加壓空心螺紋釘治療股骨頸骨折

定義：股骨頭下至股骨頸基底部底部之間的骨折3特點：1，常見，約3.58%d2，老年，尤以女性較多多（骨質(zhì)疏松)33,不愈合10%—20%（（剪力較大），壞死率20%壞死率20%—40%（血供不良）（血供不良）老年人：多為間接暴力引起起——低能量損傷的青壯年：則由直接暴力致傷傷——高能損傷現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折解剖結(jié)構頸干角—股骨頸長軸線與股骨干縱軸之間夾角的的110°~140°平平均127度的的>140°髖外翻的<110°髖內(nèi)翻現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期三前傾角股骨頸的長軸與股骨冠狀形成的角度，正常為12°~15°現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸與股骨頭血供特點旋股內(nèi)側(cè)動脈*股骨干滋養(yǎng)動脈頭凹動脈旋股外側(cè)動脈頭凹動脈旋股外側(cè)動脈旋股外側(cè)動脈旋股內(nèi)側(cè)動脈后面觀現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期三病例分析某患者男性，年齡48歲，車禍致左髖部疼痛、畸形活動受限5小時，來我院就診

現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期三病例分析?？茩z查:左下肢輕微外旋，雙膝關節(jié)呈屈曲畸形不能伸直，左髖部輕度壓痛，活動受限，左下肢較右下肢短縮右肘關節(jié)屈曲畸形，不能伸直，右前臂骨筋膜室綜合癥后炎癥爪形手;現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期三病例分析輔助檢查X片示：左側(cè)股骨頸內(nèi)緣骨皮質(zhì)不連續(xù)，似見縱形密度稍高影，周圍軟組織略腫脹。余構成骨盆各骨未見明顯異常，雙髖關節(jié)未見脫位現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期三

前片術前片術前片現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折病因造成老年人骨折因素：1.內(nèi)因骨強度下降，多由于骨質(zhì)疏松

2.雙光子密度儀證實股骨頸部張力骨小梁變細，數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目減少，加之股骨頸上去滋養(yǎng)血管孔密布均可使股骨頸生物力學結(jié)構削弱，使股骨頸脆弱現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期三3.老年人髖周肌群退變，反應遲鈍，不能有效抵消髖部有害應力，加之髖部受到應力較大（體重2-6倍),局部應力復雜多變，不需要多大暴力如平地滑倒，床上跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷情況下都可發(fā)生骨折現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折病因青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴重損傷如車禍或高處跌落致傷，偶有因過度過久負重勞動或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折分型現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折分型按骨折解剖分類：頭下型：骨折線位于股骨頭與股骨頸交界處，骨折后股骨頭完全游離頭頸型：骨折線由股骨頸上緣股骨頭下開始，向下至股骨頸中部，骨折線與股骨縱軸線交角很小甚至消失頸中部：骨折線通過股骨頸中段基底型：骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折分型現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折分型股骨頸骨折Pauwels分類：外展型：Pauwels角＜30度，股骨頭向外翻，外側(cè)骨皮質(zhì)有嵌插，為穩(wěn)定型中間型：30度＜Pauwels角＜50度，為不穩(wěn)定型內(nèi)收型：Pauwels角＞50度，為極不穩(wěn)定型現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折分型現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折分型按骨折移位程度的分型(Garden分型)GardenI型：不完全性骨折GardenII型：完全骨折，無移位GardenIII型：有部分移位GardenIV型：完全移位關于GardenIII型和GardenIV型，其主要區(qū)別是股骨頭骨小梁有無移位。臨床上還有一個鑒別方法：GardenIII型股骨頭往往低頭，即內(nèi)翻畸形；GardenIV型股骨頭完全移位，骨小梁力線重排，側(cè)位x片上可見IV型往往伴有較明顯的前后移位?，F(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期三問題該病例從骨折部位、骨折線方向、骨折移位程度怎么分型?現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期三分型：左股骨頸骨折1.頭下型2.外展型：Pauwels角＜30度3.GardenII型現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期三診斷臨床表現(xiàn)：髖部疼痛、活動受限、不能站立行走等患肢呈典型的短縮、屈曲、內(nèi)收和外旋畸形；陽性體征：股骨大轉(zhuǎn)子向上移位、腹股溝韌帶中點處壓痛、大轉(zhuǎn)子叩擊痛、縱軸叩擊痛陽性、掌跟試驗?，F(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期三診斷結(jié)合髖部X線片不難診斷股骨頸骨折，但對一些無移位和嵌插骨折病例，因骨折較穩(wěn)定且在發(fā)病初尚能行走，需防止漏診?，F(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折治療治療方案選擇取決于1.骨折部位 2.骨折移位程度3.病人年齡常見治療方法1.保守治療2.內(nèi)固定3.人工關節(jié)置換術現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折治療目前，股骨頸骨折尤其年輕骨折患者主要倡導多根中空加壓螺釘固定，因其具有很高的強度及抗扭轉(zhuǎn)能力、手術操作簡便、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)點。而空心釘內(nèi)固定無外乎切開復位內(nèi)固定及閉合復位內(nèi)固定2種，手術治療的目的是使扭曲及痙攣的血管盡早恢復，提高血管代償能力?，F(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折治療閉合復位內(nèi)固定適應癥:適于所以各種類型骨折，包括無移位或者有移位治療時機：早期治療，有利于盡快回復骨折血管扭曲、受壓或痙攣。有人提出股骨頸骨折應屬急癥手術（24h-36h以內(nèi)），不超過2周仍可為新鮮骨折切開復位內(nèi)固定

a.單純切開復位，空心釘固定適應癥：經(jīng)過1-2次輕柔閉合手法復位未獲的成功或復位不能接受者b.切開復位，空心釘固定及股骨頸植骨術適應癥：50歲以下尤其青壯年股骨頸頭下型或頭頸型骨折，骨折不易愈合并有股骨頭壞死的可能者，或陳舊性股骨頸骨折不愈合著可以采用多根針或空心釘固定加股骨頸植骨手術現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期三病例分析行左股骨頸骨折切開復位內(nèi)固定術。現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期三病例分析手術記錄：麻醉后病人平臥，固定于骨科牽引手術床上，對左上肢進行向遠端牽引以為復位股骨頸，C形臂下透視確定復位良好。用碘酒、酒精消毒皮膚，鋪無菌巾單，自股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子下1.5cm用尖刀做小切口，自切口處向股骨頸方向斜行打入一枚導針，C臂下透視見位置良好，該導針下后側(cè)以導航器為準，斜行打入第二枚導針，兩枚導針下方約中間位置打入第三枚導針，C臂下透視見三枚導針位置良好，尖頂距適宜，使用空心釘依次沿導針鉆出釘?shù)溃僖来未蛉肴犊招尼?，C臂透視確定三螺釘均未入關節(jié)且螺紋部分均位于骨折近端，斷端對位對線好，大量生理鹽水沖洗傷口留置引流逐層閉合傷口，手術結(jié)束?，F(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期三術后片現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期三病例分析術后復查X線片示：左側(cè)股骨頸見斜行透亮線，折線清晰，折斷對位，對線良好，折處見內(nèi)固定鋼釘影，未見明確斷裂及松動現(xiàn)象，右髖關節(jié)未見明確脫位。

現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期三股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死及骨不連發(fā)生率較高，影響因素包括骨折損傷及血運破壞程度、復位與固定正確與否。目前國內(nèi)外對股骨頸骨折內(nèi)固定方法研究較多，多枚空心釘固定方法通，適用于大多數(shù)患者，其術后股骨頭缺血性壞死率及骨不連接率明顯低于單根粗釘固定術，在臨床得到廣泛認可2，3。

現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期三

通過這病例我想比較是打兩顆空心釘還是三顆空心釘好？現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期三文獻檢索三枚空心釘組兩枚空心釘組現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期三三枚空心釘組該組采用三枚空心釘治療股骨頸骨折36例。男20例，女16例。年齡36～78歲，50歲以下5例，50～60歲9例，61～70歲18例，70歲以上4例。摔傷19例，交通傷17例。骨折按Garden分型：I型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例。按解剖部位：頭下型3例，經(jīng)頸型2l例，基底型12例。合并高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等內(nèi)科疾患者共27例。傷后3天內(nèi)手術13例，3天1周內(nèi)手術15例，1周后手術8例，均未超過2周，其中4例為陳舊性骨折。

術前準備：對于GardenI、Ⅱ型骨折行皮牽引，無明顯手術禁忌證者，可于入院24h～48h內(nèi)進行手術；對于現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期三三枚空心釘組GardenⅢ、Ⅳ型骨折，入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，同時術前檢查，3天～1周后復查髖關節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折位置，如無手術禁忌，方可安排手術手術方法：采用局麻或硬外麻醉，在X線透視下行骨折復位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，選擇螺釘進針點及前傾角，在大轉(zhuǎn)子下3～5cm，沿股骨距和張力骨小梁方向，向股骨頸鉆入1枚導針．使導針位于股骨頸中下1／3交界部，尖端在股骨頭中心，股骨頸上方再置人2枚導針，呈倒三角形，X線機透視正側(cè)位顯示3枚導針滿意后，沿導針于大腿外側(cè)作3個長約1cm縱行切口，銳性剝離至骨質(zhì)，用中空鉆頭沿三枚導針擴孔后，依次擰入長度合適的空心加壓螺釘。沖洗、縫合傷口現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期三三枚空心釘組結(jié)果：36例傷口均一期愈合。隨訪1年～6年3個月，平均2年6個月。根據(jù)股骨頸骨折評分標準4評定：優(yōu)17例，良13例，差6例，優(yōu)良率83．3％。發(fā)生并發(fā)癥5例，均為GardenⅢ、Ⅳ型，其中骨折不愈合2例，股骨頭壞死3例(2例關節(jié)功能尚可，1例股骨頭塌陷、明顯跛行而行關節(jié)置換術)。現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期三兩枚空心釘組本組36例，男16例，女20例。年齡39~85歲，平均62歲。頭下型12例，經(jīng)頭型18例，基底型6例。GardenI型12例，Ⅱ型17例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。均為新鮮骨折，傷后至來診時間4~24小時，平均12小時。

手術方法：患者仰臥于x線透視床上，透視下使骨折盡可能復位滿意，適當墊高臀部。用1枚克氏針在髖關節(jié)前方沿頭頸方向滑移，以選擇最佳進針方向和角度，一般進針點選擇在股骨大轉(zhuǎn)子下3cm處。用1%利多卡因作局部浸潤麻醉至骨膜后，選擇1枚帶刻度的細克氏針（以可穿過螺紋釘中央為宜）用手搖鉆經(jīng)轉(zhuǎn)子下3cm處穿入皮膚及各層軟組織至骨干，透視定位后用針尖輕輕沿股骨干前后滑移，以確定骨干中心位置，垂直鉆入皮質(zhì)后改為事先確定的方向和角度，向股骨頸方向鉆入，間斷透視，隨時糾正，至導針通過骨折線至股骨頭軟骨面下1cm處停止?，F(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期三兩枚空心釘組鉆導針時一定要注意股骨頭頸的前傾角，防止鉆到頭頸的前或后方而起不到固定作用。同法在第1枚導針上下方各2cm分別平行鉆入2枚克氏針，然后取蛙氏位透視，選擇2枚最佳位置的克氏針作導針，拔除位置欠佳1枚，以免影響手術操作。選擇2枚合適長度加壓空心螺紋釘，以導針為中心切開皮膚約2cm，分別用擰入器沿導針擰入2枚空心加壓螺紋釘，螺釘深度達股骨頭軟骨面下0.5cm為宜,松開擰入器，并拔出2枚導針，此時螺紋針尾部最好剛剛進入骨皮質(zhì)，加壓效果最佳，全層縫合皮膚。術后常規(guī)給抗生素3天，患肢穿“丁”字防旋鞋，固定在屈膝中立外展位。2天后開始股四頭肌和髖、膝、踝關節(jié)適當功能鍛煉，1個月后可扶雙拐下床活動,4個月后改單拐半負重，6個月后去拐完全負重活動?，F(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期三兩枚空心釘組結(jié)果：本組36例切口均一期愈合。隨訪30~64個月，平均45個月。除Ⅳ型骨折2例不愈合，并出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，行人工關節(jié)置換術外，其余均愈合。按Harris5評分標準評定，優(yōu)20例,占55.56%；良12例,占33.33%；可2例，占5.56%；差2例，占5.56%,優(yōu)良率為88.89%?，F(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期三結(jié)果對比：1.兩組傷口均為一期愈合2.兩釘組優(yōu)良率略高于三釘組3.兩釘組的Ⅳ型骨折2例不愈合，并出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，而三釘組的均為GardenⅢ、Ⅳ型，其中骨折不愈合2例，股骨頭壞死3例