注冊安全工程師安全生產(chǎn)事故案例分析模擬試題

/2007年注冊平安工程師平安生產(chǎn)事故案例分析模擬試題（二）

2008年4月26日

來源：建設(shè)工程教化網(wǎng)

模擬試題（二）一、深圳華貿(mào)電建局工程處在某造紙廠擴(kuò)建工程中安裝棧橋斜梁時，因斜梁未焊牢，摘鉤時約3t重的斜梁傾翻，使4名作業(yè)工人從10m高處墜落，其中一人未佩帶平安帶站在斜梁上，其次人雖佩帶平安帶，但把平安帶掛在了該斜梁上，這兩人都墜落身亡；第三人雖身佩平安帶，但未系上，蹲在斜梁側(cè)面焊接；第四人所佩平安帶系在堅實處，兩人墜落時，前者僥幸地落在松軟的泥土上，身受重傷，后者平安帶把他吊在空中，他僅僅受了輕傷。分析上述事務(wù)的違章之處。二、天津創(chuàng)業(yè)化工廠是一家生產(chǎn)六溴－2，4－二硝基苯胺的村辦企業(yè)。該廠只有一座大廠房，內(nèi)分3個車間；東車間生產(chǎn)中間產(chǎn)品2，4－二硝基苯胺，中間車間為備料車間，堆放著一袋袋強(qiáng)氧化劑氯酸鈉、溴化物和2，4－二硝基苯胺。1996半1月26日下午4時，有人發(fā)覺該廠廠房中部的窗戶冒出黑煙，大聲喊救火，正在廠辦公室的廠長和宿舍里的職工以及旁邊村民都趕來救火。他們發(fā)覺是備料車間的氯酸鈉冒煙，于是從離廠房約十幾米的廢水塘里拎水滅火，潑了幾桶后無效，廠長便叫人趕快運沙子滅火，沒等沙子運到，只聽兩聲巨響，一股黑煙直沖天空，面積約500平方米的廠房被夷為平地，前來救火的工人和村民死亡19人，受傷14人，干脆經(jīng)濟(jì)損失120萬元。請分析事故緣由以及應(yīng)實行的預(yù)防措施。三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦瓦斯爆炸某鄉(xiāng)辦煤礦設(shè)計年產(chǎn)量3萬t，實際年產(chǎn)量6萬t.立井開拓，中心邊界式通風(fēng)。該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)峻。沒有班前會和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員支配沒有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫運用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時有發(fā)生。該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設(shè)施，也沒有實行防塵措施，造成井下煤塵積存。事發(fā)當(dāng)天，早8時30分停電后，運用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪番生產(chǎn)。14時班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。巧時30分左右開水泵，停南翼電，當(dāng)時主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放其次炮時，工作面口2m處掛在背板上的11個電雷管拖地的引腳線被拖動的電纜明接頭接觸引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，干脆經(jīng)濟(jì)損失38萬元（時值）。問題：1.試依據(jù)上述資料分析這起事故的干脆緣由和間接緣由。2.依據(jù)《平安生產(chǎn)法》提出初步處理建議。3.提出防止同類事故措施建議。四、廣東省東莞市興業(yè)制衣廠“5.30”特大火災(zāi)事故1991年5月30日凌晨，廣東省東莞市石排鎮(zhèn)田邊管理區(qū)盆嶺村個體戶（掛名集體）王某一、王某二兩對夫婦辦的興業(yè)制衣廠（來料加工企業(yè)），發(fā)生特大火災(zāi)，全廠付之一炬，造成72人死亡，47人受傷，干脆經(jīng)濟(jì)損失達(dá)300萬元。1989年期間，王某兩對夫婦自籌資金建成一幢四層樓的廠房。同年11月以王某二之名簽領(lǐng)營業(yè)執(zhí)照開辦石排鎮(zhèn)興業(yè)制衣廠，并和香港三裕公司簽訂來料加工協(xié)議，生產(chǎn)塑料雨衣。此后，在招收工人、生產(chǎn)、管理等方面都由王某一負(fù)責(zé)。投產(chǎn)后，生產(chǎn)車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓，原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置。5月20日，加班工人梁某吸煙后扔下煙頭引燃易燃物。當(dāng)日凌晨4時20分左右，廠一樓突然起火，存放在樓層的大量生產(chǎn)原料PVC塑料布和成品雨衣7萬多件著火，火勢快速擴(kuò)散并封住了這幢四層樓廠房的惟一出口。樓內(nèi)既無防火栓、滅火器等至少消防器材，亦無防火疏散通道和緊急出口，還將許多門、窗都用鐵條焊死，造成工人撲火無力，躲避無門。濃煙烈火沿著樓梯和電梯井筒道大量竄入三、四層樓的工人宿舍。當(dāng)時許多工人正在該樓內(nèi)熟睡，沒等醒來或還不知這里發(fā)生什么事情，就被熏死或燒死，最終造成64人干脆熏死燒死，55人從窗口跳樓逃命。逃命人員中，兩人當(dāng)場摔死，6人摔傷、燒傷過重，搶救無效死亡。共計造成72人死亡。針對上述事故案例，分析干脆緣由、間接緣由、責(zé)任者、整改措施。五、深圳市“8.5”特大爆炸火災(zāi)事故1993年8月5日13時26分，深圳市安貿(mào)緊急物品儲運公司（以下簡稱安貿(mào)公司）清水河化學(xué)緊急品倉庫發(fā)生特大爆炸事故。爆炸引起大火，1小時后著火區(qū)又發(fā)生其次次猛烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。深圳市政府立刻組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加搶救災(zāi)工作。由于決策正確、指揮堅決，再加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，最終撲滅了這場大火。這起事故造成15人死亡，200多人受傷，其中重傷25人，干脆經(jīng)濟(jì)損失2.5億元。依據(jù)調(diào)查，事故發(fā)生單位是中國對外貿(mào)易開發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲運公司和深圳市緊急品服務(wù)中心聯(lián)營的安貿(mào)緊急品儲運聯(lián)合公司。爆炸地點位于深圳市東北角，占地約兩千平方米的清水河倉庫區(qū)清六平倉，其中6個倉（2#-7#倉）被徹底摧毀，現(xiàn)場留下兩個深7m的大坑，其余的1#倉和8#倉遭到嚴(yán)峻破壞。緊挨清六平倉的存有240t雙氧水的倉庫和存有8個大罐、41個臥罐的液化氣站及剛運到的28個車皮的液化氣、1個加油站未發(fā)生爆炸。否則，對深圳市將會造成更大的損失。8月5日下午13時10分，4#倉庫的管理員發(fā)覺倉內(nèi)堆放的過硫酸銨冒煙、起火，因消防設(shè)施無水，用滅火器滅火沒有撲滅。電話報警，“119”接不通。于是，保安員抓緊截住一輛汽車前去筍崗報警。深圳市公安局消防處值班員接到報警后即調(diào)筍崗消防中隊的消防車前往滅火。當(dāng)消防車開出后不久（13時26分），4#倉內(nèi)堆放的可燃物發(fā)生了第一次爆炸，徹底摧毀了2#、3#、4#連體倉，強(qiáng)大的沖擊波破壞了旁邊貨倉，使多種化學(xué)緊急品暴露于火焰之前。市消防處負(fù)責(zé)人聽到爆炸聲，首先想到接近的液化氣罐庫，于是就立刻調(diào)動最近的幾個消防中隊火速趕到現(xiàn)場。15分鐘內(nèi)，5個消防中隊的11臺消防車就到了著火點。消防處領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場快速成立火場指揮部，對參戰(zhàn)中隊的指戰(zhàn)員進(jìn)行戰(zhàn)前動員，同時制定應(yīng)急措施。全體消防隊員奮不顧身地站在火海前英勇奮戰(zhàn)。由于緊急品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)，約1小時后，在14時27分，5#、6#、7#連體倉發(fā)生其次次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物（如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物）使火災(zāi)快速擴(kuò)散擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250m處的木材堆場的3000m，木質(zhì)地板塊、300m處6個四層樓干貨倉、400-500m處3個山頭上的樹木。同時，距離現(xiàn)場最近的幾位消防指戰(zhàn)員英勇犧牲，許多同志負(fù)傷。但是，消防隊員和武警戰(zhàn)士臨危不懼，照舊全力撲火。夜晚，廣州、中山、東莞、珠海、惠州、佛山、清遠(yuǎn)市的100多輛消防車前來增援，經(jīng)過近萬名公安消防、邊防武警和解放軍防化兵16h的奮戰(zhàn)，于8月6日凌晨5時許，大火被基本撲滅。針對上述事故案例，分析干脆緣由、間接緣由、責(zé)任者、整改措施。參考答案模擬試題（二）一、答題要點（1）吊裝作業(yè)摘鉤前應(yīng)按要求檢查焊縫質(zhì)量，符合平安要求后方可摘鉤；（2）3人高處作業(yè)人員未按規(guī)定正確運用平安帶；（3）缺乏平安監(jiān)督人員的現(xiàn)場監(jiān)督和檢查；（4）加強(qiáng)平安遵章守紀(jì)的教化。二、答題要點這是一起因企業(yè)未按規(guī)定儲存化工物料，救火措施不當(dāng)所造成的特大傷亡事故。氯酸鈉是一種強(qiáng)氧化劑，要用干燥堅實的鐵桶外包裝，里面還要加一層塑料袋和牛皮紙進(jìn)行防潮。強(qiáng)氧化劑單獨存在并不會自燃，但假如把它和有機(jī)物放在一起，便會發(fā)生分解反應(yīng)釋放出熱量。本案例中，創(chuàng)業(yè)化工廠的氯酸鈉的包裝是里面一個塑料袋，外面加一個編織袋。工人在用鐵鍬鏟料時，難免把氯酸鈉散落在外面。發(fā)生事故的前幾天，天津持續(xù)高溫，26日室外溫度33℃，廠房房頂是石棉瓦，隔熱性差，廠房內(nèi)溫度達(dá)40℃，塑料袋和編織袋本身就是有機(jī)物，于是強(qiáng)氧化劑和有機(jī)物在高溫下發(fā)生氧化反應(yīng)放熱，熱量又加速了氧化反應(yīng)，導(dǎo)致編織袋燃燒，引燃了旁邊堆放的木頭，冒出黑煙。由于廠長和工人用廢水塘里呈酸性的水滅火，強(qiáng)氧化劑氯酸鈉遇酸反應(yīng)產(chǎn)生大量氯酸，氯在40℃下就會發(fā)生爆炸，第一聲巨響就是氯酸遇熱發(fā)生的爆炸。又由于備料車間同時堆放著2，4一二硝基苯胺，它遇高溫高壓氣體沖擊發(fā)生爆炸，產(chǎn)生其次聲巨響，造成廠毀人亡。預(yù)防：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家《緊急化學(xué)品平安管理條例》的規(guī)定。依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，化學(xué)性質(zhì)相互抵觸的化學(xué)緊急品不能存放在同一房間內(nèi)。創(chuàng)業(yè)化工廠違反規(guī)定將強(qiáng)氧化劑氯酸鈉用有機(jī)物包裝并和有機(jī)物儲存在同一車間內(nèi)造成事故隱患，以致釀成大禍。三、答題要點1.干脆緣由和間接緣由干脆緣由：（1）由于礦井主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開啟，井下通風(fēng)不良，造成瓦斯局部積聚；（2）該礦煤層干燥且煤塵具有爆炸性，而該礦又未實行灑水等防塵措施，造成井下煤塵積存；（3）井下火工品和發(fā)電設(shè)備管理混亂，電雷管存放不當(dāng)，電纜有明接頭，以致在拖動電纜明接頭遇到電雷管腳線引起雷管爆炸（即點火源），進(jìn)而導(dǎo)致瓦斯煤塵爆炸。間接緣由：（1）該礦礦長和特種作業(yè)人員（包括瓦斯檢查員）不具備平安資質(zhì)，違反《礦山平安法》、《平安生產(chǎn)法》、《煤礦平安規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定；（2）瓦斯檢查員玩忽職守，空班漏檢；（3）該礦平安管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：①平安管理制度不健全，如沒有班前會和交接班制度等；②三違現(xiàn)象嚴(yán)峻，如時常違章放炮沒有得到訂正等；③井下物料放置混亂；④該礦從礦長到工人的平安意識和平安管理水平均不高，反映出平安教化培訓(xùn)不足等。（4）當(dāng)?shù)仄桨采a(chǎn)監(jiān)督管理部門和煤礦平安監(jiān)察部門監(jiān)管監(jiān)察不力。2.處理建議（1）依據(jù)《平安生產(chǎn)法》第81條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任：（2）依據(jù)《平安生產(chǎn)法》第90條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任；（3）依據(jù)《平安生產(chǎn)法》第82條、93條，對該礦進(jìn)行行政懲處；（4）當(dāng)?shù)仄桨采a(chǎn)監(jiān)督管理部門和煤礦平安監(jiān)察部門監(jiān)管監(jiān)察不力，沒有剛好制止礦長和特種設(shè)備作業(yè)人員無證上崗的違法行為，應(yīng)追究行政責(zé)任。3.措施建議（1）平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、制度進(jìn)行煤礦資格審查，堅決停辦非法或者不具備平安生產(chǎn)條件的小煤礦；（2）平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)．對開工煤礦的平安生產(chǎn)狀況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；（3）加強(qiáng)煤礦平安管理，包括建立健全平安生產(chǎn)責(zé)任制及其他必要的平安規(guī)章制度、平安操作規(guī)程等，并嚴(yán)格執(zhí)行；（4）加強(qiáng)礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及全部從業(yè)人員的平安教化培訓(xùn)，礦長和特種作業(yè)人員應(yīng)依法取得資格證，方可上崗；（5）加強(qiáng)礦井通風(fēng)、瓦斯管理，實行灑水防塵措施，防止瓦斯積聚和煤塵積存；（6）加強(qiáng)火工品和電氣設(shè)備管理，杜絕電纜運用明接頭現(xiàn)象。四、答題要點1．干脆緣由（1）物的擔(dān)憂全狀態(tài)①“三合一”：生產(chǎn)車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓；②原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置；③樓內(nèi)無防火栓、滅火器等至少的消防器材；④無防火疏散通道和緊急出口，許多門、窗被鐵條焊死。（2）人的擔(dān)憂全行為①在有許多易燃物的工作場所，加班工人梁某吸煙并亂扔煙頭；②緊急狀況下跳樓逃命時方式不對。2.間接緣由（管理緣由）（1）王某一：上述干脆緣由都是由于王某一不重視平安生產(chǎn)，平安管理混亂造成的。（2）石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)：該鎮(zhèn)和管理區(qū)許多“三資”、“三來一補”企業(yè)都存在安個管理混亂現(xiàn)象：平安管理機(jī)構(gòu)沒有或不健全，廠房設(shè)計、建設(shè)及投產(chǎn)時未經(jīng)平安主管部門審驗，布局不合理．平安設(shè)施不齊全；沒有嚴(yán)格的平安生產(chǎn)措施和規(guī)章制度，違反操作規(guī)程的現(xiàn)象普遍；工作場所事故隱患較多。說明平安生產(chǎn)監(jiān)督管理很不到位。3.責(zé)任者（1）干脆責(zé)任者為加班工人梁某；（2）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者為王某一、王某二；石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)負(fù)責(zé)平安生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)、政府主要負(fù)責(zé)人；（3）主要責(zé)任者：王某一，石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)負(fù)責(zé)平安生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)、政府主要負(fù)責(zé)人。4.訂正及預(yù)防措施（1）興業(yè)制衣廠：變更“三合一”現(xiàn)象；建立、健全平安管理機(jī)構(gòu)或設(shè)置專人或兼職人員；建立、健全平安制度和操作規(guī)程；消退工作場所事故隱患；加強(qiáng)平安教化和培訓(xùn)。（2）石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)：端正對平安生產(chǎn)管理方針的相識，在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時充分重視平安生產(chǎn)，保證足夠的人員、時間，加強(qiáng)各方面平安生產(chǎn)監(jiān)督管理力度，并加強(qiáng)平安生產(chǎn)投人。五、答題要點1．干脆緣由（1）物的擔(dān)憂全狀態(tài)①4#倉內(nèi)強(qiáng)氧化劑和還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒、爆炸；②清水河倉庫區(qū)總體布局不合理，易燃、易爆、劇毒化學(xué)緊急品倉庫，牲畜和食物倉庫以及液化石油氣儲罐等設(shè)施，集中設(shè)置在和居民點和交通道路不符合平安距離規(guī)定的區(qū)域；③無消防水。（2）人的擔(dān)憂全行為倉管員和搬運工僅依據(jù)倉庫剩余空間大小確定存放地點和存放方式，混存混裝習(xí)以為常。緊急品接卸過程，不按規(guī)范化程序執(zhí)行。2.間接緣由（管理緣由）（1）安貿(mào)公司：①為騙取經(jīng)營化學(xué)緊急品儲運的許可證，在給市政府的可行性探討報告中，有意把不符合平安規(guī)定的干雜貨平倉說成是符合平安規(guī)定的緊急物品倉庫，并違章改做化學(xué)緊急品倉庫；②不按審批存放的緊急品種類規(guī)定，嚴(yán)峻混存各類化學(xué)緊急品。貨物到達(dá)才臨時指定倉庫堆放的現(xiàn)象時有發(fā)生。③在接到火險隱患通知書后，不按通知要