健康自測問卷版

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！健康體檢自測問卷（試行）年省月市日縣文化程度：□小學(xué)及以下□大學(xué)本科/?？泼瘛酢鯚oA.是B.否1-1A.高血壓病病B.C.D.E.F.I.慢性阻塞性肺病NO.其他K.痛風(fēng)L.惡性腫瘤1-2請(qǐng)確定所患的惡性腫瘤名稱:A.肺癌I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌Q.卵巢癌S.皮膚癌B.C.E.M.F.N.G.H.腦O.P.前瘤L.1-35565三、健康史-現(xiàn)病史B.否A.是2-1A.高血壓B.C.D.H.慢性胃炎或胃潰瘍B.否F.I.J.K.M.哮喘N.P.慢性肝炎或肝硬化Q.U.慢性乳腺疾病W.血脂異常Y.惡性腫瘤Z.其他2-2請(qǐng)確定您所患的惡性腫瘤名稱:B.肝癌K.骨癌C.胃癌E.食管癌F.結(jié)直腸癌G.白血病H.腦瘤L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宮頸癌O.子宮癌P.前列Q.卵巢癌S.皮膚癌四、健康史-過敏史3-1B.否B.磺胺類C.鏈霉素D.頭孢類L.其他E.雞蛋F.牛奶G.海鮮五、健康史-用藥史6A.是J.洗潔劑K.化妝品否A.降壓藥B.降糖藥C.調(diào)脂藥（降脂藥）D.降尿酸藥E.J.利尿劑M.避孕藥六、健康史-手術(shù)史N.抗抑郁藥物O.其它B.眼C.耳鼻咽喉A.是B.否E.頸部或甲狀腺G.心臟（含心臟介入H.I.O.P.M.四肢及關(guān)節(jié)N.Q.七、健康史-月經(jīng)生育史歲A.是歲歲A.是A.是B.否次B.否次月3B.否B.否您感覺身體總體健康狀況如何?A.好B.一般差A(yù).B.B.A.A.A.A.A.B.B.B.B.B.B.B.B.B.B.B.A.A.A.B.B.B.B.B.A.沒有B.偶爾A.B.10%）是A.是B.否A.是A.是B.否B.否A.頭B.頸肩C.咽喉E.腰背F.胸部G.腹部H.四肢九、生活習(xí)慣-飲食A.能B.否B.基本能C.不能A.是A.不吃B.偶爾吃C.經(jīng)常吃A.不參加或偶爾參加（1-2次/月）B.比較多（1-2次/周）A.清淡D.非常頻繁（＞5次/周）B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.熱燙B.油炸食品F.喝粥（≥2次/天）G.其他B.粗細(xì)搭配C.粗糧為主D.不好說A.不喝每天都喝（＞5A.不吃每天都吃（＞5B.偶爾喝(1-2次/周)C.經(jīng)常喝（3-5次/周）B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（3-5次/周）A.不吃B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（≥3次/A.不吃每天都吃（＞546.您平均每天吃多少蔬菜A.＜100g100～200g200～500g＞B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（3-5次/周）B.50～100gC.101～250gA.不吃B.偶爾吃一點(diǎn)C.經(jīng)常吃A.不吃B.偶爾吃(1-2B.偶爾吃(1-2次/周)A.不吃A.不喝每天都喝（＞5B.偶爾喝(1-2次/周)C.經(jīng)常喝（3-5次/周）B.偶爾喝(1-2次/周)C.經(jīng)常喝（3-5D.每天都喝（＞5十、生活習(xí)慣-吸煙1B.吸煙C.吸煙，已戒（戒煙1151支年十一、生活習(xí)慣-飲酒年1酒154-1.您一般喝什么酒?B.喝A.B.C.D.什A.1～2次B.3～5次C.＞5次54-3.您每次喝幾兩（150ml白酒，100ml紅酒，300ml兩B.3～4兩C.＞5兩年十二、生活習(xí)慣-運(yùn)動(dòng)鍛煉年3次及以上，每次鍛煉＞30分A.散步B.G.交誼舞I.C.D.E.F.球類他H.瑜伽J.A.1～2次K.L.M.其B.3～5次C.＞5次A.＜30B.30～60C.＞60年A.腦力勞動(dòng)為主B.C.D.重體力勞動(dòng)E.作A.＜3天B.3～5天C.＞5天是C.電磁輻射D.粉塵B.2～4C.4～6D.＞6E.化學(xué)污染F.空氣污染I.其他十四、心理健康-精神壓力（最近兩周）A.沒有B.偶爾60.您容易情緒激動(dòng)或生氣嗎B.A.沒有B.偶爾62.您比平常容易緊張和著急嗎B.A.沒有A.沒有A.沒有B.偶爾B.偶爾B.偶爾66.您感覺壓抑或沮喪嗎67.您注意力集中有困難嗎B.B.1A.好68-1B.一般C.差A(yù).入睡困難B.C.多夢(mèng)或噩夢(mèng)中驚醒D.E.F.其他B.負(fù)性生活事件D.F.藥物G.倒班或倒時(shí)差H.其他B.5～7C.7～9A.從來不做＞3年D.＞9B.半年年D.2～3年A.是B.否B.廣播C.圖書和報(bào)刊雜志D.上網(wǎng)F.其他A.從不B.偶爾C.經(jīng)常A.從不A.從不A.從不B.偶然C.經(jīng)常您認(rèn)為以下血壓值哪個(gè)最理想B.偶爾C.經(jīng)常B.偶爾B.有時(shí)系C.經(jīng)常C.每次都系D.不知道A.35～36℃D.不知道B.36～37℃C.37～38℃A.30～50次/分鐘克B.＜8克C.＜10克D.＜12克您認(rèn)為成年人正常體重指數(shù)是（體重指數(shù)=體重m）B.51～70次/分鐘C.71～90次/分鐘D.＞90次/分鐘E.不知道2男性：A.≤80cm女性：A.≤70cm≤90c