心搏呼吸驟停猝死和心肺復蘇

心搏呼吸驟停猝死和心肺復蘇第1頁/共64頁心搏呼吸驟停（猝死）和心肺復蘇醫(yī)藥衛(wèi)生人員急救知識技能培訓班專題講座系列SUDDENRESTOFHEARTBEATANDRESPIRATION（SUDDENDEATN）ANDCARDIOPUIMONARYRESUSCITATION第2頁/共64頁1.心搏呼吸驟?！赖母拍睿阂粋€人突然意外地出現(xiàn)心跳呼吸停止，臨床上稱其為猝死，它是最緊急的臨床危象。1.1臨床死亡和生物學死亡：1.1.1臨床死亡——是指一個病人在心跳呼吸停止后的4—6分鐘之前的特定時段，此刻腦細胞處于嚴重缺氧狀態(tài)，若行CPR（心肺復蘇）有效的話；腦細胞缺氧可好轉，功能可恢復，這就是說臨床死亡是一個時段很短的相對死亡期，猝死屬于臨床死亡。它具有雙向性，即可以通過有效的CPR逆轉，使停止的心跳呼吸恢復，若CPR無效則可進入生物學死亡。第3頁/共64頁1.1.2生物學死亡——是指一個病人在呼吸、心跳停止后的4—6分鐘后，出現(xiàn)大腦嚴重損害，腦細胞功能不能恢復的，不可逆狀態(tài)，這就是說生物學死亡是在臨床死亡期結束而發(fā)生的一個不可逆的絕對死亡期，我們的神圣職責是一旦發(fā)現(xiàn)病人猝死要即刻迅速地就地搶救，正確而有效地實施CPR，盡可能使猝死逆轉。第4頁/共64頁1.2心搏呼吸驟停后的病理生理變化：1.2.1心跳停止時間與臨床隨之出現(xiàn)的癥狀體征改變時間對應表：

3＂感頭暈；

10＂—20＂昏厥；

30＂—40＂瞳孔散大；

40＂±抽搐；

60＂呼吸停止，大小便失禁。第5頁/共64頁1.2.2常溫下各重要器官耐受缺氧時間極限：大腦：4＇—6＇；小腦：10＇—15＇；延髓：20‘—30＇；脊髓：45＇；心肌:30＇；腎小管：30‘—40’；交感神經(jīng)節(jié)：60‘；肝細胞:1—2h。第6頁/共64頁1.3心搏呼吸驟停猝死的臨床診斷。A.心血管系統(tǒng)：冠心病——心肌梗死、嚴重心律失常（室顫）；主動脈夾層瘤；肺動脈栓塞。B.呼吸系統(tǒng)：氣道梗阻（氣管異物，喉炎）窒息性哮喘。C.神經(jīng)系統(tǒng)：大面積腦梗死，腦出血。D.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲亢危象、腎上腺危象。E.電介質紊亂：嚴重酸中毒、低血鉀、高血鉀。F.精神刺激：高度恐懼驚嚇而死。G.各種急性嚴重中毒：一氧化碳、DDV、鼠藥。H.各種原因引起的休克。1.3.1病因學診斷——心搏呼吸驟停的常見原因：第7頁/共64頁I.臨床診療技術中的意外事件。

a.手術中麻醉意外；

b.心包穿刺或胸穿刺；

c.小腦延髓池穿刺；

d.心導管檢查；

e.心血管造影；

f.腦血管造影、氣管切開、氣管插管。

J.突發(fā)的災難性意外事故：電擊、溺水、自縊、嚴重創(chuàng)傷。第8頁/共64頁1.3.2臨床癥狀、體征學診斷：

a.突然意識喪失——拍肩、呼叫無反應。b.大動脈搏動消失——股動脈、頸動脈搏動消失。c.呼吸停止、紫紺。d.抽搐。e.大小便失禁。f.瞳孔散大。第9頁/共64頁1.4心搏呼吸驟停——猝死時在診斷和緊急處理時易出現(xiàn)的不規(guī)行為：

1.4.1等待靜聽心音。1.4.2等待心電圖檢查。1.4.3等待靜脈或動脈輸血。第10頁/共64頁2.心搏呼吸驟停的緊急規(guī)范化處理流程：2.1CPR（心肺復蘇）與CPCR（心肺腦復蘇）：2.1.1現(xiàn)代CPR（俗稱起死回生術）的發(fā)展里程，簡要回顧：現(xiàn)代復蘇術的奠基人及其復蘇三大要素的創(chuàng)立起始于五十年代末，完成于六十年代始，1956年ZOLL提出體外電擊除顫法試用患者獲成功，1958年PETERSAFAR發(fā)明口對口通氣法應用于臨床，1960年William發(fā)明胸外心臟按壓法，從此現(xiàn)代心肺復蘇術的三大要素面世并應用于臨床，形成了一個完整、簡明、科學的心肺復蘇的急救技術操作規(guī)范體系沿用至今。第11頁/共64頁2.1.2CPR的完整概念：CPR技術是特指心搏呼吸驟停（猝死）后，現(xiàn)場急救人員對患者按特定的規(guī)范標準，分步實施的電擊除顫、人工呼吸、胸外按壓和其它相應的一系列搶救心搏和呼吸驟停的急救技術操作的總稱。第12頁/共64頁2.1.3我國CPR技術實施的現(xiàn)狀分析：由于無國沒有規(guī)范的急診醫(yī)學專業(yè)化培訓，導致很多急診急救技術不規(guī)范，雖然CPR技術是一項最易掌握，投入最少，見效最快的實用急救術，但在我國能規(guī)范操作CPR的醫(yī)護人員很少，CPR技術在群眾中的合格操作普及率幾乎是零。2004年北京國際馬拉松賽中，一參賽者發(fā)生猝死倒臥于地，遺憾的是現(xiàn)場竟無一人對其進行CPR，這種見死不會救的可悲場面，不應該再發(fā)生了！在美國公務員、學生、警察、社區(qū)居民都要接受CPR的規(guī)范化培訓，醫(yī)護人員每2年1次通過CPR專業(yè)考核合格后才能頒發(fā)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證行醫(yī)。第13頁/共64頁2.1.4現(xiàn)代CPR技術基本原理、操作程序及其最新相關指南解讀：2.1.4.1實施CPR的時間窗與療效比：時間就是生命，心搏與呼吸驟停亡，CPR開始越早，存活率越高，越晚則存活越低。4分鐘內(nèi)實施CPR者50%被救活，4分—6分鐘內(nèi)實施CPR者10%被救活，6分鐘以上才實施CPR者僅4%被救活，10分鐘以上才實施CPR者被救活的可能性很小。第14頁/共64頁2.1.4.2CPR的基本原理：2.1.4.2.1抑頭舉頦開放氣道及人工呼吸吹氣改善缺氧的機制————心搏呼吸驟停后，全身肌肉松弛，口腔內(nèi)的舌肌和會厭也松弛后墜，使咽喉阻塞，抑頭舉頦法，可使舌根向上提起，解除咽喉阻塞，使氣道暢通，此時就能夠順利地向肺內(nèi)吹氣，由于吹入的氣體量只要＞800ml時，則進入患者肺內(nèi)的氧氣量可達到18%（正常時肺臟僅吸收吸入的20%的氧氣，其余的80%的氧氣按原樣呼出），使處于早期委陷狀態(tài)的肺臟擴張，恢復氣體交換改善缺氧。第15頁/共64頁2.1.4.2.2胸外按壓恢復血液循環(huán)的雙泵機制：胸外按壓形成血液循環(huán)的原理是胸泵（胸腔內(nèi)的整體壓力變化產(chǎn)生的心臟泵血）和心泵（心臟直接受到壓力產(chǎn)生的泵血）機制并存發(fā)生作用的結果，肥胖者可能以胸泵為主，瘦弱者則以心泵機制為生，停搏時間短者心泵機制占主導地位，停搏時間長者則以胸泵和左房泵占主導地位，另外按壓力度、頻率、氣道阻力、心率等因素也可能在一定程度上對泵機制產(chǎn)生影響。第16頁/共64頁2.1.4.3對國際心肺復蘇三期九步法流程（也叫立刻心肺復蘇）實施時的相關解讀。Ⅰ期CPR——BLS（基礎生命支持）或稱之為徒手心肺復蘇。·實施時限：心搏、呼吸驟停的4分鐘內(nèi)?！嵤┑攸c：事發(fā)現(xiàn)場（院內(nèi)：病房或急診觀察室；院前：家庭、辦公室、公共場所、路旁）?！な┬g者：第一目擊者?！な┬g內(nèi)容：第17頁/共64頁TV——（Thumpversion）拳擊除顫：單手握拳，用拳頭的小魚際，從患者胸骨中部上方30cm處迅速有力地向胸骨中部捶擊1—2次，如患者心跳、意識、大動脈搏動均恢復，則停擊，未恢復者不必再擊，可選電擊除顫或胸外按壓，人工呼吸。此法適合于非專業(yè)人員現(xiàn)場急救無電擊除顫儀時，其原理是：捶擊產(chǎn)生的機械能可轉變?yōu)?—15焦耳的電能，它可使折返路徑除極化，使得剛剛發(fā)生的室速或室顫消除。此法的適應癥：心電監(jiān)護下目擊到的室速或室顫（5秒鐘內(nèi)）；4分鐘內(nèi)發(fā)生的心搏呼吸驟停者。第18頁/共64頁同時

·P(posture)—體位：置患者于硬板床或硬地面，處仰臥位，術者位于患者右側。完成

·A(airway)—暢通氣道：墊肩法適合非專業(yè)的現(xiàn)場搶救，要求置患者仰臥位的同時，將枕頭或同類物品置于患者的雙肩下，由于重力的作用可使患者頭部自然后仰，拉直下垂的舌咽部肌肉，使呼吸道通暢（頸部位損傷者該法禁用）；口咽管法——最適合于專業(yè)急救人員，一人在院外現(xiàn)場搶救時使用，該法簡便能迅速暢通氣道，避免了口對口人工呼吸時的交叉感染，它是一個“S”型的扁腔軟塑管，大彎頭的適合成人用，小彎頭的適合兒童用，插口咽管時，要使咽管的自然彎曲與舌弓的自然彎曲一致，不可插反，涂抹石蠟油動作要輕柔。第19頁/共64頁B(Breathing)：人工呼吸——·吹氣人工呼吸：口對口、口對鼻、口對口鼻、口咽管吹氣。

·面罩氣囊正壓人工呼吸。第20頁/共64頁·口對口吹氣人工呼吸適應癥——不管是什么病，只要患者呼吸停止或者自主呼吸微弱，難以維持最低的供氧量時，都可以用口對口人工呼吸的方法來搶救。方法：·解開過緊的胸部衣扣、胸罩；

·將一層薄的織物如手帕覆蓋在患者嘴唇上，·操作者先做數(shù)次深呼吸，然后再深吸一口氣；·將自己的口唇緊密包裹患者的口唇；·一只手捏住患者的鼻孔使其閉塞；·另一只手將患者的下頦抬起；·邊吹氣邊觀察患者胸部起伏與否；·吹氣完畢后放開緊閉的口鼻，讓患者肺內(nèi)氣體自然流出；如此周而復始。第21頁/共64頁注意事項：·每次吹氣量800—1200ml，＞1200ml時可造成胃大量充氣；·吹氣時暫停按壓胸部；·兒童吹氣量需要視年齡不同而異，以胸廓上抬為準；·每按壓30次，吹氣兩口即30：2；·有脈搏無呼吸者，每5秒鐘吹氣一次。第22頁/共64頁·口對鼻吹氣人工呼吸：適應癥：牙關緊閉不能張口或口部嚴重損傷患者。方法：先將患者口唇緊閉，再將氣體從患者鼻腔吹入?！た趯诒谴禋馊斯ず粑哼m應癥：嬰幼兒患者。方法：操作者用自己的口唇同時將患兒的口唇復蓋，吹氣時，同時將氣體從其口腔、鼻腔吹入?！た谘使艽禋馊斯ず粑哼m應癥：院外搶救心臟驟?；颊咴跓o氣管插管條件時，急救專業(yè)人員的首選方法。方法：通過插入的口咽管將空氣吹入肺內(nèi)?！っ嬲謿饽艺龎喝斯ず粑哼m應癥：適合于雙人心肺復蘇操作時使用。方法：將面罩氣囊與患者面部緊密結合或用四頭帶將其固定勿使漏氣；一手按壓氣囊，每次供氣500—800ml，擠壓頻率12—14次/分。第23頁/共64頁·口對口吹氣人工呼吸在心肺復蘇中的作用自九十年代以來已受到眾多學者和臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)和質疑：·吹入的氣體中二氧化碳高達2%，高濃度的二氧化碳對心功和中樞神經(jīng)有明顯抑制作用?！ね瑫r進行人工呼吸和胸外按壓無法達到規(guī)定的標準——在單人復蘇的操作中無法達到，在雙人操作的復蘇中，由于兩個動作的相互干擾很難順利完成?！た趯诖禋馊斯ず粑鼤r反胃及吸入性肺炎發(fā)生率達到10%—35%，吹入空氣常進入患者的胃內(nèi)，使胃內(nèi)充滿空氣，同時患者接受胸外按壓，很容易使胃內(nèi)容物返入呼吸道。第24頁/共64頁·單純使用胸外按壓而不做人工呼吸的復蘇組與使用胸外按壓和人工呼吸并舉的對照組比較后，復蘇成功率無顯著差異，故一些學者提議在心肺復蘇的早期不用口對口人工呼吸其理由是：單純胸外按壓可產(chǎn)生5—7L/min的通氣量，在心搏驟停的4分鐘內(nèi)仍可維持有效的血氧濃度；在復蘇時是否完全拋棄口對口人工呼吸，正有待于進一步探討。第25頁/共64頁C(circulation)——胸外心臟按壓（人工循環(huán)）·人工循環(huán)的模式：閉式按壓，開胸按壓?！ら]式按壓術：適應癥：心搏呼吸驟停者主要無嚴重的胸廓畸形，胸廓外傷及胸壁有關疾患者，均可實施閉式按壓術。方法：·術者位于患者右側?！ひ孕毓巧?/3與下1/3交界點為按壓部位（中、下1/3交界處）；兒童與嬰幼兒則以雙乳頭連線中點下一橫指為按壓部位?！び靡皇值恼聘o貼患者胸壁按壓點。·另一手掌根重疊復蓋于第一只手掌根的手背上?！な种覆n或相握持?！るp肘伸直?！ひ泽y關節(jié)作為支點，以軀干作為力臂，以雙上肢作為活塞。·利用上半身的體重和肩、背及上肢肌肉的力量垂直向下按壓。第26頁/共64頁·按壓深度：

成人－4—5cm，

5—13歲兒童3cm，嬰幼兒2cm。·按壓頻率100次/分?！ぐ磯号c呼吸比：30：2。（傳統(tǒng)：單人復蘇15：2；雙人復蘇1：5；2000年國際復蘇指南修定為無論單人或雙人均為15：2，2005年AHA復蘇指南推薦為30：2）。第27頁/共64頁注意事項：·操作者手掌根部要在按壓期間始終緊貼胸部，·按壓要有力度達到胸骨下陷3—5cm?！ぐ磯阂怪?，用力要均勻，防止肋骨骨折?！っ堪磯?個周期后才能評估有效與否（一個周期按壓30次，輔助呼吸2次）。第28頁/共64頁·開胸式按壓術：適應癥：胸廓畸形、外傷、疾患無法實施閉式按壓者。方法：手術開胸后，接觸心包按壓心臟?！ぶ鲃用}加壓減壓術——ACD—CPR：是1992年面世的一種輔助胸外按壓心肺復蘇術，輔助按壓工具被稱為安保心臟泵。它具有人工循環(huán)和人工呼吸的雙重作用，使患者心排血量增加2.5倍，平均動脈壓提高到88.9mmHg，使冠脈流量劇增，其輔助呼吸作用顯著，使用后患者血氧飽和度與按壓加氣管插管患者無明顯差異。第29頁/共64頁Ⅱ期CPR—ALS（高級生命支持，也稱進一步生命支持）·實施時限：此期CPR幾乎全由急救專業(yè)人員完成，在院內(nèi)凡急救設備完善，崗位責任制到位，事發(fā)后應該做到在4分鐘內(nèi)實施。在院外由于事發(fā)現(xiàn)場距120急救中心的距離遠近不等，現(xiàn)場事發(fā)后訓練有素的群眾甚少，很難做到在BLS基礎上即可投入到ALS救治上，往往是事發(fā)后5—10分鐘內(nèi)120急救車方能趕到，實際上實施的是延續(xù)期的ALS?！嵤┑攸c：院內(nèi)是在EICU、CCU、ICU或急診科搶救室院外是在事發(fā)現(xiàn)場或120車運轉途中。·實施術者：急救專業(yè)人員。第30頁/共64頁

·施術內(nèi)容：D（deFibrillation,drug）除顫，用藥?！こ澋臅r間窗與療效對應比較：▲不給予除顫可在數(shù)十秒到數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展為心電靜止，心電監(jiān)護顯示一條直線?！?分鐘內(nèi)除顫復蘇成功率達100%。▲2分鐘內(nèi)除顫復蘇成功率達60%?！?分鐘內(nèi)除顫復蘇成功率達45%?！?分鐘以后除顫者復蘇成功率僅為4%?！垦娱L一分鐘除顫復蘇成功率就下降17%—10%。第31頁/共64頁·除顫的方法：▲顯示和記錄室顫波：為急救行為提供法律和學術證據(jù)，搶救者立即將涂有導電糊的手柄式除顫電極板分別置于患者左右胸壁上，按壓除顫器顯示板上的Luick—look（迅查功能鍵）可即刻顯示患者的心電波形并記錄之，用這種快速簡便的方法比使用心電監(jiān)護儀快速有效?！x擇能量:

除顫器類型單向波（MDS）雙向波（BTE）首次除顫200J150J第二次除顫200J150J第三次除顫300—360J200J第四次除顫360J200J 說明：首次除顫未成功，再次除顫時，兩次間隔時間為3″—5″第32頁/共64頁▲啟動充電按鈕充電，術者左右兩手持涂有導電糊的電極板應與患者保持一定的距離，將標有心尖部標記的電極板置心尖部，將另一標有胸骨部位標記的電極板放于胸骨右緣二肋間處；在確定電極板位置正確，在確定周圍無人直接和間接與患者接觸后，同時按壓除顫電擊手柄上的兩個放電按鈕，進行放電電擊。第33頁/共64頁·注意事項：▲除顫電極板左右位置勿混淆?！碾婏@示細顫波時，腎上腺素1mg鹽水5ml，氣管內(nèi)或靜脈給藥同時做胸外按壓，待細顫波轉粗顫波后再做除顫?！鵁o脈電活動和心電靜止時，不宜做除顫，按常規(guī)徒手復蘇進行?！蟮攸S中毒，低鉀所致室顫不宜電擊。第34頁/共64頁·除顫后的若干問題及對策：▲頑固性難除性室顫：見于心搏驟停超過4分鐘以上，大面積心梗、心衰、心源性休克、心臟破裂、嚴重缺氧，多在電擊5″后仍顯示室顫，給予充分心臟按壓，加大腎上腺素劑量，試用茶鹼類藥物改善通氣，向家屬交待病情?！l(fā)病或誘因未得到有效處理的室顫：酸中毒、低血鉀、低血鎂、低血容量，及嚴重低氧血癥引起的室顫，應糾酸，補電介質，補血容量糾缺氧后再除顫?！姌O板位置不當導致除顫效果欠佳：多見于體格肥胖橫位心、胸腔積液、腹腔積液、心包積液時，應將電極板位置后移或下移。第35頁/共64頁▲除顫后出現(xiàn)心室停頓或無脈電活動：其特點是電擊后，患者心電圖由室顫轉為直線。胸外按壓后，又出現(xiàn)室顫，電擊后再變成直線如此反復，見于慢性病終末期表現(xiàn)及心搏驟停10分鐘以上復蘇時?！澯行У翌澐磸桶l(fā)作：常見于除顫后未用抗室顫藥預防或預防用藥量不足造成。如未用利多卡因或乙胺碘伏酮；雖然用了但未按患者體重個體化量計算，因而達不到療效?！澓蟪霈F(xiàn)緩慢心室率：此乃除顫引起副交感神經(jīng)遞質釋放，導致的心率緩慢，多見于右冠狀動脈阻塞的急性心?；颊?，竇房結功能差或高齡患者。只要患者血壓正常或接近正常，就不需對心率過緩作處理，如血壓過低就要給阿托品、異丙腎，或安裝臨時起搏器直至安裝永久起搏器。第36頁/共64頁▲除顫后出現(xiàn)快速心室率：除顫后一般規(guī)律是心率變慢，通常是竇緩，然后逐漸心率加快，通常達到90—130次/分，少部分患者心率可達到150次/分，可為室上速，房顫或室速，此時可選用胺碘酮、普羅帕酮、利多卡因等作相應治療?！澓蟮脱獕簯B(tài)：除顫后患者血壓常低，多在數(shù)小時后恢復，最常見的原因是全身血管舒張，體液淤積積在靜脈和毛細血管床內(nèi)，造成有效循環(huán)不足，心肌損傷，心肌頓抑和心肌冬眠造成的心功不全引起心排出量不足；心動過緩或心動過速都可導致心排血量不足引低血壓；在對因治療后血壓仍偏低者可適當用血管活性藥物如：多巴胺。第37頁/共64頁·心肺復蘇時的藥物治療：▲腎上腺素：是CPR時的心臟復跳劑，它是一種天然的兒茶酚胺，能興奮腎上腺能受體，產(chǎn)生血管效應，使全身血管阻力升高，使收縮壓和舒張壓均上升，冠脈血流和腦血流增加；在除顫時它使細室顫波轉為粗室顫波利于除顫，故在胸外按壓和除顫時均要給腎上腺素。1mg/次、3—5分鐘1次，當酸中毒腎上腺能受體對腎上腺素不敏感時，可使用血管加壓素（ADH又稱抗糾尿素）▲去甲腎上腺素：增加心臟復跳的可能以及提高血壓，常在腎上腺無效時使用，起始量0.5—10μg/min，逐漸調劑至有效劑量；頑固性休克患者常用劑量為8—30μg/min。第38頁/共64頁▲氨茶鹼：增加心臟復跳的可能性和心臟復跳后提高心率0.25—05g加鹽水20ml靜注，無效可于5分鐘后重復，應用2—4次?！⑼衅罚河薪桓猩窠?jīng)興奮作用，常配合腎上腺素使用，或用于心臟復跳后的心動過緩，成人1—2mg/次快速靜注，小兒每次0.03—0.05mg/kg酌情3—10分鐘后重復?！喟桶罚盒┝繑U冠，中量增加心縮力，大量縮血管升血壓，主用于復蘇后低血壓態(tài)，5—20μg/kgmin，超過10μg/kgmin，致內(nèi)臟血管收縮更高劑量致內(nèi)臟灌注不足。第39頁/共64頁▲多巴酚丁胺：具有升壓和較好的強心作用，20—60mg加250—500ml液體按5—20μg/kgmin，劑量大于20μg/kgmin可使心率增加10%導致加重心肌缺血?！衫鳎ㄩg羥胺）：主具收縮血管作用，用于復蘇后低血壓狀態(tài)，10—100mg加入250—500ml液體靜滴，酌情調量?！{洛酮：嗎啡受體拮抗劑能有效地拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質（內(nèi)啡肽）介導的各種反應，作為催醒劑用于復蘇后的腦功能抑制；低血壓及休克。首劑量2mg加生理鹽水20ml靜推，然后每30分鐘重復2mg直至復蘇成功或放棄復蘇。第40頁/共64頁復蘇后雖心跳呼吸恢復但呼吸微弱、緩慢出現(xiàn)紫紺缺氧時，為應用呼吸興奮劑的最佳指征：·可拉明（尼克剎米）：1.125—1.875g（3—5支）加入250—500ml液體中靜滴，無效時于20—30分鐘后靜注，可拉明0.375g（1支），并加快機給藥速度?！ぢ遑惲郑ㄉ焦２藟A）：3—6mg肌注，3mg稀釋后緩慢靜推，12—15mg加入到250ml液體中靜滴，30分鐘后重復靜注1次，并加快給藥速度?！ざ赘チ郑ɑ靥K靈）：8—16mg肌注或用生理鹽水稀釋后緩慢靜注，療效不顯20—30分鐘重復應用。第41頁/共64頁

·防治水電介質失衡的用藥原則：·復蘇早期心搏驟停10分鐘以內(nèi)——糾正酸中毒的主要措施是改善通氣，最佳措施是氣管內(nèi)插管和利用呼吸器過度人工呼吸，從而加強了通氣排出了過多二氧化碳，解除了呼吸性酸中毒。·氣管插管通氣改善后——用小劑量碳酸氫鈉（過去復蘇時強調“寧堿勿酸”目前則相反“寧酸勿堿”）。第42頁/共64頁·心搏停跳10分鐘以上者——主要采取靜脈補堿糾正代謝性酸中毒：

靜脈補堿的指征是：心搏停止10分鐘以上；PH＜7.2以下；心搏動停止前有代謝習性酸中毒和高血鉀以及三環(huán)類或巴比妥類藥物過量。心搏停止后即刻氣管插管（未插管患者不能補堿），劑量方法：

①5%碳酸氫鈉100ml或4%碳酸氫鈉125ml，

②3.63%三羥甲基氨基甲烷溶液100ml靜滴，根據(jù)PH測值調量。第43頁/共64頁·防治心律失常的用藥原則：·室性快速心律失常：常選胺碘酮，次選利多卡因。

胺碘酮：藥劑150—300mg（3—5mg/kg）靜注5分—10分鐘內(nèi)，無效每隔10分鐘加注75—150mg直室轉為竇性心律或總量達450mg，維持量6小時內(nèi)1—1.5mg/min。利多卡因：50—100mg（1—2mg/kg）靜注無效5—10分鐘后重復應用，直至轉為竇性心律或總量達到300mg收效后，改為2—4mg靜滴維持。心律平（普羅帕酮）：70mg（1—2mg/kg）靜注3—5分鐘內(nèi)，無效10—15分鐘后重復應用35mg總量不超過350mg。第44頁/共64頁

急性心梗和復蘇時兒茶酚胺類藥物過量導致的心律失常宜用β受體阻斷劑：

美托洛爾：5mg(1mg/min)，無效5分鐘后重復應用1—2次總量15mg。第45頁/共64頁·緩慢心律失常用藥：654—2（山莨菪堿）：10—20mg皮下、靜注或靜滴。阿托品：0.5—1mg皮下，或稀釋后緩慢靜注或靜滴。異丙腎：0.5mg加入250ml—500ml液體中靜滴根據(jù)心率調速。氨苯鹼：0.25g用3%葡萄糖20ml稀釋10—15分鐘內(nèi)靜注完或0.25—0.5g加5%葡萄糖250ml靜滴。第46頁/共64頁·其他：

鈣劑：血鈣＜3.6—4.8mmol/L時心肌收縮增加，超過此水平心肌收縮受抑，自律性低，發(fā)生心律失常。只有發(fā)生高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療有效，10%氯化鈣2—4ml/kg.

鉀鹽：酸中毒時甲正常,糾酸后血鉀可下降，15%氯化鉀10ml加液體250—500靜滴。鎂鹽：它是酶和激素作用所必需的介質之一，鈉、鉀、鈣進出細胞必有鎂參加，鎂是ATP的激活輔助因子，它可縮短心肌細胞的有效不應期，延長絕對不應期，提高室顫閾值，它可穩(wěn)定細胞膜的興奮性，對房性、室性心律失常有益，它能阻斷鈣離子通道，從而減輕復蘇時的再灌性損傷。低鎂時、細胞鈉泵功能低下，易導致細胞內(nèi)低鉀，存在低鎂癥時就很難糾正細胞內(nèi)低鉀，故補鎂是重要的輔助治療和預防心律失常的措施。用法劑量：25%硫酸鎂10—20ml靜脈緩注或靜滴。第47頁/共64頁·E(electricity)心電監(jiān)護：▲是專業(yè)急救人現(xiàn)場心肺復蘇的基本監(jiān)測手段。▲心搏驟停要即刻先用除顫電極板置左右胸壁，用帶單參數(shù)除顫儀顯示屏進行心電監(jiān)護及記錄。▲建立了人工呼吸和人工循環(huán)后再用導聯(lián)線接心電監(jiān)護儀監(jiān)護，在放置電極片時應避開放置除顫電極板的位置，以免妨礙除顫?！耸褂枚鄥?shù)（6參數(shù)或以上）監(jiān)護儀為好。第48頁/共64頁·F（Fusion）氣管插管和開放靜脈通道：▲氣管插管及機械輔助呼吸·它是改善呼吸和改善患者缺氧的最佳手段?！に倪m應癥是：心搏驟停數(shù)分鐘以上，經(jīng)過除顫，胸外按壓仍未出現(xiàn)心跳或心跳恢復無呼吸者。第49頁/共64頁▲氣管插管的必備器械：喉鏡1套（大、中小三號）；氣管導管一套（兒童、成人）；金屬導管蕊一只；呼吸球囊（簡易呼吸器）一個；聽診器一具，10ml注射器一具，開口器一只，舌墊一只，異物鉗一只，膠布若干氧氣瓶供應裝置一套。▲操作步驟和注意事項：待電子模擬人模擬插管時講解，此處暫略。第50頁/共64頁▲開放靜脈通道·開放靜脈通道，靜注或靜滴是心肺復蘇的最佳給藥方式。·宜選擇頸外靜脈，鎖骨下靜脈或正中靜脈貴要靜脈越近心血管越好，用套管針留置穿刺。·未建立靜脈通道已插管者可先從氣管內(nèi)給藥。第51頁/共64頁Ⅲ期CPR—PLS（長期生命支持）：

實施時限：是從對心搏呼吸驟停患者經(jīng)過了Ⅰ期CPR—BLS和Ⅱ期CPR—ALS處理后呼吸心跳均已恢復但全身狀態(tài)（包功腦功能）仍不穩(wěn)定，或者心跳恢復、自主呼吸未恢復處于人工輔助呼吸，或呼吸恢復心跳未恢復處于人工循環(huán)狀態(tài)（如用蘭搏自動胸外按壓器者）者進入EICU、CCU或ICU時的時間為實施PLS時限。實施地點：EICU、CCU或ICU。實施術者：相關專業(yè)的急救專職醫(yī)師護師。實術內(nèi)容：第52頁/共64頁·G(Guaging)全面評估：▲持續(xù)監(jiān)測：T、P、R、BP四大生命指征動態(tài)變化?！掷m(xù)監(jiān)測評估：腦、心腎、脾、肝功能，警惕MODS發(fā)生（可預防性使用“血必凈”）?！鞅匾挠跋駲z查和生化學檢查，血氣分析檢查，肝腎功測定等?！纫阅X復蘇指征觀察為重點——觀察病人肢體活動、神情變化、語言表達、智力變化、大小便通暢與否等?！ぴ谏鲜鲈u估的基礎上制訂全面的診療計劃。第53頁/共64頁·H(hypotomperature,humanmentation)低溫復蘇、恢復智能：▲人工亞低溫術——34℃—33℃為宜，降低腦代謝，減少腦耗氧減少腦乳酸堆積，每降低1℃腦代謝率降低5%—7%，但低溫減輕腦缺血后神經(jīng)損傷的作用超過（大于）腦代謝率的降低值?！椒ǎ?/p>

·物理降溫法：冰帽、冷氣帽——微機自控顱腦降溫儀。

·藥物降溫法：冬眠療法，冬眠1號：氯丙嗪50ml，異物丙嗪50mg，度冷丁100mg，冬眠Ⅱ號：將冬眠1號中的氯丙嗪改為氯化麥角堿0.3—0.9mg。第54頁/共64頁·腦復蘇的其它藥物治療：·促進腦細胞代謝類藥物——ATP、輔酶A、細胞色素C、胞二磷膽堿、腦活素、維生素C、B1、B6、B12 谷氮酸、r氨酪酸、乙酰谷酰胺，可酌情選用?！つX代謝抑制劑——苯巴比妥0.1—0.2，氯丙嗪25mg肌注?！っ撍疁p輕炎性反應劑：甘露醇、速尿、地塞米松?！ぷ杂苫宄齽阂跃鄱┙Y合的超氧化物歧化酶，a苯基—N—三丁基硝酸靈，為最有效有價值，其次是輔酶Q10、維生素C、維生素E、凱西萊、中藥——丹參、生脈散、當歸、赤芍可選用。·鈣拮抗劑：尼莫地平、利多氟嗪、維拉帕米。·內(nèi)啡呔拮抗劑：納洛酮，拮抗內(nèi)源性過多內(nèi)啡呔、促醒，中藥醒腦靜注射液。·高壓氧治療：高壓氧可減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，在3個大氣壓下吸收純氧可使患者的血氧分壓，較空氣提高21倍。第55頁/共64頁I(intensivetreatment)加強治療：

這是重癥監(jiān)護病房（ICU）的神圣職責，利用ICU的各項監(jiān)護設備，以高度的責任心以病人為本，嚴格監(jiān)測生命指征根據(jù)病情變化做出隨時加強某一問題發(fā)生時的重點強化治療，如靜脈營養(yǎng)、換被褥床、防墜積性肺炎，及時排痰，及時通二便，根據(jù)中心靜脈壓測定及時調整輸液或停止輸液，根據(jù)血氧飽和度及時調整呼吸機參數(shù)等……。第56頁/共64頁伊犁州急救中心據(jù)2005AHA心肺復蘇新指南修訂的

心肺復蘇急救程序對象：臨床死亡狀態(tài)（心臟驟停）施術者：醫(yī)師護士備注步驟：

1、緊急判斷準備除顫10秒以內(nèi)作出判斷。

2、雙手提肩墊高頸肩

3、打開氣道備好口咽

4、放置咽管備好氣囊

5、暴露前胸準備極板

6、手持電極板電膏涂抹完

7、除顫監(jiān)護調節(jié)完善

8、充電放電靜注腎腺

9、心外按壓人工通氣氣囊通氣。第57頁/共64頁10、5周2分30：2吸按壓30次通氣2次，

5個周期，2分鐘。

11、效果評價開辟通道檢查復蘇情況，打開靜脈通道。

12、監(jiān)護心電完善導聯(lián)

13、低佑擴管納洛胺碘低分子佑旋糖酐500Mml

靜點、納洛酮2mg或胺碘酮300mg30-60分鐘靜點。

14、糾呼插管興呼藥全氣囊或機械通氣，可拉明

1.125-1.875g+250液體靜點，或洛貝林12-15mg+250ml液體中靜點。

15、堿藥糾酸利尿地塞5%碳酸氫鈉100-150ml靜點，20%甘露醇250ml，速尿20-40mg靜