背肌功能鍛煉指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理，出院及健康教育的指導(dǎo)。結(jié)果?在本組病例中，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，24小時后均緩解疼痛及下床活動，無雙下肢神經(jīng)根癥狀，無骨水泥外漏及發(fā)熱等并發(fā)癥，術(shù)后3天出院。結(jié)論?經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是治療重度骨質(zhì)疏松和壓縮骨折的有效方式，有良好的止痛效果，還可以明顯恢復(fù)被壓縮椎體的高度，增加椎體的高度和強度，使脊柱的生理曲度得到恢復(fù)，并可增加胸腹腔容積與改善臟器功能，提高患者生活質(zhì)量。細(xì)心的術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生做好術(shù)中，術(shù)后的護(hù)理可減少術(shù)后并反癥，減輕患者痛苦及臥床時間，做好圍手術(shù)期護(hù)理也是手術(shù)成功的重要保證。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，重度骨質(zhì)疏松，圍手術(shù)期，護(hù)理，觀察

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是一種多因素所致的慢性系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折的危險性大為增加[1]。該病女性多于男性，各年齡時期均可發(fā)病但常見于絕經(jīng)后婦女和老年人。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是經(jīng)皮椎體內(nèi)注射骨水泥到病變椎體達(dá)到增強椎體強度的目的，消除或減輕腰部疼痛，預(yù)防再骨折的發(fā)生經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，是近年發(fā)展起來的微創(chuàng)脊椎外科新技術(shù)。該技術(shù)通過球囊擴張，在椎體內(nèi)形成一空腔，使手術(shù)者能在低壓力下注入黏稠度較高的骨水泥，恢復(fù)椎體高度，糾正病椎的后凸畸形，即刻穩(wěn)定病椎，有效解決由老年性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性脊柱骨髓瘤等椎體病變所致的劇烈疼痛。該方法是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，愈合快，手術(shù)時間短及安全的手術(shù)方式。適用于重度骨質(zhì)疏松，及新鮮的椎體骨折的患者。加強對經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理，不僅可以穩(wěn)定患者的生命的體征，緩解患者術(shù)后的疼痛不適，加強患者的術(shù)中、術(shù)后的配合度等優(yōu)勢，而且更加有利于患者的康復(fù)，現(xiàn)就對我院2013年6月～2015年6月期間需要進(jìn)行椎體成形術(shù)的50例患者，對患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理，并將取得的臨床效果進(jìn)行如下的分析報告。

2.1臨床資料

對我院2013年6月～2015年6月期間需要進(jìn)行椎體成形術(shù)的50例患者，患者男性18例，女性32例；患者的年齡在43～68歲，平均為55.6±2.5歲。所有患者均是由于重度骨質(zhì)疏松圍導(dǎo)致的骨折，其中胸椎壓縮骨折的患者28例，腰椎壓縮骨折的患者22例，患者出現(xiàn)骨折的時間為2h～48h，平均為18.2±0.5h?；颊弑憩F(xiàn)出腰背疼痛患者47例，久坐時疼痛加?。槐憩F(xiàn)駝背的患者19例；3例患者無典型的臨床癥狀表現(xiàn)，對患者進(jìn)行血清鈣、磷、ALP及羥脯(賴)氨酸等生化輔助檢查，同時進(jìn)行X線檢查、骨密度測量等確診后均發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了退行性骨質(zhì)疏松。在患者進(jìn)行確診之后，對患者需要進(jìn)行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)。對于絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥患者的診斷，首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤、骨質(zhì)軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、兒童的成骨不全、轉(zhuǎn)移瘤、白血病以及淋巴瘤等導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松病例。同時以上病例要排除掉合并有無癥狀的穩(wěn)定骨折、藥物治療后明顯改善、無急性骨折證據(jù)的患者行預(yù)防性治療、未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)、目標(biāo)椎體有骨髓炎、對手術(shù)所需要的任何物品過敏的絕對手術(shù)禁忌證和相對禁忌證：（（1）根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合癥引起；（2）骨折塊的后退引起明顯的椎管壓迫；（3）嚴(yán)重的椎體塌陷；（4）無痛的穩(wěn)定骨折且病程超過2年；（5）一次同時治療3個或以上節(jié)段的病例。

2.2骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常為BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1個標(biāo)準(zhǔn)差(SD)之內(nèi);骨質(zhì)減少為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低1～2.5個標(biāo)準(zhǔn)差;骨質(zhì)疏松癥為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低2.5個標(biāo)準(zhǔn)差以上;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低2.5個標(biāo)準(zhǔn)差以上并伴有1個或1個以上的脆性骨折。該診斷標(biāo)準(zhǔn)中BMD或BMC可在中軸骨或外周骨骼測定[2]。

2.3術(shù)前準(zhǔn)備

行ＰＶＰ患者必須在手術(shù)前2ｄ收住入院;術(shù)前檢查包括:血常規(guī)、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、出凝血時間、尿常規(guī)、心電圖、胸片及其他常規(guī)實驗室檢查、配血。術(shù)前對患者進(jìn)行正、側(cè)、斜位的X光平片影像學(xué)檢查，必要時進(jìn)行MRI和（或）CT檢查，評估患者骨質(zhì)疏松的程度、骨質(zhì)壓縮破壞情況、骨質(zhì)增生情況，椎管、椎間隙和椎間孔等情況。ＰＶＰ術(shù)中需實施椎體造影時,應(yīng)做碘過敏試驗。術(shù)前1ｄ口服鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前1ｈ口服鎮(zhèn)痛劑。術(shù)前使用抗生素一般為ＰＶＰ的非常規(guī)措施。但對口腔入路穿刺患者,術(shù)前需口腔清潔、消毒,術(shù)后靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染。

2.4手術(shù)操作規(guī)范

手術(shù)在Ｃ型臂數(shù)字血管造影機輔助下，根據(jù)術(shù)前Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ檢查明確病變部位及累及范圍,以確定是采用單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺,并選擇穿刺點,確定進(jìn)針角度及深度。常規(guī)穿刺區(qū)域消毒,用1%利多卡因在ＰＶＰ進(jìn)針途徑局部麻醉。胸腰椎區(qū)穿刺采用椎弓根入路,患者取俯臥位。在正位透視下選擇穿刺點,穿刺點一般位于棘突旁開2～3ｃｍ處,穿刺針與人體矢狀面成15°～20°角[3]。術(shù)中雙向透視證實穿刺方向,當(dāng)穿刺針抵達(dá)骨皮質(zhì)和進(jìn)針深度未超過椎弓根前緣時,針尖應(yīng)位于椎弓根透影“牛眼征”之內(nèi)。胸椎穿刺的穿刺針應(yīng)在橫突肋凹與上關(guān)節(jié)突之間,或椎弓根外上與肋骨之間經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體。當(dāng)穿刺針穿透骨皮質(zhì)進(jìn)入椎體時,有時需借助外科錘。對于有椎弓根釘和椎弓根崩解等不能采用椎弓根入路者可采用后外側(cè)入路。后外側(cè)入路基本與椎弓根入路相同,但根據(jù)術(shù)前Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ檢查,此種方法的穿刺點的棘突旁開距離與穿刺針與人體矢狀面的傾斜角度均大于椎弓根入路的方法,將穿刺針?biāo)腿胱刁w內(nèi),用雙向透視確定進(jìn)針位置。在確定穿刺針到位后,將骨水泥按產(chǎn)品說明書推薦比例配制,在稀粥期用加壓注射器抽取,約1ｍｉｎ后將注射器內(nèi)ＰＭＭＡ推出少許,觀察其進(jìn)入牙膏期時,即可在透視監(jiān)測下向椎體內(nèi)注射。當(dāng)其到達(dá)椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時,應(yīng)立即停止注射,避免ＰＭＭＡ進(jìn)入椎管、椎間孔及血管內(nèi)。注射完畢后將穿刺針退至骨皮質(zhì),插入針芯,旋轉(zhuǎn)穿刺針,在ＰＭＭＡ硬化前拔針,局部包扎,手術(shù)完畢。

2.5結(jié)果

在本組病例中，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，24小時后均緩解疼痛及下床活動，無雙下肢神經(jīng)根癥狀，無骨水泥外漏及發(fā)熱等并發(fā)癥。術(shù)后3天出院。

3圍手術(shù)期的護(hù)理

經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。在美國，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)更多應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者。對50例患者行椎體成形術(shù)，術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，術(shù)中配合醫(yī)務(wù)人員。術(shù)后做好生命體征監(jiān)測、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、腰背肌功能鍛煉指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理，出院及健康教育的指導(dǎo)，具體實施步驟和方法如下：

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1一般護(hù)理

在患者入院后的24h，完善患者所有的術(shù)前各項常規(guī)檢查，包含常規(guī)以及生化檢查，確診患者的疾病情況，并篩查患者有無各種其他疾病的合并癥，在術(shù)前對患者的各項基礎(chǔ)生命體征進(jìn)行監(jiān)測，包括患者的血壓、血糖、呼吸、心率、脈搏等，對于有血壓較高，血糖較高的患者在進(jìn)行降血壓，有效控制血糖值之后再進(jìn)行手術(shù)，同時如果患者有因為太過于緊張而出現(xiàn)脈搏呼吸加快的情況，則在患者術(shù)前的1ｄ口服鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前1ｈ口服鎮(zhèn)痛劑，對患者進(jìn)行進(jìn)行的針對性的治療。

3.1.2心理疏導(dǎo)

患者由于對于手術(shù)本身的害怕再加上對手術(shù)安全性的擔(dān)憂，大部分的患者在術(shù)前都會出現(xiàn)緊張、焦慮、失眠等不同程度的心理影響，為了盡量減少患者的不安，是患者在手術(shù)當(dāng)中能夠更好的配合，在術(shù)前對?患者及患者的家屬需要進(jìn)行不同的心理疏導(dǎo)，利用圖片和患者的X線檢查報告，以淺顯易懂的語言盡量想患者和家屬告知手術(shù)的基本過程，使患者了解手術(shù)是具體創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高，同時療效顯著的優(yōu)點，特別是具有較高的手術(shù)安全性，臨床上盡量減少會發(fā)生手術(shù)的意外情況的可能性，同時告知如果出現(xiàn)意外的處理辦法。重點強調(diào)手術(shù)的醫(yī)療人員配給和醫(yī)療設(shè)備的配置，介紹我院醫(yī)療條件的優(yōu)越性和醫(yī)生技術(shù)水平的優(yōu)秀，提高患者對我院治療的信心，保證患者的高度配合性。對于過分緊張和實在害怕，可以邀請同科室進(jìn)行了相同手術(shù)治療術(shù)后成功的患者，來給病人講解手術(shù)當(dāng)中和手術(shù)之后的個人感受，并告知可能會出現(xiàn)的不適反應(yīng)以及術(shù)后的治療效果，消除患者顧慮，建立治療的信心,。

3.1.3體位訓(xùn)練

經(jīng)皮椎體成形術(shù)胸腰椎區(qū)穿刺采用椎弓根入路,患者一般取俯臥位，不僅需要保證患者在術(shù)前保持相同體位，而且患者在術(shù)后的一段時間之內(nèi)也要保持相同的體位，俯臥體位會壓迫到患者的心臟和肺部，對患者的心肺功能都會有一定的影響，特別是對于本身就有心肺疾病的患者來說也是一種負(fù)擔(dān)。為了更好的評估患者對俯臥位所能耐受的時間，因此需要對患者在術(shù)前2～3天開始進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，以增加強術(shù)中體位適應(yīng)能力。每天2-3次，每次30min，循序漸進(jìn)。

3?.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1基礎(chǔ)護(hù)理

對患者給予面罩給氧要嚴(yán)密觀察患者術(shù)后的神志、面色等，并使用儀器檢測并記錄好患者的血壓、脈搏、呼吸、呼吸頻率、血氧飽和度等基本生命體征情況，同時備好急救物品以便隨時搶救。在患者術(shù)后的2h以每15～30min檢測1次,患者生命體征平穩(wěn)之后改為每1～2h檢測1次,3d后改為2次/d，并做好詳細(xì)的記錄以備隨時查閱。

3.2.2體位護(hù)理

患者術(shù)后送回病房之后，疼痛緩解多發(fā)生在術(shù)后4～48h內(nèi),但患者必須保持平臥位在2～4h之間，如果患者的疼痛緩解明顯，則馬上鼓勵患者進(jìn)行下床走動，如果疼痛即刻緩解不明顯者,可適當(dāng)增加患者臥床休息的時間，不可盲目進(jìn)行下床活動，減少減少并發(fā)癥發(fā)生的可能和穿刺部位出血的情況。

3.2.3術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理

在患者術(shù)后，護(hù)士要觀察患者肢體末端運動感覺情況,如有異常,立即報告醫(yī)師,及時進(jìn)行手術(shù)減壓。如果患者術(shù)后出現(xiàn)了胸痛、呼吸窘迫等肺栓塞的癥狀表現(xiàn)，:護(hù)士要立即停止醫(yī)生。對于患者的穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛和局部滲血，均是術(shù)后的正常情況，讓患者不要過分緊張，患者保持好合適的體位，進(jìn)行臥床休息，一段時間后皮下血腫所致導(dǎo)致的疼痛、出血等癥狀即能夠緩解。

3.3康復(fù)護(hù)理

在患者疼痛緩解之后，即對患者進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，要求患者自己主動配合訓(xùn)練。術(shù)后24h后患者的疼痛緩解明顯的前提下，讓患者自己在床上進(jìn)行深呼吸,自主翻身,直腿抬高及抗阻力伸膝活動練習(xí)，以增強脊柱活動適應(yīng)能力及鍛煉股四頭肌力量，在護(hù)士的協(xié)助下戴腰圍進(jìn)行床上半臥-坐-床邊坐-站立-下地行走訓(xùn)練,在此期間讓患者始終保持直立,動作慢、穩(wěn)、準(zhǔn)，每天進(jìn)行2～3組,每組15～30min，術(shù)后3～5d載讓患者進(jìn)行背伸肌鍛煉，使患者逐漸恢復(fù)。

3.4出院指導(dǎo)

讓患者在出院后1月來院復(fù)查，多食用含鈣豐富的食物，進(jìn)行適度的戶外體育鍛煉提高身體的體質(zhì)，但是在進(jìn)行鍛煉時要避免彎腰活動,禁止脊柱及軀體左右過度扭曲活動，防止腰部極度扭曲，糾正不良生活姿勢避免坐軟椅,等。

結(jié)果

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是治療重度骨質(zhì)疏松和壓縮骨折的有效方式，有較好的治療效果。細(xì)心的術(shù)前準(zhǔn)