動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四出血癥狀現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四出血癥狀典型癥狀—頭痛極其突然出現(xiàn)且迅速達(dá)到最劇烈的程度(電擊樣頭痛)標(biāo)志性主訴是“有生以來(lái)最嚴(yán)重的頭痛”現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四出血癥狀除頭痛外，通常還伴有≥1種其他癥狀和體征，包括：惡心和（或）嘔吐；頸項(xiàng)強(qiáng)直；畏光；短暫性意識(shí)喪失；局灶性神經(jīng)功能缺損（包括腦神經(jīng)麻痹）現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四部分病人SAH可沿視神經(jīng)鞘延伸，引起玻璃體膜下和視網(wǎng)膜出血。出血量過(guò)大時(shí)，血液可浸入玻璃體內(nèi)引起視力障礙，死亡率較高。出血可在6-12個(gè)月吸收。10%-20%病人還可見(jiàn)視盤(pán)水腫?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四視神經(jīng)是胚胎發(fā)生時(shí)，間腦向外突出形成視器過(guò)程中的一部分，因此，視神經(jīng)外面包有三層油腦膜延續(xù)而來(lái)的三層被膜，腦的蛛網(wǎng)膜下隙也隨之延伸至視神經(jīng)周?chē)Ｋ援?dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，常出現(xiàn)視神經(jīng)盤(pán)水腫，腦膜或視神經(jīng)的疾患也常沿此途徑互相累及。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四出血癥狀先兆性出血或警告性滲漏：嚴(yán)重破裂之前的少量出血。大多發(fā)生于aSAH前2-8周內(nèi)，頭痛通常較輕，可持續(xù)數(shù)天，可出現(xiàn)惡心和嘔吐，多不伴有腦膜刺激征。

3項(xiàng)病例系例研究的1752例動(dòng)脈瘤破裂患者中，340例（19.4%，范圍15%-37%）在發(fā)生導(dǎo)致的住院事件之前有過(guò)突發(fā)劇烈頭痛史。約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四局灶癥狀大于7mm的動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)壓迫癥狀。動(dòng)眼神經(jīng)最常受累，其次為展神經(jīng)和視神經(jīng)，偶爾也有滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)和面神經(jīng)受累現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四局灶癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈瘤-后交通動(dòng)脈瘤中，30%-53%出現(xiàn)病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。臨床表現(xiàn)：

單側(cè)眼瞼無(wú)力、下垂

瞳孔散大

眼球內(nèi)收和上下視不能

直接和間接光反應(yīng)消失現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四癲癇因SAH或腦缺血、軟化，有的病人可發(fā)生抽搐，多為大發(fā)作現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四DID遲發(fā)性缺血性障礙（delayedischemicdeficits，DID）

又稱(chēng)癥狀性腦血管痙攣，發(fā)生率35%，致死率10%-15%表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：SAH癥狀好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，WBC↑、持續(xù)發(fā)熱意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷局灶神經(jīng)體征出現(xiàn)?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四腦積水動(dòng)脈瘤出血后，因血凝塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水，導(dǎo)致意識(shí)障礙?；壮卣尺B也會(huì)引起慢性腦積水?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四aSAH臨床表現(xiàn)及診斷的推薦aSAH是經(jīng)常被誤診的臨床急癥。對(duì)于急性起病的劇烈頭痛患者，應(yīng)該高度懷疑aSAH(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。aSAH的急診檢查應(yīng)包括非增強(qiáng)的頭部cT；如果不能確診，隨后應(yīng)行腰椎穿刺檢查(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。aSAH的檢查方法中應(yīng)包括CTA。如果CTA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，也可幫助確定處理動(dòng)脈瘤的方式；如果CTA未能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，仍推薦進(jìn)行DSA檢查(除外典型的中腦周?chē)鶶AH)(IIb級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)，新推薦)?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四對(duì)CT未能診斷的SAH患者，可進(jìn)行磁共振成像(FLAIR、質(zhì)子密度、DWI和梯度回旋序列)檢查，對(duì)陰性結(jié)果者仍需要進(jìn)行腦脊液檢查(11b級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)，新推薦)。aSAH患者應(yīng)進(jìn)行3D—DSA檢查，以查明動(dòng)脈瘤(除非通過(guò)非侵襲性血管造影檢查已經(jīng)診斷出動(dòng)脈瘤)并制定治療方案(確定動(dòng)脈瘤適合栓塞還是顯微手術(shù)治療)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)，新推薦)。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前評(píng)估現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前評(píng)估Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直Ⅱ級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除顱神經(jīng)麻痹外無(wú)其它神經(jīng)癥狀Ⅲ級(jí)：嗜睡、煩躁或有局灶性神經(jīng)功能障礙Ⅳ級(jí)：昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直，生命體征紊亂Ⅴ級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四頭顱CT：

確定SAH、血腫部位大小、腦積水和腦梗死，以及多發(fā)性動(dòng)脈瘤中破裂出血的動(dòng)脈瘤?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四大腦縱裂出血—大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈瘤大腦外側(cè)裂出血—大腦中動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈瘤第四腦室出血—錐動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤靶環(huán)征—巨大動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四頭顱MRI：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多位于Willis環(huán)。MRI優(yōu)于CT，可顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)的流空影。不需要注射造影劑，可顯示不同部位的動(dòng)脈瘤，旋轉(zhuǎn)血管影像以觀察動(dòng)脈瘤蒂，動(dòng)脈瘤內(nèi)血流情況，還可以顯示整個(gè)腦靜脈系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)靜脈和靜脈竇的病變?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四DSA：對(duì)判明動(dòng)脈瘤的位置、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)徑、瘤蒂寬窄、有無(wú)血管痙攣、痙攣的范圍及程度和確定手術(shù)方案十分重要Hunt-Hess分級(jí)的一、二級(jí)病人應(yīng)及早進(jìn)行，三、四級(jí)病人待病情穩(wěn)定后進(jìn)行，五級(jí)病人只行CT，以除外血腫和腦積水?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四病例一現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四3D-DSA現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四病例二現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四3D-DSA現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：測(cè)定血管痙攣的程度?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四治療現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)和血管內(nèi)治療衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)治療：手術(shù)方法：動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)入路：改良小翼點(diǎn)—前循環(huán)和基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤額部縱裂—前交通動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)外側(cè)入路—椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后：常規(guī)在ICU監(jiān)護(hù)治療最少1天，監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽和度等，并注意觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況。常規(guī)給予抗癲癇藥，根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)程度脫水，可給與激素、擴(kuò)血管藥等。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四血管內(nèi)栓塞治療：將可脫卸的球囊或彈簧圈脫卸在動(dòng)脈瘤內(nèi)，閉塞動(dòng)脈瘤，并保持載瘤動(dòng)脈通暢?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四推薦：①應(yīng)盡早采用手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞處理大部分破裂的動(dòng)脈瘤，降低aSAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。②在可能的情況下，推薦完全閉塞動(dòng)脈瘤(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。③動(dòng)脈瘤的治療策略應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)師和血管內(nèi)治療醫(yī)師共同制定，根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特點(diǎn)進(jìn)行多學(xué)科決策(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)，改進(jìn)推薦)?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四④對(duì)于血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉均可處理的破裂動(dòng)脈瘤，應(yīng)首先考慮血管內(nèi)栓塞(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)，改進(jìn)推薦)。⑤在無(wú)絕對(duì)禁忌證的情況下，必須對(duì)栓塞或夾閉治療的破裂動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行定期血管成像隨訪(時(shí)間和檢查方式應(yīng)該個(gè)體化選擇)。如果發(fā)現(xiàn)有臨床意義的殘余動(dòng)脈瘤(或動(dòng)脈瘤增大)，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行再次治療，治療方式可選擇再次栓塞或顯微手術(shù)夾閉(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)，新推薦)?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四⑥對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量較大(>50m1)和大腦中動(dòng)脈瘤的患者，傾向于顯微外科夾閉術(shù)。對(duì)年齡較大(>70歲)、分級(jí)較差(WFNS分級(jí)Ⅳ／V級(jí))和基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的患者，傾向于血管內(nèi)栓塞治療(IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)，新推薦)。⑦破裂動(dòng)脈瘤的支架置入術(shù)具有更高的致殘、致死率，在沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)更小的治療方式選擇的情況下，才可以考慮支架置入術(shù)(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)，新推薦)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四再出血的藥物治療：推薦：1、血壓管理在aSAH出現(xiàn)癥狀至動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）（新推薦）?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的(Ⅱa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)，新推薦)。2、止血藥物對(duì)于無(wú)法早期行動(dòng)脈瘤閉塞、再出血風(fēng)險(xiǎn)很高且沒(méi)有明顯禁忌的患者，給予短期（＜72h）氨基已酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風(fēng)險(xiǎn)是合理的（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）（修定推薦）?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四腦血管痙攣和DID的處理：推薦：所有aSAH患者均應(yīng)口服尼膜地平（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）（需要注意的是，業(yè)已證實(shí)尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對(duì)腦血管痙攣無(wú)效。其他鈣拮抗劑，無(wú)論是口服還是靜脈注射，療效均不確切）。建議維持液體平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防DCI（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）（修定推薦）?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四在發(fā)生血管造影證實(shí)的血管痙攣之前，不推薦給予擴(kuò)容治療或球囊血管成形術(shù)（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）（新推薦）。TCD有助于監(jiān)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，CT或MR灌注有助于識(shí)別潛在腦缺血區(qū)域