院感工作自查

院感工作自查匯報(bào)按照上級(jí)主管部門有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：一、主要措施和已做到位的工作如下：(一)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展：醫(yī)院感染管理實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下，一位副院長分管,成立了醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護(hù)士長及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實(shí)，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。（二）、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好(三)、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：對(duì)全院重點(diǎn)科室、部門，如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、檢驗(yàn)科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。消毒供應(yīng)室在高壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)督促整改。(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作：嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。（五）、對(duì)抗菌素的管理：積極協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作，做好臨床、檢驗(yàn)、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強(qiáng)和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感染的正確認(rèn)識(shí)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)、分線管理制度合理使用抗生素。同時(shí)加強(qiáng)藥房監(jiān)管力度，一月一點(diǎn)評(píng)，提升點(diǎn)評(píng)內(nèi)涵及建設(shè)性意見，院感辦與醫(yī)務(wù)科收集總結(jié)后，一季度一分析并進(jìn)行獎(jiǎng)懲通報(bào)，及時(shí)將存在問題反饋科室，要求整改并落實(shí)。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達(dá)到上級(jí)規(guī)定。（六）、一次性物品管理：對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊(cè)，物品存率，每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況，醫(yī)院感染，“手”當(dāng)其沖。把每個(gè)洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。(三)、加大抗菌素管理力度，繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用藥指針，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)，一月一總結(jié)一通報(bào)一處罰，情節(jié)輕微者批評(píng)教育，嚴(yán)重者扣除當(dāng)月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強(qiáng)監(jiān)督消毒隔離制度的落實(shí)，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強(qiáng)消毒效果監(jiān)測(cè)，院感辦配備了消毒液濃度測(cè)試卡和紫外線濃度測(cè)試卡。不定時(shí)到臨床科室對(duì)使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(五)、對(duì)院感漏報(bào)情況加強(qiáng)管理，個(gè)別醫(yī)生心存顧慮，今后要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)院感染診斷知識(shí)培訓(xùn)，院感科不定時(shí)到各臨床科室檢查病歷，引導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)病例上報(bào)有正確認(rèn)識(shí)和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)要求。（六）、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對(duì)已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。(七)、新大樓建設(shè)將按院感防控要求對(duì)重點(diǎn)科室（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程將進(jìn)一步規(guī)范,消毒供應(yīng)室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié)，保證消毒滅菌效果。由于醫(yī)院條件有限，醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，將會(huì)把醫(yī)院感染管理工作做