原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南詳解演示文稿

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南年詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有85頁\編輯于星期二（優(yōu)選）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南年現(xiàn)在是2頁\一共有85頁\編輯于星期二四、診斷與鑒別診斷

(一)骨質(zhì)疏松的診斷

(二)骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實驗室檢查

(三)骨質(zhì)疏松診斷流程五、預(yù)防及治療

(一)基礎(chǔ)措施

(二)藥物干預(yù)

(三)抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題

(四)康復(fù)治療現(xiàn)在是3頁\一共有85頁\編輯于星期二一、定義和分類骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨胳系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨胳的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。——2001年美國國立衛(wèi)生研究(NIH)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病——(世界衛(wèi)生組織，WHO)?，F(xiàn)在是4頁\一共有85頁\編輯于星期二

正常的蜂窩狀小梁骨骨質(zhì)疏松的小梁骨現(xiàn)在是5頁\一共有85頁\編輯于星期二骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型):絕經(jīng)后5~

10年內(nèi)

老年骨質(zhì)疏松癥(II型):老年人70歲后特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥:指由任何影響骨代謝的疾病和(或)藥物導(dǎo)致現(xiàn)在是6頁\一共有85頁\編輯于星期二

(二)流行病學(xué)

骨質(zhì)疏松癥50歲以上女性20.7%男性為14.4%2006年全國50歲以上6944萬人2億1千萬人存在低骨量北京脊椎骨折50歲以上婦女15%髖部骨折1992年男83/10萬，女80/10萬;2006年男129/10萬女229/10萬女性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和男性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌。髖部骨折1年之內(nèi)死于合并癥20%存活者50%致殘現(xiàn)在是7頁\一共有85頁\編輯于星期二脆性骨折骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位是脊椎、髖部和前臂遠端。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，現(xiàn)在是8頁\一共有85頁\編輯于星期二骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松性骨折是可防、可治的。骨質(zhì)疏松癥盡早預(yù)防可以避免骨質(zhì)疏松及其骨折。骨質(zhì)疏松癥做到早期診斷、及時預(yù)測骨折風(fēng)險并采用規(guī)范的防治措施是十分重要的?，F(xiàn)在是9頁\一共有85頁\編輯于星期二三、臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形發(fā)生脆性骨折早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松。現(xiàn)在是10頁\一共有85頁\編輯于星期二椎體現(xiàn)在是11頁\一共有85頁\編輯于星期二疼痛腰背疼痛周身骨胳疼痛負荷增加時疼痛加重或活動受限，翻身、起坐及行走有困難。現(xiàn)在是12頁\一共有85頁\編輯于星期二脊柱變形身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能腰椎骨折可能會改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致便秘，腹痛，腹脹，食欲減低和過早飽脹感等?，F(xiàn)在是13頁\一共有85頁\編輯于星期二骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折。脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠端、肱骨近端發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加。現(xiàn)在是14頁\一共有85頁\編輯于星期二三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估1.固有因素人種(白種人和黃種人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史現(xiàn)在是15頁\一共有85頁\編輯于星期二2.非固有因素低體重性腺功能低下煙、酒、咖啡、飲食中營養(yǎng)失衡體力活動缺乏、制動、鈣和/或維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病應(yīng)用影響骨代謝藥物（糖皮質(zhì)激素過量、甲狀腺激素過量、抗癲癇藥物、環(huán)孢A、他克莫司、肝素、引起性腺功能低下的藥物、促性腺激素釋放激素類似物等)現(xiàn)在是16頁\一共有85頁\編輯于星期二

骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估（IOF）

(1)您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨胳?(2)您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況?(3)您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用"可的松、強的松"等激素類藥品嗎?(4)您身高是否比年輕時降低了(超過3cm)(5)您經(jīng)常大量飲酒嗎?(6)您每天吸煙超過20支嗎?(7)您經(jīng)常患腹瀉嗎?(由于消化道疾病或者腸炎而引起)(8)女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了?(9)女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)?(10)男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?現(xiàn)在是17頁\一共有85頁\編輯于星期二亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查(OSTA)即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法是:(體重-年齡)xO.2，結(jié)果評定風(fēng)險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4現(xiàn)在是18頁\一共有85頁\編輯于星期二

骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險預(yù)測

世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX?)可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率。目前骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具FRAX③可以通過以下網(wǎng)址獲得:

http://www.shef.ac.uk/FRAX/

現(xiàn)在是19頁\一共有85頁\編輯于星期二1.FRAX的應(yīng)用方法該工具的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素。在沒有股骨頸骨密度時可以由全髖部骨密度取代，然而，在這種計算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度。在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX⑧也提供了僅用體重指數(shù)(BMI)和臨床危險因素進行評估的計算方法O在FRAX?中明確的骨折常見危險因素是:一年齡:骨折風(fēng)險隨年齡增加而增加一性別一低骨密度現(xiàn)在是20頁\一共有85頁\編輯于星期二一接受糖皮質(zhì)激素治療:任何劑量，口服3個月或更長時間一過量飲酒一抽煙一父母髖骨骨折一合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病一類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一既往脆性骨折史，尤其是假部、尺撓骨遠端及椎體骨折史現(xiàn)在是21頁\一共有85頁\編輯于星期二(1)應(yīng)用人群不適用人群:臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度(T值)低于一2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，本應(yīng)及時開始治療，不必再用FRAX評估。適用人群:沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群(T值>-2.5)，因臨床難以做出治療決策，使用FRAX工具，可以方便快捷地計算出每位個體發(fā)生骨折的絕對風(fēng)險，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為40-90歲男女，<40歲和>90歲的個體可分別按40歲或90歲計算。現(xiàn)在是22頁\一共有85頁\編輯于星期二(2)地區(qū)、人種差異問題FRAX中骨折相關(guān)危險因素的確定基于來自全球包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個獨立的大樣本的前瞻性人群研究的原始資料和大樣本蕙萃分析，因此是有共性的。世界衛(wèi)生組織甚至建議那些尚沒有本國資料的國家可使用與自己國家最接近的FRAX計算工具，同樣有很好的參考價值?，F(xiàn)在是23頁\一共有85頁\編輯于星期二(3)骨折相關(guān)的其他因素

跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒。有兩個理由，其一是用來開發(fā)這一工具的隊列研究數(shù)據(jù)對跌倒的報告形式不一致，難以標準化;其二，藥物的干預(yù)沒有明確的證據(jù)表明可以減少跌倒患者的骨折危險性。但實際中，避免跌倒的確是預(yù)防骨折的有效措施?，F(xiàn)在是24頁\一共有85頁\編輯于星期二(四)跌倒及其危險因素1.環(huán)境因素，如:一光線暗一路上障礙物一地毯松動一衛(wèi)生間缺乏扶手一路面滑2.健康因素，如:一年齡一女性一心律失常一視力差一應(yīng)急性尿失禁一以往跌倒史一直立性低血壓一行動障礙一藥物(如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物等)一久坐、缺乏運動一抑郁癥一精神和認知能力疾患一焦急和易沖動一維生素D不足[血250HD<30ng/mL(<75nn盯mo一營養(yǎng)不良3.神經(jīng)肌肉因素，如:一平衡功能差一肌肉元力一駝背一感覺遲鈍

4.恐懼跌倒現(xiàn)在是25頁\一共有85頁\編輯于星期二四、診斷與鑒別診斷臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面:確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病。現(xiàn)在是26頁\一共有85頁\編輯于星期二(一)骨質(zhì)疏松的診斷臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標是:發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。骨密度或骨礦含量測定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評估疾病程度的客觀的量化指標。

現(xiàn)在是27頁\一共有85頁\編輯于星期二

1.脆性骨折

指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確體現(xiàn)，故也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果及合并癥。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥?，F(xiàn)在是28頁\一共有85頁\編輯于星期二診斷標準(基于骨密度測定)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強度下降有關(guān)，而骨強度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定。骨密度約反映骨強度70%，若骨密度低同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度(BMD)測量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標?，F(xiàn)在是29頁\一共有85頁\編輯于星期二診斷標準(基于骨密度測定)骨密度是指單位體積(體積密度)或者是單位面積(面積密度)的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進行測量。臨床應(yīng)用的有雙能X線吸收測定法(DXA)、外周雙能X線吸收測定法(pDXA)、以及定量計算機斷層照相術(shù)(QCT)。其中DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準。現(xiàn)在是30頁\一共有85頁\編輯于星期二基于骨密度測定的診斷標準建議參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標準。基于DXA測定:骨密度值低于同性別同種族正常成人的骨峰值

不足1個標準差

正常;

降低1-2.5個標準差

骨量低下(骨量減少);

等于和大于2.5個標準差

骨質(zhì)疏松;骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折

嚴重骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在是31頁\一共有85頁\編輯于星期二骨密度通常用T-Score(T值)表示，T值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標準差。診斷T值正常T值注

-1.0骨量低下

-2.5<T值<-1.0骨質(zhì)疏松T值運

一2.5現(xiàn)在是32頁\一共有85頁\編輯于星期二T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示，Z值=(測定值一同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標準差現(xiàn)在是33頁\一共有85頁\編輯于星期二測定骨密度的臨床指征符合以下任何一條建議行骨密度測定:一女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素;一女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素;一有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人;一各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;現(xiàn)在是34頁\一共有85頁\編輯于星期二

-x線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者;一接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者;一有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史(參考附件二);一IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性;一OSTA結(jié)果<-1現(xiàn)在是35頁\一共有85頁\編輯于星期二(二)骨質(zhì)疏松鑒別診斷及實驗室檢查影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病(性腺、腎上腺、甲狀膀腺及甲狀腺疾病等)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等現(xiàn)在是36頁\一共有85頁\編輯于星期二

2.基本檢查項目

(1)骨胳X線片:關(guān)注骨胳任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實驗室檢查:血、尿常規(guī);肝、腎功能;鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當有骨折時血堿性磷酸酶值水平有輕度升高。3.酌情檢查項:血沉、性腺激素、250HD、1，25(OH)2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查?，F(xiàn)在是37頁\一共有85頁\編輯于星期二4.骨轉(zhuǎn)換生化標志物:就是骨組織本身的代謝(分解與合成)產(chǎn)物，簡稱骨標志物.骨轉(zhuǎn)換標志物分為骨形成標志物和骨吸收標志物，前者代表成骨細胞活動及骨形成時的代謝產(chǎn)物，后者代表破骨細胞活動及骨吸收時的代謝產(chǎn)物，特別是骨基質(zhì)降解產(chǎn)物，代表了全身骨胳的動態(tài)狀況。這些指標的測定有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險評估、了解病情進展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等。現(xiàn)在是38頁\一共有85頁\編輯于星期二骨形成標志物血清堿性磷酸酶(ALP)骨鈣素(OC)骨堿性磷酸酶(BALP)血清l型原膠原C-端前肽(PICP)1型原膠原N-端前肽(PINP)現(xiàn)在是39頁\一共有85頁\編輯于星期二

骨吸收標志物

骨吸收標志物空腹2小時的尿鈣/肌酐比值血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)血清l型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX)尿毗臟琳(Pyr)尿脫氧口比院琳(D-Pyr)尿l型膠原交聯(lián)C-末端肽(U-CTX)尿l型膠原交聯(lián)N-末端肽(U-NTX)現(xiàn)在是40頁\一共有85頁\編輯于星期二(三)骨質(zhì)疏松診斷流程

有骨質(zhì)疏松危險因素

血、尿常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶、胸腰椎側(cè)位相+酌情項目，化驗指標正常，骨密度測定排除其他內(nèi)分泌代謝?。▽？茩z查）化驗指標正常無骨折骨密度測定現(xiàn)在是41頁\一共有85頁\編輯于星期二預(yù)防一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實和重要。骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折;骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防指已有骨質(zhì)疏松癥，T值<-2.5或已發(fā)生過脆性骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折?，F(xiàn)在是42頁\一共有85頁\編輯于星期二預(yù)防和治療策略(一)基礎(chǔ)措施的適用范圍一骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防和二級預(yù)防一骨質(zhì)疏松癥藥物治療和康復(fù)治療期間現(xiàn)在是43頁\一共有85頁\編輯于星期二基礎(chǔ)措施1.調(diào)整生活方式(1)富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。(2)適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。(3)避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。(4)采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥。(5)加強自身和環(huán)境的保護措施(包括各種關(guān)節(jié)保護器)等。現(xiàn)在是44頁\一共有85頁\編輯于星期二2.骨健康基本補充劑1)鈣劑:我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣)是獲得理想骨峰值，維護骨儒健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為10000mg。目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補充的元素鈣量為500-600mg.鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，高鈣血癥時應(yīng)該避免使用鈣劑。現(xiàn)在是45頁\一共有85頁\編輯于星期二2)維生素D:促進鈣的吸收、對骨胳健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險有益。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200單位Id，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400-800IV(10-20附)Ido維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，劑量可為800~1200IV，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院酌情檢測患者血清250HD濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當補充維生素D。國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清250HD水平等于或高于30ng/mL(75nmoVL)以降低跌倒和骨折風(fēng)險。此外，臨床應(yīng)用維生素D制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量?，F(xiàn)在是46頁\一共有85頁\編輯于星期二(二)藥物干預(yù)具備以下情況之一者，需考慮藥物治療:(1)確診骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度:T<-2.5)，無論是否有過骨折;(2)骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值-1.0)并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折;(3)無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療:一已發(fā)生過脆性骨折一OSTA篩查為"高風(fēng)險"一FRAX?工具計算出髖部骨折概率=3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率二220%(暫借用國外的治療閥值，目前還沒有中國人的治療閾值)現(xiàn)在是47頁\一共有85頁\編輯于星期二三.抗骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要有以抑制骨吸收為主、或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判斷應(yīng)當包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險。現(xiàn)對國內(nèi)已批準上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范應(yīng)用做如下闡述:現(xiàn)在是48頁\一共有85頁\編輯于星期二1.雙膦酸鹽類(Bisphosphonates)雙膦酸鹽是焦麟酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有p-c-p基團。雙膦酸鹽與骨圣磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異?，F(xiàn)在是49頁\一共有85頁\編輯于星期二(1)阿侖膦酸納適應(yīng)證國內(nèi)已被SFDA批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。療效臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生推體及非椎體骨折的風(fēng)險。最長臨床資料長達10年用法口服片劑，70mg，每周一次和10mg，每日一次;還有阿侖膦酸鈉70mg+維生素D328IU的復(fù)合片劑，每周一次.。為避免該類藥物口服時對上消化道的刺激反應(yīng)，建議阿侖膦酸鈉應(yīng)空腹服藥，用200~300mL白開水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，應(yīng)保持直立體位(站立或坐立)。另外，在此期間也應(yīng)避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用:現(xiàn)在是50頁\一共有85頁\編輯于星期二關(guān)于雙騰酸鹽類藥物安全性的關(guān)注

雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點.應(yīng)特別關(guān)注:一口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰殤癥狀。故除嚴格按服藥說明書服用外，有活動性胃及十二指腸潰殤、返流性食道炎者慎用。一靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非簡體抗炎藥或普通解熱止痛藥對癥治療。一用藥前檢查腎功能:進入血中的約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙麟酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測患者腎功能，肌廚清除率<35mVmin的患者不用此類藥物。靜脈輸注時間不應(yīng)少于15min，液體不應(yīng)少于250mL。

現(xiàn)在是51頁\一共有85頁\編輯于星期二唑來膦酸：用法靜脈注，靜脈滴注至少15分鐘以上。每年只用一次。注意腎臟肌酐清除率<35Ml/分的患者不用。現(xiàn)在是52頁\一共有85頁\編輯于星期二一關(guān)于心房纖顫:目前沒有大樣本的臨床研究表明心房纖顫與雙膦酸鹽治療有直接的相關(guān)關(guān)系。一關(guān)于非典型性骨折:雖有關(guān)于長期應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物發(fā)生非典型性骨折的少數(shù)報道，但其確切原因尚不清楚，與雙膦酸鹽類藥物的關(guān)系并不確定。為提高應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物的安全性，需要長期使用者應(yīng)定期進行評估?，F(xiàn)在是53頁\一共有85頁\編輯于星期二2.降鈣素類(Calcitonin)類藥物。降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨胳變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有2種:蛙魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物?，F(xiàn)在是54頁\一共有85頁\編輯于星期二(1)蛙魚降鈣素適應(yīng)證國內(nèi)已被SFDA批準的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。療效臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、用法蛙魚降鈣素制劑有鼻噴劑和注射劑二種。蛙魚降鈣素鼻噴劑應(yīng)用劑量為2∞IU/日;蛙魚降鈣素注射劑一般應(yīng)用劑量為50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-7次。注意少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗療效臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髓部骨密度、能明顯緩解骨痛。注意少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，過敏體質(zhì)者慎用?？砂凑账幤氛f明書的要求確定是否做過敏試驗。現(xiàn)在是55頁\一共有85頁\編輯于星期二[關(guān)于降鈣素類藥物安全性的關(guān)注】應(yīng)用降鈣素，總體安全性良好，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其他條件而定。現(xiàn)在是56頁\一共有85頁\編輯于星期二3.雌激素類(Estrogen)雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研究已證明激素療法(HT)，包括雌激素補充療法(ET)和雌、孕激素補充療法(EPI)能阻止骨丟失，降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施O在各國指南中均被明確列入預(yù)防和治療絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松藥物。適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀(如潮熱、出汗等)及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。禁忌證雌激素依賴性腫瘤((乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。藥物有結(jié)合雌激素、雌二醇、替勃龍等。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個體化選擇。注意嚴格掌握實施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用(60歲以前)，使用最低有效劑量，規(guī)范進行定期(每年)安全性檢測，重點是乳腺和子宮?，F(xiàn)在是57頁\一共有85頁\編輯于星期二{關(guān)于激素治療安全性的關(guān)注]絕經(jīng)婦女正確使用激素治療，總體是安全的，以下幾點為人們特別關(guān)注的問題:一激素治療與子宮內(nèi)膜癌:曾經(jīng)對有子宮的婦女長期只補充雌激素，確實增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。自20世紀70年代以來，對有子宮的婦女補充雌激素的同時也適當補充孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險不再增加。一激素治療與乳腺癌:國際絕經(jīng)學(xué)會關(guān)于絕經(jīng)后婦女激素治療的最新推薦中指出:關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論，而且應(yīng)當放心的是其可能的風(fēng)險不大，小于每年1/1000。激素治療中雌激素的不同劑量和制劑、孕激素、雄激素以及不同給藥途徑和乳腺癌的關(guān)系都需要更多的研究來探索。乳腺癌仍是激素治療的禁忌證。現(xiàn)在是58頁\一共有85頁\編輯于星期二一激素治療與心血管病風(fēng)險:激素治療不用于心血管病的預(yù)防。沒有心血管病危險因素的婦女，60歲以前開始激素治療，可能對其心血管有一定的保護作用;已經(jīng)有血管的損害，或60歲以后再開始激素治療，則沒有這種保護作用了。一激素治療與血栓:激素治療輕度增加血栓風(fēng)險。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟的首過效應(yīng)，可能這種擔心更小，需要更多的臨床研究證實O一激素治療與體重增加:雌激素非同化激素，雖然大劑量時會有水納滋留而體重增加。絕經(jīng)后激素治療中使用的低劑量一般不會出現(xiàn)水納滋留。相反，多數(shù)有安慰劑對照的臨床試驗顯示，研究后激素治療和安慰劑二組婦女的體重均有增加，而安慰劑組婦女體重增加更明顯?，F(xiàn)在是59頁\一共有85頁\編輯于星期二實施激素治療要進行利與弊的全面評估，治療前必須評估患者是否有明確的治療適應(yīng)證，排除禁忌證。醫(yī)生要與患者討論可能的獲益和風(fēng)險，取得患者的知情同意，治療前要詢問病史和全面體檢，特別是子宮和乳腺的檢查。建議激素補充治療遵循以下原則:(1)明確的適應(yīng)證和禁忌證(保證利>弊的基礎(chǔ))(2)絕經(jīng)早期開始用(<60歲)，收益更大風(fēng)險更小(3)應(yīng)用最低有效劑量(4)治療方案個體化(5)局部問題局部治療(6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估現(xiàn)在是60頁\一共有85頁\編輯于星期二4.甲狀旁腺激素(PTH)PTH是當前促進骨形成藥物的代表性藥物:適應(yīng)證國外巳批準用于治療男性和女性嚴重骨質(zhì)疏松癥，國內(nèi)即將上市。療效臨床試驗表明白PTH(1-34)能有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險。用法注射制劑。一般劑量是20μgld，皮下注射。注意一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時間不宜超過2年?，F(xiàn)在是61頁\一共有85頁\編輯于星期二{關(guān)于甲狀旁腺激素治療安全性的關(guān)注}患者對出PTH(1-34)治療的總體耐受性較好，部分患者可能有頭暈或下肢抽撞的不良反應(yīng)。有動物研究報告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉瘤的風(fēng)險，因此對于合并Paget's病、骨胳疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應(yīng)避免使用rhPTH(1-34)0現(xiàn)在是62頁\一共有85頁\編輯于星期二5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(SERMs)SERMs不是雌激素，其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。如已在國內(nèi)外上市的SERMs雷洛昔芬在骨路上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應(yīng)證國內(nèi)已被SFDA批準的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。療效臨床試驗表明雷洛昔芬(Raloxifene)可降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險。降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率。用法口服、每日一片雷洛昔芬(Raloxifene，60mg)注意少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痊孿癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用?，F(xiàn)在是63頁\一共有85頁\編輯于星期二{關(guān)于雷洛昔芬藥物安全性的關(guān)注]雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國外研究報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用?，F(xiàn)在是64頁\一共有85頁\編輯于星期二6.銀鹽銀的化學(xué)結(jié)構(gòu)與鈣和緩相似，在正常人體軟組織、血液、骨悟和牙齒中存在少量的健、。人工合成的銀鹽雷奈酸銀可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用。臨床研究證實應(yīng)用雷奈酸智、治療能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體骨折及所有非椎體骨折的風(fēng)險。最長臨床資料長達10年。

用法口服2g/日，睡前服用，最好在進食2小時之后。

注意不宜與鈣和食物同時服用，不推薦在重度腎功能損害的患者中使用?，F(xiàn)在是65頁\一共有85頁\編輯于星期二{關(guān)于雷奈酸銀、藥物安全性的關(guān)注]雷奈酸錯、藥物總體安全性良好。常見的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕莎，一般在治療初始時發(fā)生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。有極少對該藥發(fā)生超敏反應(yīng)的報告，多在用藥3-6周出現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)皮彥的情況應(yīng)盡快停藥，密切觀察并及時處理，必要時給予糖皮質(zhì)激素治療?，F(xiàn)在是66頁\一共有85頁\編輯于星期二7.活性維生素D及其類似物包括1，25雙起維生素D3(骨化三醇)和1-α羥基維生素D3(α-骨化醇)。前者因不再需要經(jīng)過肝臟和腎臟范化酶瓷化就有活性效應(yīng)，故得名為活性維生素D。而1-α羥基維生素D3則需要經(jīng)25羥化酶涇化為1，25雙短維生素D3后才具活性效應(yīng)。所以，活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能不健全以及1-α羥化酶缺乏的患者?，F(xiàn)在是67頁\一共有85頁\編輯于星期二(1)1，25雙短維生素D3(骨化三醇)適應(yīng)證國內(nèi)已被SFDA批準為治療骨質(zhì)疏松藥物療效適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風(fēng)險。用法口服，0.25-0.5μg/日注意肝功能不全者可能會影響療效，不建議使用?，F(xiàn)在是68頁\一共有85頁\編輯于星期二{關(guān)于活性維生素D類藥物安全性的關(guān)注]治療骨質(zhì)疏松癥時應(yīng)用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。在治療骨質(zhì)疏松癥時可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。現(xiàn)在是69頁\一共有85頁\編輯于星期二8.維生素K2(四烯甲茶釀)四烯甲茶釀是維生素K的一種同型物，是γ-竣化酶的輔酶，在γ-竣基谷氨酸的形成過程中起著重要的作用。γ-竣基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的。動物試驗和臨床試驗顯示四烯甲茶釀可以促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。適應(yīng)證國內(nèi)已獲SFDA批準，適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女，國外已批準用于治療骨質(zhì)疏松癥，緩解骨痛，提高骨量，預(yù)防骨折發(fā)生的風(fēng)險。療效能夠增加骨質(zhì)疏松患者的骨量，預(yù)防骨折發(fā)生的風(fēng)險。用法成人口服15mg，一日三次，飯后服用(空腹服用時吸收較差，必須飯后服用)。注意少數(shù)病人有胃部不適、腹痛、皮膚癌癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶暫時性輕度升高。禁忌用于服用華法令的病人?，F(xiàn)在是70頁\一共有85頁\編輯于星期二9.植物雌激素尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風(fēng)險等有明確療效。10.中藥國內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準的治療骨質(zhì)疏松的中成藥。多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險的大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究?，F(xiàn)在是71頁\一共有85頁\編輯于星期二(三)抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題11.關(guān)于聯(lián)合用藥抗骨質(zhì)疏松藥物的的聯(lián)合應(yīng)用較為復(fù)雜，要考慮到藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本、長時間的臨床研究來明確。目前已有的骨質(zhì)疏松聯(lián)合治療方案，大多以骨密度變化為終點，其對抗骨折療效的影響，尚有待于進一步研究。總體來說，聯(lián)合使用骨質(zhì)疏松癥治療藥物，應(yīng)評價潛在的不良反應(yīng)和治療獲益，此外，還應(yīng)充分考慮藥物經(jīng)濟學(xué)的影響。聯(lián)合應(yīng)用方案有二種形式，即同時聯(lián)合方案及序貫聯(lián)合方案。根據(jù)藥物作用機制和各種藥物特點，對聯(lián)合用藥暫提出以下建議:現(xiàn)在是72頁\一共有85頁\編輯于星期二(1)同時聯(lián)合方案一鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。一通常情況下，對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應(yīng)用相同作用機制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。一有研究顯示，同時應(yīng)用雙瞬酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。(2)序貫聯(lián)合方案尚無明確的證據(jù)指出各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應(yīng)用的禁忌?？筛鶕?jù)個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的?，F(xiàn)在是73頁\一共有85頁\編輯于星期二2.關(guān)于療效監(jiān)測治療過程中，應(yīng)注意觀察患者的依從性，良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效。每6-12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。注意外周雙能X線骨密度測量(pDXA)和定量骨超聲(QUS)等評價外周骨儒骨密度或骨質(zhì)量的方法，不能反映髖部對于藥物治療的反應(yīng)，因此不適于監(jiān)測藥物的療效。骨轉(zhuǎn)換生化標志物可以在藥物治療后1-6個月發(fā)生明顯變化，通過測量其變化情況，可以了解骨吸收抑制劑或骨形成促進劑的作用效果，慮到骨密度最小有意義的變化值(LSC)，同時也要盡可能采用相同的采血時間和測量方法.現(xiàn)在是74頁\一共有85頁\編輯于星期二(四)康復(fù)治療 許多基礎(chǔ)研究和臨床研究證明，運動是保證骨胳健康的成功措施之一，不同時期運動對骨胳的作用不同，兒童期增加骨量，成人期獲得骨量并保存.骨量，老年期保存骨量減少骨丟失。針對骨質(zhì)疏松癥制定的以運動療法為主的康復(fù)治療方案已被大力推廣。運動可以從兩個方面預(yù)防脆性骨折:提高骨密度和預(yù)防跌倒?，F(xiàn)在是75頁\一共有85頁\編輯于星期二康復(fù)治療建議:1.運動原則一個體原則:由于個體的生理狀態(tài)和運動機能差異，選擇適合自己的運動方式。一評定原則:每個體在選擇運動方式時應(yīng)進行生理狀態(tài)包括營養(yǎng)、臟器功能等方面的評估。實際生活能力評定包括獨立生活能力、生活質(zhì)量等。環(huán)境評定包括居住環(huán)境、居住區(qū)的地理狀況等。一產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則:負重、抗阻、超負荷和累積的運動可以產(chǎn)生骨效應(yīng)，抗阻運動具有部位的特異性，即承受應(yīng)力的胳局部骨量增加。現(xiàn)在是76頁\一共有85頁\編輯于星期二2.運動方式負重運動，抗阻運動。例如:快步走，啞鈴操，舉重，劃船運動，蹬踏運動等?，F(xiàn)在是77頁\一共有85頁\編輯于星期二3.運動頻率和強度目前針對于骨質(zhì)疏松的運動頻率和強度還未達成共識，眾多的基礎(chǔ)研究和臨床研究建議高強度低重復(fù)的運動可以提高效應(yīng)骨的骨量，建議:負重運動每周4~5次，抗阻運動每周2~3次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。四肢癱、截癱和偏癱的患者，由于神經(jīng)的損傷和肌肉的失用容易發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，這些患者應(yīng)增加未癱瘓肢體的抗阻運動以及負重站立和功能性電刺激..現(xiàn)在是78頁\一共有85頁\編輯于星期二康復(fù)治療

對骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療作用在于發(fā)揮肌肉質(zhì)量對骨質(zhì)代謝所起的調(diào)節(jié)促進作用；糾正這類患者常見的駝背畸形；通過康復(fù)治療，防止或減少由于肌力不足而導(dǎo)致的容易跌倒；對已經(jīng)發(fā)生的骨折進行及時的康復(fù)治療；及改善癥狀，增強全身體力，提高生活質(zhì)量等。

現(xiàn)在是79頁\一共有85頁\編輯于星期二康復(fù)治療增強肌力練習(xí)提高肌肉質(zhì)量的最佳康復(fù)治療方法為增強肌力練習(xí)。肌力增強后，不僅骨的強度提高，而且