建設(shè)項目竣工驗收表

/建設(shè)項目竣工環(huán)境愛惜驗收申請表

項目名稱建設(shè)單位（蓋章)建設(shè)地點項目負責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼

環(huán)保部門填寫收到驗收申請表日期

編號

國家環(huán)境愛惜總局制

說明

1．本表依據(jù)《建設(shè)項目竣工環(huán)境愛惜驗收管理方法》編制。2．本表為建設(shè)單位申請建設(shè)項目竣工環(huán)境愛惜驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設(shè)單位填寫。3．表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補充說明。4．封面建設(shè)單位需加蓋公章。5．本表屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6．本表主送負責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境愛惜行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。

表一項目名稱

行業(yè)主管部門

行業(yè)類別

建設(shè)項目性質(zhì)（新建改擴建技術(shù)改造畫√）報告表審批部門、文號剛好間

初步設(shè)計審批部門、文號剛好間

總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際環(huán)境愛惜投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元報告表編制單位

初步設(shè)計單位

環(huán)保設(shè)施施工單位

開工日期

投入試生產(chǎn)日期

環(huán)保驗收監(jiān)測單位

年工作時小時/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設(shè)計生產(chǎn)實力和實際生產(chǎn)實力)：

表二主要環(huán)境問題及污染治理狀況簡介：

廢水排放情況總用水量（噸/日）

廢氣排放狀況廢氣產(chǎn)生量（標米3/時）

廢水排放量（噸/日）

廢氣處理量（標米3/時）

設(shè)計處理實力（噸/日）

排氣筒數(shù)量

實際處理量（噸/日）

固體廢棄物排放狀況固廢產(chǎn)生量

（噸/年）

綜合利用量（噸/年）

排放口數(shù)量

固廢排放量（噸/年）

表三廢水監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標準排放總量允許排放量排放去向

廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標準排放總量允許排放量排氣筒高度1#除塵器出口2#除塵器出口1#上風(fēng)向2#下風(fēng)向3#下風(fēng)向4#下風(fēng)向

無組織排放粉塵（最高值）《山東省固定源大氣顆粒物綜合排放標準》《大氣污染物綜合排放標準》

廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點編號監(jiān)測值（dB(A)）執(zhí)行標準

其它

1#東場界2#北場界3#西場界4#南場界《工業(yè)企業(yè)廠界環(huán)境噪聲排放標準》（GB12348-2008）晝/夜：60/50dB（A）注：1.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價鉻總量單位為千克/年，其他項目總量單位均為噸/年。2.廢氣中各項污染物總量的單位為噸/年。

表四驗收組驗收看法：

表五驗收組成員名單

姓名單位職務(wù)、職稱簽名組長

副組長

表六

行業(yè)主管部門驗收看法：

（公章）

經(jīng)辦人（簽字）：年月日

地方環(huán)保行政主管部門驗收看法：

（公章）

經(jīng)辦人（簽字）：年月日

表七

負責(zé)驗收的環(huán)境行政主管部門驗收看法：

環(huán)驗［］號

（公章）

經(jīng)辦人（簽字）：年月日

建設(shè)項目竣工環(huán)境愛惜驗收申請表

項目名稱建設(shè)單位（蓋章)建設(shè)地點項目負責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼

環(huán)保部門填寫收到驗收申請表日期

編號

國家環(huán)境愛惜總局制

說明

1．本表依據(jù)《建設(shè)項目竣工環(huán)境愛惜驗收管理方法》編制。2．本表為建設(shè)單位申請建設(shè)項目竣工環(huán)境愛惜驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設(shè)單位填寫。3．表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補充說明。4．封面建設(shè)單位需加蓋公章。5．本表屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6．本表主送負責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境愛惜行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。

表一項目名稱

行業(yè)主管部門

行業(yè)類別

建設(shè)項目性質(zhì)（新建改擴建技術(shù)改造畫√）報告表審批部門、文號剛好間

初步設(shè)計審批部門、文號剛好間

總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際環(huán)境愛惜投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元報告表編制單位

初步設(shè)計單位

環(huán)保設(shè)施施工單位

開工日期

投入試生產(chǎn)日期

環(huán)保驗收監(jiān)測單位

年工作時小時/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設(shè)計生產(chǎn)實力和實際生產(chǎn)實力)：

表二主要環(huán)境問題及污染治理狀況簡介：

廢水排放情況總用水量（噸/日）

廢氣排放狀況廢氣產(chǎn)生量（標米3/時）

廢水排放量（噸/日）

廢氣處理量（標米3/時）

設(shè)計處理實力（噸/日）

排氣筒數(shù)量

實際處理量（噸/日）

固體廢棄物排放狀況固廢產(chǎn)生量

（噸/年）

綜合利用量（噸/年）

排放口數(shù)量

固廢排放量（噸/年）

表三廢水監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標準排放總量允許排放量排放去向

廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標準排放總量允許排放量排氣筒高度

廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點編號監(jiān)測值（dB(A)）執(zhí)行標準

其它

注：1.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價鉻總量單位為千克/年，其他項目總量單位均為噸/年。2.廢氣中各項污染物總量的單位為噸/年。

表四驗收組驗收看法：

表五驗收組成員名單

姓名單位職務(wù)、職稱簽名組長

副組長

表六

行業(yè)主管部門驗收看法：

（公章）

經(jīng)辦人（簽字）：年月日

地方環(huán)保行政主管部門驗收看法：

（公章）

經(jīng)辦人（簽字）：年月日

表七

負責(zé)驗收的環(huán)境行政主管部門驗收看法：

環(huán)驗［］號