臨內(nèi)科心電圖

臨內(nèi)科心電圖19世紀(jì)末：動(dòng)物→→人體，心搏產(chǎn)生電活動(dòng)。1902年：記錄到電活動(dòng)1903年：發(fā)明心電計(jì)1924年：獲諾貝爾獎(jiǎng)威廉·愛因托芬WillemEinthoven

荷蘭生理學(xué)家心電圖發(fā)展簡史心電圖發(fā)展簡史人類第一份心電圖

Waller(1856~1922)，1887年應(yīng)用Lippman毛細(xì)管靜電計(jì)在人體體表記錄了心電圖。上圖Waller及他的實(shí)驗(yàn)狗Jimmy下圖1887年記錄的第一份人的心電圖重要性心電圖是心臟病重要的檢查儀器之一。特別是在心肌梗死和心律失常的診斷中有非常重要的意義。心電圖是什么——

心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。心電圖概念心電圖概念心臟激動(dòng)→→產(chǎn)生電流→→人體組織→→體表→→心電圖機(jī)處理（電極放大描記）→→電位變化（曲線圖）→→心電圖心電圖一、心電圖產(chǎn)生原理（自學(xué)）

（一）心電活動(dòng)的產(chǎn)生1、單個(gè)心肌細(xì)胞的靜止膜電位A心肌細(xì)胞B細(xì)胞內(nèi)微電極C電位計(jì)D細(xì)胞外液電極E接地心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)電位比細(xì)胞外低80~90mV。心肌細(xì)胞的靜止膜電位心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)——即無電激動(dòng)時(shí)：細(xì)胞膜外----帶正電荷(+)

細(xì)胞膜內(nèi)----帶負(fù)電荷(–)

內(nèi)、外相差80~90mV，也稱極化狀態(tài)。產(chǎn)生機(jī)理：（1）細(xì)胞膜內(nèi)外電解質(zhì)正負(fù)離子濃度分布不同。（2）細(xì)胞膜對不同離子的通透性不同。2、單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極除極——

極化狀態(tài)下的心肌細(xì)胞受到刺激，細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，陽離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)電位上升，由負(fù)變正（+20～40mV），極化狀態(tài)逆轉(zhuǎn)。又稱除極狀態(tài)。復(fù)極——

由于細(xì)胞的代謝作用,除極狀態(tài)逐漸復(fù)原到極化狀態(tài)。3、單個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極時(shí)的波形

電源對向檢查電極-------------------波形向上電源背向檢查電極--------------------波形向下細(xì)胞中部----------------------雙向波復(fù)極及除極-----------------------波形相反除極波復(fù)極波除極波復(fù)極波基本原理一、心電變化

在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向及除極波方向是一致的，因?yàn)檎Ｈ诵氖业某龢O是從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極是從心外膜向心內(nèi)膜。故T波方向常與QRS波主波方向相同。除極復(fù)極基本原理定義：心肌細(xì)胞除極或復(fù)極過程中產(chǎn)生的電力，具有一定的方向、大小和極性，用帶箭頭的線段表示，稱之。除極過程中均有大量的心肌細(xì)胞產(chǎn)生電活動(dòng)，心肌細(xì)胞排列各不相同，各細(xì)胞向量朝向四面八方，通過物理學(xué)合力的原則，就形成心電綜合向量。二、心電向量基本原理二、心電向量相同：相加；相反：相減；成角：平行四邊形法則?；驹矶⑿碾娤蛄啃碾妶D是心電向量圖在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。在正常人的心電圖中，P波及QRS波的綜合向量均由右上至左下。P波向量QRS波向量導(dǎo)聯(lián)

將電極安放在人體表面任何兩點(diǎn)，再用導(dǎo)線及心電圖機(jī)的正負(fù)兩極相連，就可構(gòu)成一個(gè)電路，稱之為導(dǎo)聯(lián)。

通過導(dǎo)聯(lián)可能從不同角度觀看心臟，反映各室面的電位變化。一、概念導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：ⅠⅡⅢ加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：aVRaVLaVF胸導(dǎo)聯(lián)單極心前導(dǎo)聯(lián)：V1—V6二、導(dǎo)聯(lián)的連接導(dǎo)聯(lián)電極安置導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)反映兩個(gè)肢體間的電位差。Ⅰ：左上肢接正極，右上肢接負(fù)極。Ⅱ：左下肢接正極，右上肢接負(fù)極。Ⅲ：左下肢接正極，左上肢接負(fù)極。

左黃綠，右紅黑。二、導(dǎo)聯(lián)的連接心電圖儀器肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方法左黃綠，右紅黑。左上肢接黃電級、左下肢接綠電極。右上肢接紅電極、右下肢接黑電極。“右手舉紅旗，右腳踩黑幫，黃藍(lán)遍地走”導(dǎo)聯(lián)二、導(dǎo)聯(lián)的連接標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)反映正極所在部分的心電激動(dòng)情況。aVR：右上肢接正極，左上肢和左下肢共同接負(fù)極。aVL：左上肢接正極，右上肢和左下肢共同接負(fù)極。aVF：左下肢接正極，左上肢和右上肢共同接負(fù)極。二、導(dǎo)聯(lián)的連接導(dǎo)聯(lián)二、導(dǎo)聯(lián)的連接加壓肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)——單極心前導(dǎo)聯(lián)反映心電激動(dòng)的綜合心電向量；電極面對部位心肌的局部電位。V1：胸骨右緣第4肋間。V2：胸骨左緣第4肋間。V3：在V2及V4連線的中點(diǎn)。V4：左第5肋間鎖骨中線上。V5：左腋前線上與V4同一水平。V6：左腋中線上與V4同一水平。二、導(dǎo)聯(lián)的連接導(dǎo)聯(lián)二、導(dǎo)聯(lián)的連接導(dǎo)聯(lián)某些特殊的胸導(dǎo)聯(lián)：V7左腋后線V4水平處V8左肩胛骨線V4水平處V9左脊旁線V4水平處右心導(dǎo)聯(lián)：V3R，V4R，V5R，V6R

均在右胸壁，及V3~V6對稱處。心電圖各波段組成和命名

心臟的電激動(dòng)有序地傳播，引起一系列電位變化，形成心電圖上相應(yīng)的波段，組成一個(gè)圖形。三波：P、QRS、T三段：P—R、S—T、T—P三間期：P—R、Q—T、R—R（或P—P）心電圖各波段組成和命名波形圖QRS綜合波命名（1）Q波：QRS波在等電位線上第一個(gè)向下波(R波前向下的波是Q波).（2）R波：P波后面第一個(gè)向上的波是R波（3）S波：隨R波后第一個(gè)向下的負(fù)向波。（4）R波：S波后又一個(gè)向上的波。（5）S波：R波后又一個(gè)向下的負(fù)向波。（6）QS波：只有向下的負(fù)向波。注：波幅為4mm或不足的用英文小寫字母表示（如q、r、s）反之用大寫字母表示（如Q、R、S）。QRS綜合波命名各種QRS綜合波圖形

QRS綜合波根據(jù)波幅的大小，可用大小寫英文字母來代表。

以上QRS波命名僅僅是給予各波的一種符號，或者名稱，別無其他的意思。qRqRsRsRrsR’rSRSrSr’QrQS心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)波形圖心電圖紙組成心電圖紙mvs紙速：25mm/s標(biāo)準(zhǔn)電壓：1mv=10mm時(shí)5mm0.2s心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)R—R（P—P）間期：原理:心動(dòng)周期時(shí)間:0.6--1.0S

意義:計(jì)算心率心率測量1、規(guī)則心率：60/R—R（或P—P）

例如：R－R間距為0.8S，則HR為60／0．8＝75次／分。2、不規(guī)則心率：1）、60/5個(gè)（R—R）/52）、3秒鐘R數(shù)×203、查表法

4、心率尺（一）測量心率心率（次/分）=60/R-R（或P-P）間距注：心律不齊時(shí)，應(yīng)取數(shù)個(gè)R-R間距的平均值計(jì)算。(HR=60/0.8=75bpm)心率測量快速閱讀法：不規(guī)則心率心率=3秒鐘R數(shù)×20波段測量1、時(shí)間——

自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。

2、振幅——正向波：基線上緣——波形頂點(diǎn)

負(fù)向波：基線下緣——波形底端

注：基線以T-P段為準(zhǔn)。

（四）平均心電軸1、平均心電軸；指在前額面內(nèi)QRS波電軸的方向，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合。反映心室在除極過程這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢方向（主要）和強(qiáng)度。

電軸偏移的診斷：電軸正常、左偏、右偏。平均心電軸電軸定義——

心室除極過程中全部瞬間QRS綜合向量的總和，稱平均QRS電軸，簡稱心電軸?？煞从承氖页龢O過程平均電勢方向和強(qiáng)度。具有空間性。

心電圖學(xué)中通常所指是平均電軸投影在前額面上的心電軸。

平均心電軸----目測法測定方法：

1、目測法：

用Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測電軸是否偏移。

A、口訣法：尖并尖，軸不偏；尖對尖，向右偏；口對口，向左走。平均電軸---振幅法測定方法：

2、準(zhǔn)確測量方法：

1）、振幅法：

分別測算I和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS振幅的代數(shù)和，然后將這二個(gè)數(shù)值分別在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上畫出垂直線，求得兩垂直線的交叉點(diǎn)。電偶中心0點(diǎn)及該交叉點(diǎn)相連即為心電軸，該軸與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)的夾角即為心電軸的角度。

2）、查表法

分別測算Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS振幅代數(shù)和值后查表。平均電軸---振幅法平均電軸---查表法

平均電軸:臨床意義結(jié)果判定：

正常：-30o

——+90o左偏：-30o

——-90o右偏：+90o

——+180o極度右偏（不確定電軸）-90o

——-180o

臨床意義：電軸左偏：LV大、LBBB、左前分支阻滯電軸右偏：RV大、RBBB、左后分支阻滯平均心電軸無人區(qū)電軸二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值（一）分析對像：P，QRS，T，u波

P-R間期，Q-T間期

S-T段（二）分析內(nèi)容：形態(tài)，時(shí)間，振幅（三）熟記正常值范圍：心電圖的波形特點(diǎn)及正常值P波：原理：心房除極波形態(tài)：Ⅱ、Ⅲ、aVF↑

V4-V6↑、aVR↓電壓：肢＜0.25mv胸＜0.2mv時(shí)限：＜0.12S

意義：增寬見左房大

增高見右房大、心電圖的波形特點(diǎn)及正常值P—R間期：原理：心房復(fù)極交界區(qū)激動(dòng)正常：0.12～0.20s

臨床意義：延長見房室傳導(dǎo)阻滯

縮短見于預(yù)激綜合征

心電圖的波形特點(diǎn)及正常值

ＱＲＳ波QRS波：心室除極波形態(tài)：RV1-5漸大SV1-5漸小電壓：RV1＜1.0mvRV5＜2.5mv

RV5+SV1＜4.0mv男RV5+SV1＜3.5mv女Q＜1/4R

＜

0.03s時(shí)限：0.06—0.11S意義：室大、失常、心梗心電圖的波形特點(diǎn)及正常值

ＱＲＳ波心電圖的波形特點(diǎn)及正常值

ＱＲＳ波導(dǎo)聯(lián)低電壓：三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)或三個(gè)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波群正向波及負(fù)向波的絕對值相加如小于0．5mV或胸導(dǎo)聯(lián)的<0.8mv稱為肢體

/

胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。

心電圖的波形特點(diǎn)及正常值

J點(diǎn)

QRS波群的終末及ST段起始之交接點(diǎn)稱為J點(diǎn)。

J點(diǎn)多在等電位線上，可隨ST段的偏移發(fā)生移位心電圖的波形特點(diǎn)及正常值：T波T波：原理：心室快速復(fù)極波形態(tài)：--同主波Ⅰ、Ⅱ、V4-V6↑aVR↓電壓：1/2R＞T＞1/10R當(dāng)T＞1/2R則T高尖時(shí)限：意義：低平倒置：心肌勞損、缺血、心梗心包炎、左心室肥厚及勞損

T波高聳：高血鉀，心梗、左室高電壓時(shí)TV5亦可增高心電圖的波形特點(diǎn)及正常值：T波

心電圖的波形特點(diǎn)及正常值：S—T段S—T段：原理：心室緩慢復(fù)極電壓：正常的ST段是：

ST段下移:一般不應(yīng)超0.05mV。

ST段上抬：在V1～V2導(dǎo)聯(lián)不超0.3mV

V3不超過0.5mV

其它導(dǎo)聯(lián)<0.1mv

臨床意義：ST段上抬：心梗、心包炎、室壁瘤、變異型心絞痛

ST段下移：心肌缺血、心梗、心包炎、電解質(zhì)紊亂、藥物、繼發(fā)性心電圖的波形特點(diǎn)及正常值：T—P段T—P段：原理：心臟靜息極化電壓：意義：測波幅基線心電圖的波形特點(diǎn)及正常值：Q—T間期Q—T間期：原理:心室除極和復(fù)極總時(shí)間時(shí)間:S臨床意義：縮短：高血鈣、洋地黃藥物黃效應(yīng)

延長：心肌損害、心肌缺血、低血鉀、低血鈣u波

出現(xiàn)在T波之后0．02—0．04s，振幅很低，代表心室后繼電位。

u波方向：及T波相一致。在胸導(dǎo)聯(lián)較易見

到，尤其V3導(dǎo)聯(lián)較為明顯。

臨床意義：U波明顯增高見于血鉀過低心電圖的波形特點(diǎn)及正常值：u波

其他——J和UJ點(diǎn)U波原理心室除極及心室后繼電位

復(fù)極的交點(diǎn)形態(tài)

與T波一致電壓＜0.3mv意義

測S—T偏移低血鉀

注意：三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)或三個(gè)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波群正向波與負(fù)向波的絕對值相加如小于0.5mV，稱為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。各波、段、間期的關(guān)系竇性心律

心率：70次/分

PR間期：0.16秒

QT間期：0.33秒

PⅠⅡ↑

aVR↓

QRS時(shí)間：0.10秒

ST-T無異常偏移房室肥大

心房肥大的病理改變主要為心房擴(kuò)張，很少伴心房壁增厚，其ECG表現(xiàn)為P波的電壓增高、時(shí)間增寬、電軸偏移和復(fù)極改變。心房負(fù)荷(壓力、容量)增加亦可有上述ECG表現(xiàn)。一、心房肥大示意圖房室肥大左房肥大：

時(shí)間：P≥0.12sⅠ、Ⅱ、R、L

振幅：ptfv1P波增寬、雙峰

“二尖瓣”P波意義：二狹、CHD房室肥大房室肥大二尖瓣型P波房室肥大左心房肥大

P時(shí)間>0.11秒

P雙峰、峰距>0.04秒

常后峰＞前峰

PV1終末電勢超過-0.04毫米·秒該類型P波常見于二尖瓣狹窄，又稱“二尖瓣P(guān)波”（一）右房肥大

(rightatrialenlargement)P波高、尖

1、PII、III、aVF>0.25mV

(肺型P波，P-pulmonale)2、PV1

P（如直立）>0.15mV

P波時(shí)限無何變化，因右房除極時(shí)間雖沿長，但及正常時(shí)除極在后的左房時(shí)間重疊。房室肥大右房肥大：

時(shí)間：P＜0.12s振幅：P肢≥0.25mvⅡ、Ⅲ、aVF最突出

P胸≥0.20mvP波高尖

“肺性”P波

意義：肺心病、室缺房室肥大肺型P波右心房肥大房室肥大心室擴(kuò)大或/和肥厚系由心室舒張期或/和收縮期負(fù)荷過重所致，當(dāng)心室肥大達(dá)到一定程度時(shí)即可引起心電圖變化。相關(guān)因素：1、心肌纖維增粗、截面↑、除極電壓↑；

2、室壁變厚、心腔變大、心肌變性、激動(dòng)延長；

3、心肌肥厚勞損、供血不足，心肌復(fù)極順序發(fā)生改變。

ECG診斷心室肥厚存在一定局限性。（一）左室肥大左心室肥大：

電壓：RaVL＞1.2mv

RaVF＞2.0mvRV5＞2.5mv

RV5+SV1＞4.0mv男RV5+SV1＞3.5mv女

電軸：左偏ST-T：改變則伴勞損意義：HP、AS、MIV1左室肥大ECG表現(xiàn)：1、QRS波群電壓增高：

RV5或V6>2.5mV;RV5+SV1>4.0mV(男）

>3,5mV(女）。

RI>1.5mV;RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;RI+SIII>2.5mV。2、電軸左偏。3、QRS波群時(shí)間延長達(dá)0.1~0.11s。4、在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST>0.05mV,T波低平、雙向或倒置。（電壓增高+ST-T改變，稱左室肥大伴勞損）。房室肥大Rv5=3.0mvSv1=2.4mv左室肥大左心室肥大1、電壓改變：

RV5＞2.5mV

RV5+SV1>3.5mV(女）>4.0mV(男)

RⅠ+SⅢ>2.5mV

RａVL>1.2mV2、V5VAT>0.05秒3、ST-T改變（二）右室肥大右心室肥大

電壓：RV1/SV1

≥1RV5/SV5≤1

RV1+SV5＞1.05mv電軸：右偏（≥+90o）ST-T：改變則伴勞損意義：PAS、肺心病右室肥大的ECG表現(xiàn)右心室肥大

電壓：RV1/SV1

≥1RV5/SV5≤1

RV1+SV5＞1.05mv電軸：右偏（≥+90o）ST-T：改變則伴勞損意義：PAS、肺心病房室肥大房室肥大右心室肥大

1、電軸右偏

2、胸導(dǎo)聯(lián)R/S比例異常

V1R/S≥1或/及V5R/S≤1

3、RV11.0mVRV1+SV5＞1.2mV

4、V1VAT＞0.03秒

5、ST－T異常房室肥大雙側(cè)心室肥大可有如下三種表現(xiàn)：

1．大致正常ECG

2．單側(cè)心室肥大ECG：以左心室肥大居多另一側(cè)被掩蓋

3．雙側(cè)心室肥大ECG：圖形少見

右室肥大特征：V1R波為主，電軸右偏；左室肥大特征：V5R/S＞1心肌缺血冠狀動(dòng)脈供血不足引起心肌缺血。常為心內(nèi)膜先，心外膜后。心肌缺血

主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈供血不足，發(fā)病基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。當(dāng)心肌某一部分缺血時(shí)將影響到心室復(fù)極的正常進(jìn)行，并可在及缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生ST—T異常改變。心肌缺血ECG改變類型取決于以下3方面：1、缺血嚴(yán)重程度；2、持續(xù)時(shí)間；3、缺血發(fā)生部位。正常心室復(fù)極過程：心外膜心內(nèi)膜正常ST—T

心肌缺血缺血型ECG：主要為T波改變—高聳或倒置1、心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜下缺血的心肌復(fù)極明顯延遲，產(chǎn)生及QRS主波方向一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血心肌復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與QRS主波方向相反的T波。心肌缺血T心肌缺血損傷型ECG改變：主要為ST改變—抬高或壓低心肌損傷時(shí)ST向量從正常心肌指向損傷心肌。1.心內(nèi)膜下心肌損傷：心外膜心內(nèi)膜

ST↓2.心外膜下心肌損傷：心內(nèi)膜心外膜

ST↑ST向量ST向量心肌缺血心肌缺血ST段下移的類型：≥0.05mv1、水平型下移2、下斜型下移3、上斜型下移

心肌缺血常見ST段抬高形態(tài)心肌缺血ST—T改變常見鑒別：1、器質(zhì)性心臟?。篊HD、心肌炎、心肌病2、電解質(zhì)紊亂：低鉀、高鉀3、藥物：洋地黃、奎尼丁4、心室肥厚：繼發(fā)性ST—T改變5、束支傳導(dǎo)阻滯：繼發(fā)性ST—T改變6、預(yù)激綜合征：繼發(fā)性ST—T改變7、早期復(fù)極綜合征：非特異性

注意：ECG上ST—T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，并非所有的ST—T改變都是心肌缺血或冠狀動(dòng)脈供血不足的ECG表現(xiàn)。心肌缺血：急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）的定義——

指在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死所致?！跔顒?dòng)脈逐漸狹窄最終閉塞可以不發(fā)生AMI，因?yàn)橐呀?jīng)建立有效的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)。AMIAMI的基本圖形：缺血、損傷、壞死1、缺血型改變：心肌復(fù)極時(shí)間延長。內(nèi)膜缺血：T高聳、直立外膜缺血：T倒置2、損傷型改變：心肌損傷，ST改變面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。

損傷型改變有兩種學(xué)說：

△損傷電流學(xué)說

△除極受阻學(xué)說AMI常見ST段抬高形態(tài)AMI3、壞死型改變：心肌細(xì)胞變性壞死

壞死心肌細(xì)胞無電活動(dòng)，無心電向量，而正常心肌仍照常除極，致使產(chǎn)生一個(gè)及梗死部位相反的綜合向量。最終于壞死區(qū)出現(xiàn)異常Q波（﹥R/4或﹥0.03s

）或QS波。AMIA、位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷型圖形。B、位于壞死區(qū)中心的體表電極同時(shí)記錄到缺血、損傷、壞死型的圖形。

注：若以上三種改變同時(shí)存在，則AMI診斷基本成立。AB·····AMIAMI圖形演變及分期：超急性損傷期充分發(fā)展期愈合期數(shù)分—數(shù)時(shí)數(shù)時(shí)—數(shù)日數(shù)周—月3—6個(gè)月后

特別指出：近年來AMI的診療技術(shù)不斷提高，對AMI進(jìn)行早期干預(yù)治療，故典型AMI的演變圖形已很少見。AMI

急性前壁心梗V1V2V3V4V5V6avRavLavFIII

IIIAMIAMI定位：主要據(jù)壞死圖形來確定AMI的心電圖定位：

（主據(jù)異常Q波，其次ST—T）前間壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5前側(cè)壁：V5、V6高側(cè)壁：Ⅰ、avL廣泛前壁：V1-V6

Ⅰ、avL下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF正后壁：V7-V9右室：V3R-V5R①②③④⑤⑥ⅢⅡAMIAMI定位AMIAMI非Q波心梗的ECG表現(xiàn)：無病Q，普遍性ST段下移≥0.1mv，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心肌酶學(xué)心律失常定義——正常人的心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室。如果心臟激動(dòng)的起源異常或/和傳導(dǎo)異常，則稱之為心律失常。簡單地說就是心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、激動(dòng)順序、傳導(dǎo)速度及傳導(dǎo)路徑的異常。一、概述心律失常定義：心臟激動(dòng)的起源或/和傳導(dǎo)異常。

竇房結(jié)（激動(dòng)起源）心房房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶纖維心室傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟電的傳導(dǎo)：SN→→結(jié)間束→→房室結(jié)→→希氏束→→束支（左右）→→浦肯野纖維SN心律失常心律失常產(chǎn)生的原因：1、激動(dòng)起源異常：A、SN本身異常：激動(dòng)程序及規(guī)律異常

B、SN以外起搏點(diǎn)：異位心律2、激動(dòng)傳導(dǎo)異常：最常見傳導(dǎo)延緩、傳導(dǎo)中斷、傳導(dǎo)路徑異常3、激動(dòng)起源異常和激動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常分類按形成原因分類：目前常用

竇性失常：過速、過緩、不齊、停搏被動(dòng)性：逸搏及逸搏心律：A、A-V、V

期前收縮：A、A-V、V

主動(dòng)性：心動(dòng)過速：A、A-V、V

撲動(dòng)與顫動(dòng)：A、V生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個(gè)部位）竇房阻滯房內(nèi)阻滯病理性傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度室內(nèi)阻滯：左右束支及左束支分支意外傳導(dǎo)：超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象等傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征激動(dòng)起源異常異位心律激動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常分類心律失常---心肌的電生理心肌特性——心肌細(xì)胞具有：1、自律性：當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)的能力2、興奮性：心肌再次應(yīng)激的能力3、傳導(dǎo)性：心電在心肌上行走快慢的能力4、收縮性：干實(shí)際活兒的能力

前三者及心律失常密切相關(guān)。心律失常---心肌電生理自律性—心肌在不受外界的影響下能自動(dòng)地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮、發(fā)放沖動(dòng)的特性。

心房肌及心室肌細(xì)胞一般不具有起搏功能，稱工作心肌細(xì)胞。具有起搏細(xì)胞的部位：竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支和浦肯野纖維等。其自律性高低依次是：竇房結(jié)：最高，60—100次/分；房室交界區(qū)：次之，40—60次/分；希氏束以下：最慢，25—40次/分。心律失常竇性心律失常

凡起源于竇房結(jié)的心律，為竇性心律（sinusrhythm）。心律失常:正常竇性心律正常竇性心律1、P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率60--100次/分；2、P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6↑，aVR↓；3、P—R＞0.12s；4、頻率：頻率范圍40~150次/分（正常竇性心律一般規(guī)定為是60～100次／分）。ECG：P

I、II、aVF、V4、

V5、V6

，直立；PaVR倒置。P

頻率60~100次/分。心律失常:正常竇性心律*正常竇性心律示例*正常竇性心律心律失常:竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速1、P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＞100次/分；2、P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6↑，aVR↓；3、P—R＞0.12s；臨床意義:藥物、心臟病、運(yùn)動(dòng)、貧血、發(fā)熱、甲亢等。心律失常:竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩ECG特點(diǎn)：1、竇性心律

2、頻率低于60次／分。臨床意義：老年人、藥物、顱內(nèi)壓增高、心臟病、甲減、迷走神經(jīng)張力高，心律失常：竇性心律不齊竇性心律不齊1、P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率60--100次/分；2、P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6↑，aVR↓；3、P—R＞0.12s；4、P—P間距之差＞0.12s（同一導(dǎo)聯(lián)）。竇性心律不齊(sinusarrhythmia)ECG：竇性心律，同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期相差>0.12sec。分兩種類型：呼吸性（無臨床意義）；非呼吸性（常見于心臟病患者）。竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊心律失常:竇性停搏竇性停搏，亦稱竇性靜止

在規(guī)律的竇性心律中，竇房結(jié)暫時(shí)性停止發(fā)放激動(dòng)。心電圖表現(xiàn)規(guī)律出現(xiàn)的P-P間距中可見長P-P間距，且及正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。P1P2P3P4P5P6竇性停搏（sinusarrest）ECG：規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫漏，形成長P-P間距，及正常的P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。心律失常:病竇綜合征（SSS）

病竇綜合征（SSS）

竇房結(jié)或其周圍組織病變而產(chǎn)生一系列緩慢性心律失常，并引起頭暈、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)，稱之。其心電圖表現(xiàn)：

1、持續(xù)而顯著的心動(dòng)過緩（50次／分以下），且阿托品治療無效。

2、竇性停搏或竇房阻滯；

3、慢—快綜合征：

明顯的竇緩+室上性快速心律失常發(fā)作。雙結(jié)病變：

病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙，或竇性靜止時(shí)，長時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏，此時(shí)即為雙結(jié)病變。心律失常:病竇綜合征（SSS）

心律失常:期前收縮——異位心律失常(主動(dòng)性)勝者為王，敗者為寇心律失常:期前收縮——期前收縮——

是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱過早搏動(dòng)或早搏。是臨床上最常見的心律失常。期前收縮發(fā)生機(jī)制：1、折返激動(dòng)；2、觸發(fā)活動(dòng)；3、異位起搏點(diǎn)的興奮性增高。病因：心臟病、藥物、電解質(zhì)紊亂、情緒。心律失常:期前收縮——期前收縮常用術(shù)語——聯(lián)律間期代償間歇插入性早搏單源性早搏多源性早搏頻發(fā)早搏二聯(lián)律三聯(lián)律

R-on-T心律失常:期前收縮——聯(lián)律間期——

指異位搏動(dòng)及其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。房早的聯(lián)律間期:應(yīng)從異位P波起點(diǎn)測量至其前竇性P波起點(diǎn)，心律失常:期前收縮——聯(lián)律間期——

指異位搏動(dòng)及其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。室早聯(lián)律間期:則應(yīng)從異位搏動(dòng)的QRS起點(diǎn)測量至其前竇性QRS起點(diǎn)。心律失常:期前收縮——代償間歇——

指期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)代替了一個(gè)正常竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長的間歇，稱之。PP心律失常:期前收縮——代償間歇——心律失常:期前收縮——插入性早搏——

指插入在兩個(gè)相鄰正常竇性搏動(dòng)之間的早搏。其后無代償間歇.間位室早心律失常:期前收縮單源性早搏——指早搏來自同一異位起搏點(diǎn)或有固定的折返徑路，其形態(tài)、聯(lián)律間期相同。心律失常:期前收縮多源性早搏——

指在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)2種或2種以上形態(tài)及聯(lián)律間期互不相同的異位搏動(dòng)。多形性早搏-----如聯(lián)律間期固定，而形態(tài)各異。單源、多源性PVC單源性PVC：

起源于同一個(gè)起搏點(diǎn)；形態(tài)、聯(lián)律間距相同。多源性PVC：同一導(dǎo)聯(lián)，2種以上形態(tài)，聯(lián)律間距不等。多形性PVC：聯(lián)律間距相同，形態(tài)不同。

聯(lián)律間距——

指異位搏動(dòng)及其前的竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。多源室早心律失常:期前收縮頻發(fā)早搏——每分鐘早搏次數(shù)多于5次者。心律失常:期前收縮二聯(lián)律——指期前收縮及竇性心搏交替出現(xiàn)，連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。PVC二聯(lián)律（bigeminy）

二聯(lián)律ECG：

PVC及竇性搏動(dòng)交替出現(xiàn)。

PVC也可形成：三聯(lián)律（trigeminy)

四聯(lián)律(quadrigeminy)心律失常:期前收縮三聯(lián)律——指每2個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一次期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。心律失常:期前收縮——心律失常:期前收縮室性早搏——1、提早出現(xiàn)的QRS波前無P波；

2、提早的QRS波寬大畸型，時(shí)間＞0．12s

3、T波方向多及QRS主波相反；

4、代償間歇完全。過早搏動(dòng)兩個(gè)P-P間距于兩個(gè)正常P-P間隔?？沙书g位性，室早插入性（interpolated）PVC插入性PVC：

插入兩個(gè)相鄰的正常竇性搏動(dòng)之間的PVC。trigeminy期前收縮：房性心律失常定義：激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。

●

正常成年人holter，60%有房早；

●

器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生房早；

●房早可能是快速性房性心律失常的先兆3、房性期前收縮

（prematureatrialcontraction，PAC)ECG：提前出現(xiàn)的異位P`波，形態(tài)及竇性P波不同；

P`-R間期>0.12sec;代償間歇不完全。PAC不完全代償間歇：PAC前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍。如本圖：P`-P`(1280)<2×P-P(760)P`P`PPP1280ms760ms心律失常:房性早搏——房性早搏——1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)及竇性P波略有不同；2、P’－R間期≥0．12S；

3、P’波后的QRS形態(tài)一般正常（窄）；

4、代償間歇常不完全。心律失常交界性早搏——1、提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)及竇性者相同，其前無竇性P波（窄）

；2、出現(xiàn)逆行P’（Ⅱ.Ⅲ.aVF↓、aVR↑），可于QRS的前、中、后；3、P’-R＜0．12s，R-P’＜0．20s；4、代償間歇多完全。心律失常交界性早搏心律失常:心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速——PSVT

機(jī)制——

主要是折返機(jī)制。

當(dāng)異位起搏點(diǎn)的自律性增高或形成折返激動(dòng)，連續(xù)發(fā)生快速的激動(dòng)三次或三次以上，稱為陣發(fā)性心動(dòng)過速

其特點(diǎn)為：①突然發(fā)作，突然停止。②發(fā)作時(shí)心率一般在160～220次/min；③心律大多規(guī)則；④發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，一般為數(shù)秒，數(shù)分至數(shù)小時(shí)，但也有少數(shù)病人持續(xù)數(shù)天。包括：1、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

陣發(fā)性房性心動(dòng)過速

陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速心律失常:心動(dòng)過速2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心律失常:心動(dòng)過速PSVT——

最常見類型為：預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）和房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）。心律失常:心動(dòng)過速AVNRT、AVRT最多見，占PSVT的90％以上。

心電圖特點(diǎn)：①期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上，②QRS波群呈室上性，節(jié)律絕對勻齊。③頻率范圍在150～240次／分

④有突發(fā)、突止的特點(diǎn)PSVTPSVT房速心律失常:心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

連續(xù)3次以上室早即構(gòu)成室性心動(dòng)過速。主要由室內(nèi)折返環(huán)所致。心律失常:心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速——

1、房室分離（P波及QRS無固定關(guān)系）；2、心房奪獲波和室性融合波；3、QRS波寬大畸形，常＞0．12S，并有繼發(fā)性ST-T改變，心室律基本整齊；4、頻率為140-200次／分。（寬、快）室速2、室性心動(dòng)過速

(ventriculartachycardia)ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)：

QRS寬大畸形，時(shí)限>0.12sec；頻率140~200次/分，節(jié)律稍不規(guī)整；如可見P波，P波頻率慢于QDS波，并呈房室分離；偶見心房奪獲，或室性融合波。圖：陣發(fā)性室速的心電圖心律失常:

撲動(dòng)及顫動(dòng)

撲動(dòng)及顫動(dòng)

撲動(dòng)與顫動(dòng)可發(fā)生在心房或心室，是一種較陣發(fā)性心動(dòng)過速頻率更快的主動(dòng)性異位心律。其電生理基礎(chǔ)：心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動(dòng)及多發(fā)微折返。房顫（AF）——房內(nèi)多個(gè)小折返環(huán)激動(dòng)心房顫動(dòng)

房顫（AF）——1、竇P消失，代以f波，其形態(tài)、大小、頻率極不規(guī)則，V1最清晰。2、f頻率為350—600次/分；3、f頻率絕大多數(shù)不能下傳，亦不按比例下傳；4、R—R絕對不規(guī)則，即心室律絕對不規(guī)則；5、QRS形態(tài)多正常，呈室上型，但振幅不一致。

房顫

房顫室撲（VFL）——發(fā)生機(jī)制：

心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)。室撲的兩個(gè)先決條件：1、心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；2、異位激動(dòng)落在易顫期。室撲的危害：

心臟失去排血功能。常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)致死亡。心律失常:

撲動(dòng)及顫動(dòng)

室撲（VFL）——ECG特點(diǎn)正常的P－QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅的心室撲動(dòng)波，呈正弦曲線，頻率在200--250次/分。心律失常:

撲動(dòng)及顫動(dòng)

室顫（VF）——心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，形成多個(gè)折返環(huán)。心律失常:

撲動(dòng)及顫動(dòng)

室顫（VF）——

是心臟停跳前的短暫征象。由于心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，以致完全失去排血功能。ECG特點(diǎn)：正常P－