心血管急診治療

心血管急診治療第1頁/共69頁心血管急癥的處理第2頁/共69頁心血管急癥心臟驟停急癥心律失常(嚴(yán)重緩慢心律失常和快速心律失常）急性冠脈綜合征急性肺水腫主動脈夾層急性心包填塞高血壓危象肺栓塞高鉀血癥地高辛中毒和過量第3頁/共69頁一、心臟驟停第4頁/共69頁心臟驟停的分類

心臟驟停時(shí)，根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分為三類：⑴.心室顫動第5頁/共69頁⑵.無脈搏電活動（電機(jī)械分離）⑶.心臟或心室停頓三種類型急救方法有所不同，須熟練掌握。第6頁/共69頁心室顫動1、在除顫器到達(dá)前應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2、可進(jìn)行3次或以上除顫，能量分別為200J、300J和360J。3、繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇及氣管插管。4、腎上腺素1mg靜脈推注，并以360J除顫。5、每3-5分鐘重復(fù)一次步驟4。6、反復(fù)發(fā)作或難治性心室顫動或室性心動過速，可給予利多卡因（1-1.5mg/kg靜脈推注、接以1-4mg/min靜脈點(diǎn)滴）、胺碘酮（10分鐘內(nèi)推注150mg后，以1mg/min維持6小時(shí)，隨后0.5mg/min維持）。7、糾正心肌缺血、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等誘發(fā)因素。第7頁/共69頁電機(jī)械分離1、心肺復(fù)蘇。2、心管插管。3、急診超聲心動圖檢查以確定有無心包填塞并評估心室功能。4、尋找繼發(fā)性電機(jī)械分離的原因，并盡可能將其糾正：心包填塞；張力性氣胸，巨大肺栓塞；低體溫；高血鉀；酸中毒；低血容量、低氧血癥等。第8頁/共69頁電機(jī)械分離5、每3-5分鐘靜脈推注腎上腺素1mg。6、每3分鐘靜脈推注阿托品1mg，總量可達(dá)3mg。7、每3-5分鐘靜脈推注大劑量腎上腺素2-5mg。8、靜脈推碳酸氫鈉1mmol／kg，心肺復(fù)蘇每延長10分鐘，重復(fù)首劑量的一半。第9頁/共69頁心臟或心室停頓1、在除顫器到達(dá)前應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2、即使只有極輕微的心肌電活動（細(xì)微心室顫動）也應(yīng)積極除顫。3、氣管插管。4、每3-5分鐘靜脈推注腎上腺素1mg。5、每3-5分鐘靜脈推注阿托品1mg，最大劑量為3mg。6、密切觀察有無心室顫動，必要時(shí)進(jìn)行除顫。7、大劑量腎上腺素2-5mg，每3-5分鐘靜脈推注一次。8、碳酸氫鈉1mmol／kg，心肺復(fù)蘇每延長10分鐘，重復(fù)首劑量的一半。9、立即行經(jīng)皮心室起搏術(shù)。10、急診行超聲心動圖以確定有無心包填塞并評估心室功能第10頁/共69頁二急癥心律失常第11頁/共69頁急癥心律失常問題：寬QRS心動過速的鑒別診斷？房撲的分型與治療？尖端扭轉(zhuǎn)性室速的心電圖特點(diǎn)？PSVT腺苷使用的禁忌癥？心動過速同步電復(fù)律的指征？旁道前傳心動過速的心電圖特點(diǎn)及藥物治療？快速心律失常RFCA的指征？緩慢心律失常PM的指征？房顫抗凝治療的指征？第12頁/共69頁嚴(yán)重緩慢心律失常嚴(yán)重緩慢心律失常包括持續(xù)而顯著的竇性心動過緩，竇性停搏與竇房阻滯，高度和完全房室傳導(dǎo)阻滯?？沙霈F(xiàn)胸悶、頭昏、四肢乏力、嚴(yán)重者暈厥和猝死。第13頁/共69頁嚴(yán)重緩慢心律失常治療：

1.保持氣道通暢，給予輔助呼吸、吸氧。

2.起搏治療。

3.等待起搏治療的同時(shí)給予：

a.阿托品：每3-5分鐘靜脈給0.5mg，最大劑量3mg

b.異丙腎上腺素：靜脈內(nèi)給2-10mg/minc.多巴胺：2-10mg/Kg*min4.胰高血糖素靜脈給予3mg，隨后3mg/H，適于β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量而對阿托品沒有反應(yīng)的患者。

5.治療誘發(fā)因素。第14頁/共69頁緩慢心律失常起搏器植入起搏器植入種類：單腔起搏器：搶救生命雙腔起搏器：搶救生命，提高生活質(zhì)量。第15頁/共69頁快速室上性心律失常快速室上性心律失常包括陣發(fā)性室上性心動過速（WPW綜合征伴折返性心動過速），伴快速心室率的心房撲動或心房顫動。藥物治療可終止快速室上性心律失常急性發(fā)作。但快速室上性心律失常常反復(fù)發(fā)作，射頻消融介入治療可根治快速室上性心律失常。第16頁/共69頁陣發(fā)性室上性心動過速1.興奮迷走神經(jīng)的手法。2.藥物治療：心律平10分鐘內(nèi)靜脈應(yīng)用75mg，接以6小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴210mg.可達(dá)龍，10分鐘內(nèi)靜脈應(yīng)用150mg，接以6小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴360mg，之后以0.5mg/min進(jìn)行靜脈維持，24小時(shí)內(nèi)最大劑量為2.2g異搏定，5-10mg靜脈注射，可重復(fù)一次。西地蘭，0.4mg靜脈推注。硫氮唑酮，2分鐘內(nèi)靜脈推注0.25-0.3mg/kg，接以靜脈點(diǎn)滴5-15mg/h。腺苷，6-12mg靜脈推注。艾司洛爾，1分鐘內(nèi)靜脈推注500μg/kg，其后以50-200μg/（kg·min）維持。3.TEAP終止心動過速。4.血流動力學(xué)不穩(wěn)定行同步直流電復(fù)律（50-100J，應(yīng)予基礎(chǔ)麻醉）。第17頁/共69頁1、血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)行同步直流電復(fù)律。2、血流動力學(xué)穩(wěn)定的順傳型心動過速（窄QRS波型）可靜脈給予腺苷（注意觀察折返性心動過速是否轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉樱恍姆款潉影榭焖傩氖衣蕰r(shí)，可能需要進(jìn)行急診同步直流電復(fù)律?？墒褂眯穆善剑蛇_(dá)龍靜脈注射。3、藥物治療無效且血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可考慮行直流電復(fù)律。4、W-P-W旁道前傳的逆?zhèn)餍托膭舆^速（寬QRS波型）、心房撲動或心房顫動患者禁用腺苷，硫氮唑酮、異搏定和洋地黃。因?yàn)檫@些藥物能加快沖動在旁道內(nèi)的前傳，故可增加心動過速時(shí)的心室率。應(yīng)采用直流電復(fù)律或靜脈推注心律平、可達(dá)龍。

W-P-W綜合征伴發(fā)折返性心動過速第18頁/共69頁伴快速心室率的心房撲動或心房顫動1.控制快速心室率a．藥物治療維拉帕米：2.3-5mg靜脈應(yīng)用，2-3min以上，每15-30分鐘重復(fù)給予5-10mg，總劑量不超過20mg。地爾硫卓：0.25mg/kg靜脈應(yīng)用，2min以上，在15分鐘內(nèi)重復(fù)給予0.35mg/Kg，然后5-15mg/h，根據(jù)心率調(diào)整滴速。艾司洛爾：0.5mg/Kg靜脈應(yīng)用，1min以上，然后50-200ug/Kg*min。阿替洛爾：5mg靜脈應(yīng)用，5min以上，10-15分鐘內(nèi)可給予總量10mg。美托洛爾：每5min靜脈給予5mg，15min以上總量為15mg。普萘洛爾：緩慢靜脈內(nèi)給予0.1mg/Kg，以2-3min為間隔，分3次等量給予。西地蘭：0.4～0.8mg靜脈應(yīng)用，以后每2～4小時(shí)再給0.2～0.4mg，總量1～1.6mg

。b．選擇性同步直流電復(fù)律（50-100J）第19頁/共69頁伴快速心室率的心房撲動或心房顫動2．恢復(fù)竇性心律a．肝素：沒有抗凝治療的患者應(yīng)當(dāng)給予肝素，如果患者病情穩(wěn)定，應(yīng)行食道內(nèi)超聲排除心腔內(nèi)血栓。b．伊布利特：1mg靜脈注射10min以上，10min以后可重復(fù)給予1次，注意尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，在給藥前糾正低鉀血癥和低鎂血癥。胺碘酮：150mg靜脈注射，10min以上，然后1mg/min持續(xù)6小時(shí)，隨后0.5mg/min’超過18小時(shí)。c．同步直流電復(fù)律（100-120J雙相）d．Ⅰ型心房撲動可給予快速心房起搏或經(jīng)食管起搏。e．腺苷對于心房顫動或心房撲動沒有治療效果。f．復(fù)律后應(yīng)當(dāng)持續(xù)進(jìn)行抗凝治療。g．為預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)給予抗心律失常藥物，比如普羅帕酮（結(jié)構(gòu)正常的心臟）、素他洛爾（缺血性心臟病）或胺碘酮（左心室功能不全）。第20頁/共69頁多源性房性心動過速1.治療原發(fā)病（常為肺疾患和低氧血癥）2.?？烧T發(fā)房性心動過速的藥物，如β受體激動劑或茶堿3.有基礎(chǔ)氣管和肺部疾病時(shí)，避免應(yīng)用β受體阻滯劑4.即使血鉀和血鎂濃度正常，也應(yīng)靜脈補(bǔ)充鉀劑和鎂劑（靜脈推硫酸鎂1-2g，10min以上，而后1-2g/h維持5h）5.常用維拉帕米口服或靜脈推注（靜脈推注5-10mg，可重復(fù)使用，總量最大為20mg）。6.因存在起搏點(diǎn)異常，所以地高辛和心臟復(fù)律治療該心律失常無效.7.陣發(fā)性房性心動過速伴傳導(dǎo)阻滯時(shí)，常為地高辛中毒所致第21頁/共69頁快速室性心律失常原則：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性VT，如無癥狀、無需進(jìn)行治療；有器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性VT，應(yīng)考慮治療。持續(xù)性VT發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療。無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性VT射頻消融介入治療可根治。器質(zhì)性心臟病伴反復(fù)VT發(fā)生，可植入ICD起搏器。第22頁/共69頁單形性室性心動過速1、血流動力學(xué)狀況不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)行同步直流電復(fù)律。2、血流動力學(xué)狀況穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)采取藥物治療：利多卡因，1-1.5mg/kg靜脈推注，隨后1-2mg/min靜脈點(diǎn)滴，最大劑量為3mg/kg（對老年人、充血性心力衰竭及肝功能不良者，點(diǎn)滴速度應(yīng)減慢，以免出現(xiàn)利多卡因中毒）胺碘酮，10分鐘內(nèi)靜脈應(yīng)用150mg，接以6小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴360mg，之后以0.5mg/min進(jìn)行靜脈維持。3、經(jīng)藥物治療無法轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律且血流動力學(xué)狀況穩(wěn)定者，可擇期行同步直流電復(fù)律（初始能量可為100J，應(yīng)予基礎(chǔ)麻醉）。4、快速地拳擊胸骨可能對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者有效。5、糾正室性心動過速的誘發(fā)因素，包括心肌缺血、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。第23頁/共69頁多形性室性心動過速一）QT間期延長的多形性室性心動過速（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）1.如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，使用非同步直流電復(fù)律（150-200J雙相、360J單相）2.給予硫酸鎂1-2g用5%葡萄糖注射液稀釋，靜脈給予5-60分鐘，即使血漿中鎂離子在正常范圍內(nèi)時(shí)也可使用。3.通過下列措施使心率增加至100-120次/分，縮短QT間期和避免觸發(fā)長-短RR間期。a．異丙腎上腺素輸注（起始劑量1ug/分、最大20ug/分）。b．臨時(shí)起搏。4.糾正電解質(zhì)異常例如低鉀血癥和低鎂血癥。第24頁/共69頁多形性室性心動過速5.停止所有可引起QT間期延長的藥物?？剐穆墒СＫ幬铮嚎岫?、普魯卡因胺、雙異丙吡胺、索他洛爾、伊布利特、胺碘酮。抗精神病藥物：氟哌啶醇、硫利噠嗪、達(dá)哌啶醇?？股兀虹壹t霉素?？共《竞涂乖x藥：amantidine、噴他瞇?？拐婢鷦悍颠?、伊曲康唑?？棺璋搭愃帲禾胤悄嵌?、阿斯咪唑。動力藥：西沙必利。降脂藥：普羅布考。6.β受體阻滯劑可預(yù)防先天性長QT間期綜合征患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。第25頁/共69頁多形性室性心動過速二）QT間期正常的多形性室性心動過速1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定直流電復(fù)律（100J、200J雙相）2.血流動力學(xué)穩(wěn)定胺碘酮（150mg靜脈內(nèi)注射，10分鐘以上，然后以1mg/min持續(xù)6小時(shí)，隨后0.5mg/min維持）利多卡因1-1.5mg/Kg負(fù)荷，隨后1-4mg/min維持。糾正心肌缺血或電解質(zhì)紊亂第26頁/共69頁室性心動過速三）電風(fēng)暴反復(fù)發(fā)作、藥物難以控制、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速或是心室顫動（室性心動過速風(fēng)暴），可能在急性心肌梗死后發(fā)生，其原因?yàn)殡y以控制的缺血和（或）交感張力增加，可能需要反復(fù)的心臟復(fù)律或除顫。第27頁/共69頁室性心動過速三）電風(fēng)暴交感神經(jīng)阻滯：

1.普萘洛爾（0.15mg/Kg靜脈應(yīng)用，10min以上，然后每6小時(shí)給予3-5mg以維持竇性心律，除非心率小于45次/分）

2.艾司洛爾（500ug/Kg靜脈應(yīng)用，1min以上，然后靜脈內(nèi)給予50-250ug/Kg*min，每5-10分鐘調(diào)定滴速，最大劑量為250ug/Kg*min）

3.左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（對于難治性心律失常）

4.完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的通氣支持。

5.胺碘酮（150mg靜脈應(yīng)用，10分鐘以上，然后1mg/min維持6小時(shí)，隨后0.5mg/min維持）主動脈內(nèi)球囊反博。急診血管重建。第28頁/共69頁起搏器介導(dǎo)的心動過速起搏器介導(dǎo)的心動過速是發(fā)生于雙腔（DDD）起搏模式下的折返性心動過速，存在室房逆向傳導(dǎo)。心室除極（心室起搏或室性期前收縮）經(jīng)由室房傳導(dǎo)逆向激動心房。心房除極被心房電極感知從而觸發(fā)起搏器起搏心室，心室沖動又再次逆?zhèn)餍姆啃纬烧鄯淡h(huán)，從而造成連續(xù)的心動過速，其心室率為起搏器上限頻率或接近上限頻率（通常設(shè)定為120次/分）。第29頁/共69頁起搏器介導(dǎo)的心動過速1.增加逆向房室傳導(dǎo)時(shí)間或造成房室傳導(dǎo)阻滯。*刺激迷走神經(jīng)（Valsalva動作或頸動脈竇按摩）。*腺苷、維拉帕米或β受體阻滯劑。2.使心房電極對逆向P波喪失感知能力*應(yīng)用磁鐵使心房感知能力喪失（尤其在不知道起搏模式或起搏程序無效時(shí)）*增加心室后心房不應(yīng)期。*將DDD程控為DVI或VVI。新式起搏器有識別和干預(yù)起搏器介導(dǎo)的心動過速的功能，通過在心室感知到非心房沖動（如室性期前收縮）后，自動延長起搏的心室后心房不應(yīng)期，或在起搏器以設(shè)定的最高心率起搏一段時(shí)間后，脫落一次起搏或縮短一次起搏的AV間期，以造成逆行AV阻滯而中止心動過速。第30頁/共69頁三急性冠脈綜合征第31頁/共69頁急性冠脈綜合征問題：1.急性下壁MI右手血壓150/80mmHg，左手血壓60/30mmHg，什么原因？2.ACS時(shí)急診PCI的時(shí)機(jī)？3.STEMI合并上消化道出血的治療？4.ACS時(shí)IABP的指征？5.ACS合并心力衰竭時(shí)洋地黃使用的指征？6.STEMI合并室間隔穿孔的診斷與治療？7.AMI室壁瘤的診斷與治療？第32頁/共69頁急性冠脈綜合征控制冠心病危險(xiǎn)因素阿司匹林＋他汀類＋抗心肌缺血治療PTCACABG加強(qiáng)抗血小板治療＋抗凝治療＋穩(wěn)定型心絞痛治療止痛＋再灌注治療＋不穩(wěn)定型心絞痛治療＋抗休克、心衰、心律失常治療。第33頁/共69頁UAandNSTEMI1.吸氧4L/min，血氧飽和度保持在90%以上。2.口服阿司匹林（100mg）。3.硝酸甘油3片舌下含服或氣霧吸入3-5min，隨后靜脈給予（5-10ug/min，每3-5分鐘增加10ug/min，最大劑量為200ug/min）。收縮壓小于90mmHg或是24小時(shí)內(nèi)使用過磷酸二酯酶抑制劑治療勃起障礙的患者避免使用。4.鎮(zhèn)靜或止痛（硫酸嗎啡，靜脈給予2-4mg，如能耐受每5-10min給予一次）。5.β受體阻滯劑：如無禁忌，應(yīng)口服或靜脈給予（美托洛爾，靜脈注射5mg，可重復(fù)3次，其后以50-100mg口服，2次/日；或艾司洛爾，初始劑量為0.5mg/Kg/min，維持劑量為50-200ug/Kg/min）。6.考慮給予氯吡格雷口服，300mg。第34頁/共69頁UAandNSTEMI7.肝素一次彈丸式靜脈注射普通肝素60u/Kg，隨后以12u/Kg/h輸注維持，使APTT保持在60-70s或應(yīng)用低分子肝素。8.考慮給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑。9.應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反博使部分患者在行冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)之前病情穩(wěn)定。10.藥物治療無效時(shí)（持續(xù)胸痛、反復(fù)性ST段偏移、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、室性心動過速、心力衰竭），應(yīng)行急診冠狀動脈造影和（或）介入治療。11.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑。12.他丁類藥物。第35頁/共69頁1.吸氧4L/min，血氧飽和度保持在90%以上。2.口服阿司匹林（160-325mg）。3.硝酸甘油舌下含服或氣霧吸入，隨后靜脈用藥（5-10ug/min，每3-5min增加10ug/min，最大劑量為200ug/min）收縮壓小于90mmHg應(yīng)避免使用。4.鎮(zhèn)靜或止痛

（硫酸嗎啡，靜脈給予2-4mg，如能耐受每5-10min給予一次）5.β受體阻滯劑如無禁忌，應(yīng)口服或靜脈用藥。美托洛爾，靜脈注射5mg，可重復(fù)3次，其后以50-100mg口服，2次/日；艾司洛爾，初始劑量為0.5mg/Kg*min，維持劑量為50-200ug/Kg*min，如果可以，避免同時(shí)使用鈣通道阻滯劑。6.氯吡格雷口服300mg-600mg。

7.肝素一次彈丸式靜脈注射普通肝素60u/Kg，隨后以12u/Kg*h維持，使aPTT保持在60-70s或應(yīng)用低分子肝素。STEMI第36頁/共69頁STEMI8.再灌注治療。胸痛發(fā)作小于或等于12小時(shí)。溶栓（患者就診至給予溶栓藥物的間隔小于30min）或急診冠狀動脈介入治療（患者就診至球囊擴(kuò)張的時(shí)間小于90min）。下列情況考慮溶栓：

a.發(fā)病早期：癥狀發(fā)作小于3h。

b.不能選擇急診冠狀動脈介入治療或時(shí)間延遲大于90min。c.無溶栓禁忌。溶栓治療的絕對禁忌*腦組織損傷或顱內(nèi)有新生物*腦出血病史*3月內(nèi)缺血性腦卒中，除外發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性腦卒中。*懷疑主動脈夾層*3月內(nèi)有嚴(yán)重的閉合性顱腦或顏面部損傷。*3周有過大的外科手術(shù)或創(chuàng)傷（包括創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)）。*有活動性出血或出血體質(zhì)。第37頁/共69頁STEMI9.心源性休克時(shí)可應(yīng)用正性變力藥物。

多巴酚丁胺，2-15ug/Kg*min

多巴胺，0.5-10ug/Kg*min（低于2ug/Kg*min僅增加腎血流量）氨力農(nóng)，0.75mg/Kg靜脈注射后以5-10ug/Kg*min維持10.部分低血壓患者可行主動脈內(nèi)球囊反博，部分心源性休克患者可行急診冠狀動脈介入治療。11.右心室梗死，給予靜脈補(bǔ)液（避免應(yīng)用硝酸脂類及利尿劑）12.存在室性心動過速可用利多卡因、可達(dá)龍，但不能作為預(yù)防用藥。13.他丁類藥物。14.低血鎂者應(yīng)使用硫酸鎂。15.無禁忌癥時(shí)，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，口服卡托普利的初始劑量為6.25mg，若能耐受可增加至50mg，2次/日）。第38頁/共69頁右心室缺血或梗死補(bǔ)充液體（靜脈輸注鹽水）以增加循環(huán)血量并保證右室前負(fù)荷，避免使用硝酸脂類和利尿劑，因?yàn)樗麄兡芙档颓柏?fù)荷；盡量保持房室同步，存在高度房室傳導(dǎo)阻滯并對阿托品治療無反應(yīng)時(shí)，可進(jìn)行臨時(shí)起搏；血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室上性心動過速須實(shí)行緊急復(fù)律，這一點(diǎn)非常重要（有30%左右的患者會出現(xiàn)心房顫動，易發(fā)心律失常）。正性變力藥物支持----若補(bǔ)充1-2升生理鹽水后仍不能提高心排血量，則應(yīng)靜脈使用多巴酚丁胺，即使存在嚴(yán)重的右心室游離壁運(yùn)動功能障礙，正性變力藥物也可通過增加室間隔運(yùn)動來提高心排血量。第39頁/共69頁四急性肺水腫第40頁/共69頁問題：1.單純二尖瓣狹窄誘發(fā)的肺水腫應(yīng)如何處理？2.急性肺水腫時(shí)洋地黃的使用指征？3.急性肺水腫合并室上性心動過速或快速房顫應(yīng)如何處理？4.急性肺水腫低血壓經(jīng)多巴胺、多巴酚丁胺處理無效，下一步應(yīng)如何處理？急性肺水腫第41頁/共69頁診斷要點(diǎn)：1、病史

有心臟病或輸液過量過快病史，常見于大面積心肌梗死、急性乳頭肌功能不全、急性心肌炎、急進(jìn)型高血壓、左房黏液瘤突然嵌頓二尖瓣口和嚴(yán)重心率失常等。2、癥狀

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，伴有恐懼、窒息感。患者面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、皮膚濕冷、咳嗽，或伴有哮鳴音，并可咳出大量粉紅色泡沫痰。3、體征

兩肺對稱性布滿濕啰音及哮鳴音，心率快，心尖部舒張期奔馬律，可伴有休克。4、X線檢查

示全肺血管模糊，肺門陰影增深呈蝶翼狀伸延，肺野透光度下降，如云霧狀，其間有小斑片陰影，肺尖則相對清晰。

診斷第42頁/共69頁

治療1、盡可能發(fā)現(xiàn)和治療肺水腫的誘發(fā)因素。2、使病人保持坐位以改善肺功能。3、面罩或鼻導(dǎo)管充分給氧，使血氧飽和度＞90%。4、若無法完全糾正病人的低氧血癥和（或）高碳酸血癥，應(yīng)及時(shí)行氣管插管并予機(jī)械通氣。5、靜脈給予硫酸嗎啡2-5mg，必要時(shí)每10-25分鐘重復(fù)一次（如果病人能耐受）。6、給予襻利尿劑，如速尿20-80mg靜脈注射。第43頁/共69頁治療7、靜脈給予硝酸甘油或硝普鈉：硝酸甘油是一種能顯著減低心臟前負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑（初始劑量為5μg/min；每3-5min增加5-10μg/min的劑量，如果能耐受，最大劑量可達(dá)200μg/min）。硝普鈉可同時(shí)擴(kuò)張動脈和靜脈，因此能減低心臟前、后負(fù)荷。硝普鈉特別適用于高血壓和急性二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全引起的肺水腫。初始劑量為0.3μg/（kg·min），必要時(shí)可增加至10μg/（kg·min）。8、正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）對低血壓、心源性休克誘發(fā)的肺水腫有效。多巴胺的劑量為0.5-10μg/（kg·min）；多巴酚丁胺的劑量為2-15μg/（kg·min）。9、主動脈內(nèi)氣囊反搏對部分病人有效。

第44頁/共69頁五、五主動脈夾層第45頁/共69頁主動脈夾層問題：1.主動脈夾層的分型？2.單側(cè)脈搏缺乏的原因？3.胸痛的原因？4.主動脈夾層的胸痛特點(diǎn)？5.主動脈夾層的特異性診斷？第46頁/共69頁主動脈夾層如果患者主訴為胸痛，且一開始即達(dá)到最大疼痛程度，伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征或單側(cè)脈搏缺乏時(shí)應(yīng)高度懷疑主動脈夾層。主動脈夾層不典型的病例可表現(xiàn)為卒中、暈厥、心力衰竭，急性下壁MI，單側(cè)肢體缺血或麻木、腹部不適、腹痛、急性腎衰或胃腸道出血。體格檢查可有心包填塞引起的頸靜脈怒張，肢體間血壓差異超過20mmHg，主動脈反流等。醫(yī)生應(yīng)在應(yīng)用抗血小板和抗凝治療前盡快鑒別主動脈夾層和ACS。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層。但是，一系列的臨床特征如突發(fā)胸痛、撕裂或刀割痛一開始即達(dá)到高峰，脈搏或血壓差異和縱膈增寬能夠識別96％的病例。第47頁/共69頁主動脈夾層1、升主動脈夾層應(yīng)盡量爭取手術(shù)治療。2、降主動脈夾層可以進(jìn)行藥物，介入或手術(shù)治療。3、應(yīng)將體循環(huán)收縮壓降至100-120mmHg或降至能保證器官灌注的最低血壓?？伸o脈聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉（初始劑量為0.3μg/（kg·min），并逐漸增加至10μg/（kg·min））和艾司洛爾（esmolol，初始劑量為500μg/（kg·min），1分鐘后逐漸增加劑，最高可達(dá)到250-300μg/（kg·min）），使心率控制在60-70/min。4、升主動脈弓夾層時(shí)，應(yīng)密切觀察有無急性主動脈瓣關(guān)閉不全、夾層延展到右冠狀動脈所致的下壁心肌梗死、夾層累及主動脈弓分支時(shí)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及上肢缺血的癥狀。（每日進(jìn)行B-UCG監(jiān)測）。第48頁/共69頁六、急性心包填塞第49頁/共69頁心包填塞：問題：1.PCI術(shù)后低血壓的原因？2.RFCA術(shù)后低血壓的原因？3.主動脈夾層出現(xiàn)急性心包填塞的臨床表現(xiàn)？第50頁/共69頁心包填塞：任何原因的心包炎均可導(dǎo)致心包腔內(nèi)大量液體滲出。心臟破裂（外傷性、醫(yī)源性或AMI）主動脈夾層或CABG術(shù)后，心包腔內(nèi)可充滿血性滲出物。心包積液也可由心力衰竭和淋巴引流異常所致。心包滲出過程比較緩慢時(shí)，心包的順應(yīng)性可不受影響，即使積液量較大，病人也可以無癥狀。若心包滲出速度較快，即使較小量（50－100ml）的液體或血液也可引起心包填塞。心包填塞的原因是心包腔內(nèi)液體聚集使心包腔壓力明顯升高。

第51頁/共69頁心包填塞：1、非外傷性或介入所致心包填塞的治療方法是超聲心動圖或介入引導(dǎo)下的心包穿刺抽液術(shù)。2、外傷或主動脈夾層引起的心包填塞應(yīng)行急診開胸手術(shù)。3、無論是采用穿刺引流還是開胸引流，均須以生理鹽水、全血、血漿進(jìn)行擴(kuò)容。4、避免使用機(jī)械通氣和β受體阻滯劑。5、禁用利尿劑和硝酸甘油制劑。第52頁/共69頁七、高血壓危象第53頁/共69頁高血壓危象：短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過120或130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命，需要緊急降血壓的狀態(tài)，稱之為高血壓危象。其中最重的伴有IV級眼底病變（乳頭水腫），稱惡性高血壓，屬高血壓危象，常需要1個(gè)小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全水平。較重而伴有III級眼底病變（火焰形出血和軟性滲液）者，稱急進(jìn)型高血壓，屬高血壓急癥，也需數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全水平。第54頁/共69頁高血壓危象：高血壓腦病突發(fā)重度持久的高血壓，超過大腦自主調(diào)節(jié)的限度，伴大腦功能短暫喪失，但血壓降低后，在12小時(shí)內(nèi)大腦功能可恢復(fù)者。第55頁/共69頁高血壓危象：第56頁/共69頁高血壓危象1、硝普鈉，初始劑量為0.3μg/（kg·min），可逐漸增至10μg/（kg·min）。2、硝酸甘油，10-400μg/min。3、艾司洛爾，初始劑量為1分鐘內(nèi)應(yīng)用200μg/kg，其后以25-300μg/（kg·min）維持。

4、卡托普利，每隔1小時(shí)予6.25-50mg口服，或每6小時(shí)靜脈應(yīng)用依那普利0.625-1.25mg。5、硝普鈉的應(yīng)用須在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)，同時(shí)還要進(jìn)行動脈內(nèi)血壓的監(jiān)測。6、硝普鈉適用于：高血壓腦病、腦出血、可樂定停藥綜合征及主動脈夾層（與β受體阻滯劑合用）。7、卡托普利或硝酸甘油適用于心肌梗死后或左心室功能衰竭時(shí)。8、酚妥拉明適用于治療腎上腺素能危象（可卡因過量、單胺氧化酶抑制劑誘發(fā)的高血壓危象、嗜鉻細(xì)胞瘤）。第57頁/共69頁高血壓危象第58頁/共69頁八、肺栓塞第59頁/共69頁急性肺栓塞問題：1.肺栓塞胸痛的特點(diǎn)？2.肺栓塞的臨床癥狀有哪些？3.肺栓塞的溶栓治療指征？第60頁/共69頁急性肺栓塞肺栓塞是急性胸痛常見、威脅生命和經(jīng)常容易誤診的疾病?；颊呖杀憩F(xiàn)為胸膜性質(zhì)胸痛或缺血性胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血/或心臟驟停（經(jīng)常只有一，兩個(gè)癥狀）。危險(xiǎn)因素包括老年、不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷和既往血栓栓塞病史。體格檢查發(fā)現(xiàn)可能很少。正常的氧分壓和體溫不高不能排除肺栓塞的診斷。呼吸頻率增加是肺栓塞最常見的征象。心電圖顯示急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重或正常。胸片可顯示肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測的D－dimer在低?；颊吲懦嗡ㄈ杏兄匾饬x。確診有賴肺通氣－灌注顯像和肺動脈造影。第61頁/共69頁治療1、吸氧。2、靜脈應(yīng)用肝素[7500-10000U彈丸式注射，維持劑量為20U/（kg·h），