霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用

12345吸入療法的發(fā)展歷程霧化吸入的現(xiàn)狀和優(yōu)勢布地奈德的藥理學(xué)優(yōu)勢指南對布地奈德的推薦目錄霧化吸入裝置的使用第一頁，共37頁。吸入療法吸入療法是指將藥物制成氣溶膠形式，通過呼吸道吸入治療疾病的一種方法。所謂氣溶膠就是微小的液體或固體微粒懸浮于空氣中,液體微粒氣溶膠也稱為“霧”，固體微粒氣溶膠又稱為“塵”或“煙”。愈森洋.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊.1993;13(1):6-9.第二頁，共37頁。氣溶膠吸入療法的發(fā)展歷程DolovichB,etal.Chest.2005;127(1)335-371.壓縮空氣霧化器，是臨床常見的氣溶膠裝置。19世紀(jì)至19561960超聲霧化器誕生，利用高頻聲能將液體煙霧化1971首個(gè)干粉吸入器（DPI）出現(xiàn)，稱為“Spinhaler”,用于色甘酸鈉的霧化吸入。19世紀(jì)70年代末期發(fā)明了open-tubespacerdevices，應(yīng)用于MDI。1987年蒙特利爾議定書規(guī)定，逐步停止在所有MDI中使用氯氟化碳作為推進(jìn)劑。19世紀(jì)90年代MDI以氫氟烷烴作為推進(jìn)劑。1955年加壓型定量吸入器（MDI）誕生至今吸入裝置有多樣化的發(fā)展。第三頁，共37頁。氣溶膠裝置的分類霧化器：分為射流式霧化器、濾網(wǎng)式霧化器和超聲波式霧化器。定量吸入器（MDI)：將藥物和合適的拋射劑裝于耐壓密閉容器中，按壓特制閥門系統(tǒng)時(shí)借助拋射劑的壓力使藥物從噴嘴中噴出。干粉吸入器：利用動(dòng)力裝置或患者的吸入氣流將定量藥物粉末霧化后投送到肺部的一種給藥裝置。尹德鋒,熊瑛.國際呼吸雜志.2013;33(14);1110-1114.第四頁，共37頁。霧化種類工作原理網(wǎng)式霧化器超聲波霧化器射流霧化器利用微小的超聲波振動(dòng)和網(wǎng)式噴霧頭構(gòu)造來噴霧通過振子振動(dòng)產(chǎn)生霧化氣流振子長時(shí)間工作會(huì)發(fā)熱，影響藥液藥性通過壓縮空氣擊打藥液產(chǎn)生霧化顆粒氣流超聲霧化器霧化器的分類及工作原理申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.第五頁，共37頁。6霧化器種類的特點(diǎn)主要根據(jù)噴霧原理分為兩種。世界上主流的是射流式霧化器。射流式1超聲式1工作原理通過壓縮空氣擊打藥液產(chǎn)生霧化顆粒壓縮機(jī)方式:通過振子振動(dòng)產(chǎn)生霧化氣流性能比較霧量小，霧化顆粒小。殘液量0.7ml以下（避免兒童嗆咳）噪音大噴霧量大。霧化顆粒大。殘液量較多噪音小會(huì)產(chǎn)生熱量，不能用于藥性隨溫度變化的藥物適應(yīng)性適用小兒科，呼吸科等治療哮喘、慢阻肺等下呼吸道疾患。耳鼻喉科等用于化痰等需要大量吸入的場合。申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.第六頁，共37頁。選擇氣溶膠裝置需考慮的因素DolovichB,etal.Chest.2005;127(1)335-371.裝置/藥物的可獲得性；疾病狀況；患者年齡和正確使用裝置的能力；可用于多種藥物的裝置；費(fèi)用和報(bào)銷情況；給藥時(shí)間；門診和住院使用是否方便；醫(yī)生和患者的喜好第七頁，共37頁。與超聲霧化器相比，射流霧化器更具優(yōu)勢申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;6;504-511.射流霧化器減小藥霧微粒，縮短霧化時(shí)間，并使患兒的依從性更好。超聲霧化器超聲霧化的氣霧水粒密度大，有效顆粒少，并可增加氣道阻力；超聲霧化器的高頻還可以轉(zhuǎn)換成熱能，可能影響激素類藥物的活性。第八頁，共37頁。與超聲霧化器相比，

射流霧化器更適合糖皮質(zhì)激素的給藥TerzanoC,etal.EurRevMedPharmacolSci.2001;5(2):43-51.質(zhì)量中質(zhì)空氣流動(dòng)力學(xué)直徑（MMAD）2.93.75.8研究表明，射流霧化器霧粒的質(zhì)量中質(zhì)空氣流動(dòng)力學(xué)直徑比超聲霧化器的?。?.9、3.7、5.8）。研究表明射流霧化器比超聲霧化器更適合糖皮質(zhì)激素的給藥。第九頁，共37頁。目錄12345吸入療法的發(fā)展歷程霧化吸入的現(xiàn)狀和優(yōu)勢布地奈德的藥理學(xué)優(yōu)勢指南對布地奈德的推薦霧化吸入裝置的使用第十頁，共37頁?！皇褂渺F化器、運(yùn)用高壓氧氣在“霧化室”或病房進(jìn)行吸入霧化治療，目前這種方法是醫(yī)院使用的主流。目前病房內(nèi)的霧化治療有“霧化治療”的醫(yī)院還很少，主要使用壁式吸氧進(jìn)行霧化治療。使用霧化器使用壁式吸氧※利用霧化器本體進(jìn)行吸入治療，主要運(yùn)用在兒童醫(yī)院“霧化室”?！》恳灿锌赡苁褂?。申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6)504-511.第十一頁，共37頁?！把躜?qū)動(dòng)的霧化治療”的弊端1，危險(xiǎn)系數(shù)高氧氣如遇火星，會(huì)有爆炸的危險(xiǎn)1。2，噴霧量不穩(wěn)定氧氣壓力不穩(wěn)定，造成噴霧量不穩(wěn)定，不能100%實(shí)現(xiàn)目標(biāo)粒子徑2?；凇把躜?qū)動(dòng)霧化治療”的弊端，霧化器成為今后醫(yī)院的主流2。夏立榮.壓力容器.2007;24(8):50-54.Dataonfile.第十二頁，共37頁。住院的患者一般為急性和病情嚴(yán)重患者住院門診急診提示病情更嚴(yán)重的因素何權(quán)瀛等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(4):253-257.第十三頁，共37頁。GOLD2016指出，

霧化器在急性和更嚴(yán)重慢阻肺患者中的使用可能更具優(yōu)勢根據(jù)給藥分類等級增加β2激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物，尤其用霧化器給藥，顯示在慢阻肺急性期的治療中具有主觀益處，但對穩(wěn)定期不是必定有用。MDI和霧化器對FEV1的作用沒有顯著差別，但是GOLD2016指南也指出了霧化器對于更加嚴(yán)重的患者是更為方便的。GOLD2016第十四頁，共37頁。霧化器在應(yīng)用方面具有很多優(yōu)勢MartinAR,etal.ExpertOpiniononDrugDelivery;2015,12(6):889-900.慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.使用方便傳送藥量大可監(jiān)測呼吸和藥量可用于潮式呼吸優(yōu)勢霧化器可在醫(yī)院或家里使用1不是其他特定的單個(gè)呼吸類型，適合于哮喘急性發(fā)作或慢阻肺急性加重，更適合老人和兒童1,2。相比其他裝置，傳送藥量大1可提高依從性1第十五頁，共37頁。與其他吸入方法相比，霧化吸入的優(yōu)勢更多DolovichB,etal.Chest.2005;127(1):335-371.小型射流霧化器定量壓力氣霧劑干粉吸入器不需要患者配合便攜呼吸啟動(dòng)潮式呼吸有效節(jié)省時(shí)間需要患者的配合較少可用高劑量無需配藥不需要推進(jìn)劑可以進(jìn)行劑量調(diào)整無污染小巧，便攜不會(huì)釋放氯氟化碳劑量重現(xiàn)性高治療時(shí)間短能夠添加氧氣能和面罩一起適用一些新裝置上有劑量計(jì)數(shù)器可以聯(lián)用藥物第十六頁，共37頁。霧化吸入可直達(dá)肺部，局部作用PedersenS,O'BymeP.Allergy1997;52(S39):1-34.胃腸道口腔和咽部吞入部分經(jīng)腸道吸收肝臟吸入肺部肺部經(jīng)肺部吸收肝臟“首過效應(yīng)”失活經(jīng)腸道吸收的活性藥物全身濃度=A+B全身濃度第十七頁，共37頁。專家共識(shí)：

霧化吸入局部給藥療效好，不良反應(yīng)較全身給藥少申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;6;504-511.霧化給藥的特點(diǎn)吸入治療藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，由此避免或減少了全身給藥可能產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng)霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡兒童局部藥物濃度愈高，其療效亦愈好藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)第十八頁，共37頁。霧化器適用年齡段廣霧化給藥方式年齡小容量霧化器≤2歲MDI＞5歲MDI加儲(chǔ)霧罐＞4歲DPI≥5歲正確使用各類霧化給藥裝置的年齡要求1DolovichB,etal.Chest.2005;127(1)335-371.正確使用霧化器的年齡要求低至2歲以下。第十九頁，共37頁。霧化吸入比MDI可能在降低氣道阻力方面具有優(yōu)勢ManthousCA,etal.AmRevRespirDis.1993;148;1567-1570.氣道阻力壓（cmH2O)霧化劑量（沙丁胺醇，mg）這是一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究。該研究的目的是比較霧化器和MDI的療效。將10例機(jī)械通氣患者隨機(jī)分配至沙丁胺醇MDI或霧化器組（給藥劑量遞增2.5mg,5.0mg,7.5mg）。洗脫期為4小時(shí)，洗脫期之后，患者交叉分配至另外一組。研究結(jié)論是霧化沙丁胺醇對氣流阻滯的機(jī)械通氣患者可降低氣道壓，而MDI無作用。沙丁胺醇MDI累積劑量為100吸（9mg）對氣道阻力壓沒有影響。相反，沙丁胺醇霧化吸入的累積劑量為2.5mg和7.5mg時(shí)，顯著降低氣道阻力壓（分別從初始值17.6±5.4降低至15.8±3.6cmH2O，P<0.01）。氣道阻力壓是指向氣道阻力是指氣道內(nèi)單位流量所產(chǎn)生的壓力差，能較好地反映氣道的阻塞情況。第二十頁，共37頁。小結(jié)霧化器適用于任何年齡的患者，更適合老人和兒童使用1,2,3。霧化吸入的優(yōu)勢霧化裝置不需要患者配合，潮式呼吸有效1。霧化吸入直接作用于氣道黏膜，局部濃度高，不良反應(yīng)少3。霧化吸入比MDI可能在降低氣道阻力方面具有優(yōu)勢4。MartinAR,etal.ExpertOpiniononDrugDelivery;2015,12(6);889-900.慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;6;504-511.ManthousCA,etal.AmRevRespirDis.1993;148;1567-1570.第二十一頁，共37頁。目錄12345吸入療法的發(fā)展歷程霧化吸入的現(xiàn)狀和優(yōu)勢布地奈德的藥理學(xué)優(yōu)勢指南對布地奈德的推薦霧化吸入裝置的使用第二十二頁，共37頁。全身吸收溶解

可在氣道中快速溶解于黏液Edsb?ckerSetal.BasicClinPharmacolToxicol.2006;98:523-36黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)

代謝與受體相互作用保留攝取氣道動(dòng)力學(xué)全身吸收沉積水溶性脂溶性ASL:黏液毯細(xì)胞膜布地奈德吸入后在氣道中沉積，一部分被黏液的纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有適宜的水溶性，能夠溶解于黏液，快速通過黏液毯，同時(shí)，布地奈德還具有適當(dāng)?shù)闹苄?，可快速透過細(xì)胞膜，從而到達(dá)氣道組織的炎癥細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮抗炎作用。布地奈德具有適當(dāng)?shù)乃苄院椭苄?，第二十三頁，?7頁。BrattsandR,etal.ClinTher.2003;25SupplC:C28-41.可延長藥物在氣道停留時(shí)間布地奈德獨(dú)特的酯化作用第二十四頁，共37頁。反復(fù)使用布地奈德在全身組織中無明顯蓄積2502001501005000 12 24 36 486072 8496108血漿全身組織布地奈德100ug,bid.反復(fù)吸入用藥后血漿與組織內(nèi)藥量變化首劑后時(shí)間(小時(shí))藥物量(ug)血漿和組織都沒有明顯蓄積K?llénAetal.JPharmacokinetPharmacodyn.2003;30:239-56.本文章是比較兩種糖皮質(zhì)激素布地奈德和丙酸氟替卡松的分布和清除特性。評估參數(shù)有平均滯留時(shí)間等。該研究是一項(xiàng)交叉研究。研究中包括吸入和靜脈注射兩種給藥方式。靜脈注射給藥：21例（13例健康和8例輕度哮喘患者）被給予200ug的藥物。給藥之后48小時(shí)觀測血漿濃度。第二十五頁，共37頁。劉曉鳴等.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊.2004;31(4):221-223.ButtgereitFetal.AnnRheumDis.2002Aug;61(8)718-22.ButtgereitFetal.Steroids2002;67:529-534.高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效第二十六頁，共37頁。布地奈德為FDA批準(zhǔn)可霧化吸入的糖皮質(zhì)激素藥物局部影響因素全身影響因素相對受體親和力蛋白結(jié)合率%口服生物利用率%分布容積（L）布地奈德93588%11%183二丙酸倍氯米松5387%15%20曲安奈德23371%23%103布地奈德：高受體親和力，高蛋白結(jié)合率，口服生物利用率低，分布容積廣具有理想霧化吸入藥理特點(diǎn)H.Derendorf,etal,EurRespirJ.2006;28:1042-1050.第二十七頁，共37頁。小結(jié)布地奈德具有以下藥理學(xué)優(yōu)勢：布地奈德的水溶性、脂溶性適中，可快速溶解于痰液1。布地奈德具有獨(dú)特的酯化作用，可延長在氣道的停留時(shí)間2。反復(fù)使用布地奈德在全身組織中無明顯蓄積3。高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效4，5，6。布地奈德為FDA批準(zhǔn)可霧化吸入的糖皮質(zhì)激素7。Edsb?ckerSetal.BasicClinPharmacolToxicol.2006;98:523-36.BrattsandR,etal.ClinTher.2003;25SupplC:C28-41.K?llénAetal.JPharmacokinetPharmacodyn.2003;30:239-56.劉曉鳴等.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊.2004;31(4):221-223.ButtgereitFetal.AnnRheumDis.2002Aug;61(8)718-22.ButtgereitFetal.Steroids2002;67:529-534.H.Derendorf,etal,EurRespirJ.2006;28:1042-1050.第二十八頁，共37頁。目錄12345吸入療法的發(fā)展歷程霧化吸入的現(xiàn)狀和優(yōu)勢布地奈德的藥理學(xué)優(yōu)勢指南對布地奈德的推薦霧化吸入裝置的使用第二十九頁，共37頁。2016年GOLD指南推薦，

霧化吸入布地奈德可代替口服激素治療慢阻肺急性加重GOLD2016建議慢阻肺急性加重患者使用40mg潑尼松/天，連用5天（證據(jù)B）。霧化吸入布地奈德可以代替口服潑尼松治療慢阻肺急性加重第三十頁，共37頁。專家共識(shí)：推薦霧化吸入激素治療AECOPD患者慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.糖皮質(zhì)激素：AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能（FEV1）和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。臨床上可單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療1。霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此霧化吸入布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入，霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)1普米克令舒在中國許可的成人最高劑量為2mgbid，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細(xì)處方資料備索）。第三十一頁，共37頁。GINA2016指出，

吸入高劑量糖皮質(zhì)激素可減少哮喘患者的住院需要吸入型糖皮質(zhì)激素在急診處：哮喘發(fā)作第1小時(shí)之內(nèi)，吸入高劑量糖皮質(zhì)激素可減少?zèng)]有使用全身激素哮喘患者住院的需要（證據(jù)級別A）。GINA2016第三十二頁，共37頁。目錄12345吸入療法的發(fā)展歷程霧化吸入的現(xiàn)狀和優(yōu)勢布地奈德的藥理學(xué)優(yōu)勢指南對布地奈德的推薦霧化吸入裝置的使用第三十三頁，共37頁。吸入療法的注意事項(xiàng)應(yīng)讓患者充分了解吸入療法的重要性，爭取患者配合，消除患者恐懼心理及抵觸情緒。根據(jù)病情輕重選