前列腺增生PBL教學(xué)

良性前列腺增生Benignprostatichyperplasia

現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期三流行病學(xué)好發(fā)人群？癥狀？現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期三【流行病學(xué)】是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。男性35歲開始有不同程度的前列腺增生：

41~50歲--約20%51~60歲--50%>80歲--90%以上癥狀出現(xiàn)：

55歲－－25%有排尿梗阻癥狀

75歲－－50%出現(xiàn)尿流變細變?nèi)醅F(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期三前列腺解剖解剖分區(qū)有哪些現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期三

前列腺分為外周區(qū)、中央?yún)^(qū)、移行區(qū)和尿道周圍腺體區(qū)前列腺解剖現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期三病理前列腺增生的病理學(xué)表現(xiàn)是什么病理生理學(xué)表現(xiàn)是什么現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期三1-正常的前列腺腺體2-增生的前列腺腺體3-狹窄的尿道正常前列腺增生的前列腺壓迫尿道【病理】現(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期三【病理生理】增生程度不同，與梗阻不一定成比例，而與位置有關(guān)。（最新研究顯示，前列腺體積與下列事項均有關(guān)：癥狀，尿流/梗阻，未來的不良后果，年齡）BPH的病理生理改變可分為三個階段：梗阻因素：

機械性：增生腺體突入尿道或膀胱頸→膀胱出口阻力↑

動力性：前列腺基質(zhì)富含腎上腺素能神經(jīng)→膀胱頸間質(zhì)平滑肌收縮，前列腺尿道張力↑（α受體阻滯劑可減低）

膀胱出口梗阻→逼尿肌肥厚增生，膠原斷裂→增厚逼尿肌條索形成小梁→之間凹陷成小室（假憩室，只有粘膜和漿膜）?，F(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期三機械性梗阻、動力性梗阻膀胱反擊：逼尿肌收縮，膀胱壓力增大，可能出現(xiàn)急迫性尿失禁長期梗阻未解除，逼尿肌失去收縮力，尿儲留

上尿路積水、腎功能受損、結(jié)石、感染現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期三機械性梗阻、動力性梗阻膀胱反擊：逼尿肌收縮，膀胱壓力增大，可能出現(xiàn)急迫性尿失禁長期梗阻未解除，逼尿肌失去收縮力，尿儲留表現(xiàn)：排尿困難表現(xiàn)：膀胱刺激征

上尿路積水、腎功能受損、結(jié)石、感染血尿、蛋白尿、腰痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期三患者，男，79歲。主訴：排尿困難1年余。緣于入院前1年余無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，表現(xiàn)為排尿費力，尿線細，尿滴瀝，尿不盡感，伴尿頻，尿急、血尿，伴尿流中斷，改變體位后可緩解，無尿痛，尿失禁，無夜尿、乳糜尿，無腰痛，無畏冷，發(fā)熱等不適?，F(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期三前列腺增生的臨床表現(xiàn)前列腺增生的臨床表現(xiàn)分幾類前列腺增生的主訴還可以表現(xiàn)為前列腺增生的查體還會有哪些陽性體征現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期三我們要做什么檢查，為什么要做這些檢查？現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期三個人的想法：先確定前列腺真的很大這個前列腺憑什么比我的大，為什么這么大？（增生？癌？）有沒有引起其他部位臟器的損傷（腎？輸尿管？）現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期三個人的想法：先確定前列腺真的很大

CT,MR,彩超，肛門指診這個前列腺憑什么比我的大，為什么這么大？（增生？癌？）鑒別診斷有沒有引起其他部位臟器的損傷（腎？輸尿管？）肌酐

現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期三除此之外做的血常規(guī)、肝功、凝血四項，為什么？

現(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期三【鑒別診斷】1.膀胱頸攣縮（硬化癥）：前列腺不大，膀胱鏡下頸口無彈性2.尿道狹窄：外傷﹑炎癥或尿道器械操作病史，尿道造影3.前列腺癌：指診前列腺質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，PSA↑，穿刺活檢4.神經(jīng)原性膀胱功能障礙其他部位神經(jīng)病變表現(xiàn)，尿流動力學(xué)檢查5.逼尿肌病變（配合尿流檢查）6.前列腺炎：7.膀胱癌：頸部腫瘤引起梗阻，膀胱鏡診斷現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期三膀胱鏡下觀察正常前列腺尿道及前列腺增生現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期三1、病史：50歲以上男性2、臨床表現(xiàn)3、體檢：膀胱觸診、直腸指診等。4、理化檢查：超聲：尿流動力學(xué)膀胱殘余尿測定膀胱鏡泌尿系造影【診斷】現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期三治療治療方式有哪些適應(yīng)癥禁忌癥現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期三【治療】（一）等待觀察適應(yīng)證癥狀較輕，前列腺體積較小者輕度下尿路癥狀（IPSS評分≤７）的患者中度以上癥狀（IPSS評分≥８）同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響內(nèi)容患者教育生活方式指導(dǎo)合并用藥指導(dǎo)隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程每年檢查一次：UFRDREI-PSSPSA現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期三5-還原酶抑制劑受體阻滯劑（二）藥物治療短期目標(biāo)：緩解患者的下尿路癥狀。長期目標(biāo)：緩解疾病的臨床進展，預(yù)防合并癥的發(fā)生?？傮w目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量。現(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期三（三）手術(shù)治療手術(shù)指征：殘余尿>60ml

尿潴留一次以上繼發(fā)膀胱結(jié)石反復(fù)血尿反復(fù)尿路感染膀胱憩室或疝合并腎積水和腎功能不全癥狀嚴重影響生活而正規(guī)藥物治療無效

現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期三術(shù)前發(fā)現(xiàn)以下情況時，選擇前列腺增生切除手術(shù)要格外小心。①年齡小于50歲;②以往前列腺增生手術(shù)失敗者;③伴有前列腺癌者;④難以控制的糖尿病;⑤骨盆手術(shù)和外傷史;⑥服用可能影響膀胱功能的藥物?，F(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期三手術(shù)方式：

（1）經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）目前是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要適于前列腺體積在80ml以下的患者技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對前列腺體積的限制現(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期三術(shù)后氣囊導(dǎo)尿管沖洗現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期三

（2）開放前列腺摘除：經(jīng)膀胱（恥骨上），恥骨后，經(jīng)會陰（性功能喪失可能性大，已不常用）

適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者?，F(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期三（3）微創(chuàng)治療：激光汽化（TUVP）適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者。

高強度超聲聚焦(經(jīng)直腸超聲聚焦)

射頻熱療經(jīng)外皮42～50度組織內(nèi)凝固前列腺支架（暫時性永久性）球囊擴張現(xiàn)在是29頁\一共有32頁\編輯于星期三手術(shù)并發(fā)癥：早期：出血、排尿困難、尿路感染。晚期：陽痿、逆向射精、尿失禁、膀胱及頸攣縮等。手術(shù)效果：五年內(nèi)復(fù)發(fā)占5％

BPH手術(shù)以后仍可發(fā)生前列腺癌現(xiàn)在是30頁\一共有32頁\編輯于星期三癥狀評估：國際前列腺癥狀評分（IPSS）國際前列腺癥狀評分（I-PSS）在過去1月您是否出現(xiàn)以下癥狀？沒有少于1/5少于1/2大約1/2多于1/2幾乎每次評分是否經(jīng)常有尿不盡感？兩次排尿時間