心臟檢查新文檔資料

心臟檢查新文檔資料第1頁/共112頁心臟物理檢查的基本條件安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器

第2頁/共112頁內(nèi)容視診觸診叩診聽診第3頁/共112頁1.視診檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：

胸廓畸形心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)第4頁/共112頁心前區(qū)隆起與凹陷－1心前區(qū)隆起：于胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：先天性心臟病法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄心包積液心前區(qū)隆起：胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈擴(kuò)張第5頁/共112頁心前區(qū)扁平，見于：扁平胸：可導(dǎo)致假性心臟增大雞胸、漏斗胸、脊柱畸形：使心臟位置受到一定影響提示某種心臟疾病的可能性

心前區(qū)隆起與凹陷－2第6頁/共112頁2.心尖搏動(dòng)－1概念：由于心臟收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng):位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cm第7頁/共112頁心尖搏動(dòng)移位位置改變：1.生理性移位：體位左側(cè)臥位：心尖搏動(dòng)向左移2.0—3.0cm右側(cè)臥位：心尖搏動(dòng)向左移2.0—3.0cm

體型肥胖、小兒、妊娠---橫位心---心尖向上外移瘦長(zhǎng)---橫膈下移---垂位心---心尖向內(nèi)下移心尖搏動(dòng)－2第8頁/共112頁2.病理性因素心臟疾?。鹤笫掖?-向左下移，見于風(fēng)心病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全右室大--向左移，見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄左右心室均增大---向左下移，先天性右位心---心尖搏動(dòng)在右側(cè)胸部疾?。阂粋?cè)胸膜增厚、肺不張——心尖搏動(dòng)移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸——心尖搏動(dòng)移向健側(cè)胸廓或脊柱畸形腹部疾?。?/p>

大量腹水、腹腔巨大腫瘤---左外移位第9頁/共112頁心尖搏動(dòng)-3

心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的變化1.生理情況下：胸壁增厚或肋間變窄胸壁薄或肋間增寬劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)2.病理情況下：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大3.負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）心尖搏動(dòng)減弱擴(kuò)心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸第10頁/共112頁心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈高壓胸骨左緣第3-4肋間：右室肥大胸骨右緣第2肋間及鄰近部位：升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤劍突下搏動(dòng)：右室肥大或腹主動(dòng)脈瘤第11頁/共112頁二.觸診觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動(dòng)第12頁/共112頁心臟觸診第13頁/共112頁觸診內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動(dòng)心尖部抬舉性搏動(dòng)：左心室肥厚特征性體征胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng)：右心室肥厚的可靠體征震顫（thrill）心包摩擦感第14頁/共112頁震顫定義：為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小振動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一機(jī)制：血流經(jīng)狹窄的瓣口或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生渦流，使瓣膜、心壁 或血管壁產(chǎn)生震動(dòng)傳至胸壁所致一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比第15頁/共112頁心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3-4肋間室間隔缺損心尖區(qū)重度二尖瓣反流舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第16頁/共112頁心包摩擦感定義：是由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出至表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳到胸壁所致。部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時(shí)相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚第17頁/共112頁三.叩診目的

確定心臟的大小、形狀及其在胸腔內(nèi)的位置方法指指扣診法，先左后右、由外向內(nèi)、自下而上要領(lǐng)

1.遵循一定的順序

2.采取適當(dāng)?shù)氖址?/p>

3.扣診力度適中叩診結(jié)果：絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū)

相對(duì)濁音區(qū)反映了心臟的實(shí)際大小第18頁/共112頁叩診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁第19頁/共112頁叩診心臟濁音界時(shí)板指的位置第20頁/共112頁叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間第21頁/共112頁叩診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成第22頁/共112頁一.心臟濁音界絕對(duì)濁音界：心臟未被遮蓋的部分

相對(duì)濁音界：心臟被肺遮蓋的部分第23頁/共112頁心臟的絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界第24頁/共112頁二.正常心界（相對(duì)濁音界）右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左鎖骨中線至前正中線的距離為8-10cm第25頁/共112頁心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖第26頁/共112頁心臟濁音界示意圖第27頁/共112頁第28頁/共112頁心濁音界各部的組成左界：2肋間---肺動(dòng)脈段3肋間---左心耳4、5肋間---左心室右界：2肋間---升主動(dòng)脈、上腔靜脈3肋間---右心耳第29頁/共112頁心臟各部在胸壁的投影第30頁/共112頁心濁音界改變及臨床意義心臟以外的因素

移位：大量胸腔積液或積氣扣不出：肺實(shí)變、肺部腫瘤或縱隔腫瘤縮?。悍螝饽[橫位：腹腔大量積液或巨大腫瘤心臟本身因素第31頁/共112頁心臟本身因素1左心室增大

表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

見于：主動(dòng)脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大

表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹

見于：?jiǎn)渭兌獍戟M窄、肺心病左、右心室增大

表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心

見于：擴(kuò)張型心肌病、克山病第32頁/共112頁左心房及肺動(dòng)脈段增大

表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心

見于：二尖瓣狹窄心包積液

表現(xiàn)：坐位時(shí)呈燒瓶樣臥位時(shí)心底部濁音界增寬升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張

表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素2第33頁/共112頁二尖瓣狹窄－梨形心返回第34頁/共112頁二尖瓣狹窄的心臟濁音界（梨形心）第35頁/共112頁返回第36頁/共112頁心包積液的心臟濁音界（燒瓶心）第37頁/共112頁四、聽診目的聽取正常及病理的音響注意事項(xiàng)

1.環(huán)境安靜，醫(yī)生思想高度集中2.病人可取坐位或仰臥位，必要時(shí)可囑病人變換體位或進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，或進(jìn)行深吸氣或深呼氣，便于更清晰的辨別心音和雜音第38頁/共112頁聽診聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：平臥位第39頁/共112頁聽診體位：

左側(cè)臥位聽診第40頁/共112頁聽診體位：

坐位前傾聽診第41頁/共112頁第42頁/共112頁心臟瓣膜聽診區(qū)聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診第43頁/共112頁一.心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：左鎖骨中線內(nèi)第5肋間處主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣或右緣

第44頁/共112頁心瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜在胸壁上的投影點(diǎn)及其聽診部位第45頁/共112頁二.聽診順序

二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)三.聽診內(nèi)容

包括心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音等第46頁/共112頁1.心率

：指每分鐘心搏次數(shù)正常成人60-100次/分心動(dòng)過速100次/分心動(dòng)過緩60次/分第47頁/共112頁2.心律：指心臟跳動(dòng)的節(jié)律

竇性心律--節(jié)律規(guī)整，見于正常人。竇性心律不齊--吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢過早博動(dòng)

--指在規(guī)律心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。心房纖顫--心室律完全不齊第一心音強(qiáng)弱不等心室率脈率（脈搏短絀）第48頁/共112頁ECG3：早搏第49頁/共112頁3.心音第50頁/共112頁第一心音（S1）出現(xiàn)在心室收縮早期，提示心室收縮開始產(chǎn)生機(jī)制：a.房室瓣關(guān)閉（二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉）

b.左室壁及血管壁振動(dòng)

c.半月瓣開放聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較響，性質(zhì)較鈍，歷時(shí)較長(zhǎng) （0.1s）；與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；心尖部聽診最清楚第51頁/共112頁第二心音（S2）標(biāo)志著心室舒張的開始,產(chǎn)生機(jī)制：a.半月瓣關(guān)閉（主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣）

b.大血管內(nèi)血流突然減速聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高，強(qiáng)度較S1為低，性質(zhì)較S1清脆，歷時(shí)較短（0.08s）；在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)，心底部聽診最清楚

第52頁/共112頁第一、第二心音的區(qū)別

鑒別點(diǎn)第一心音第二心音音調(diào)較低較高性質(zhì)較鈍清脆持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)較短最響部位心尖部心底部心音間距離S1與S2相距較短S2與下一S1相距較長(zhǎng)心尖搏動(dòng)同時(shí)稍后于心尖搏動(dòng)

第53頁/共112頁第三心音（S3）出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，S2后約0.12-0.18s,為低頻低振幅振動(dòng),常在兒童和青少年可聽到產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁,引起房室瓣及瓣下結(jié)構(gòu)振動(dòng)所致聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱、性質(zhì)重濁低鈍，似S2的回聲；持續(xù)時(shí)間短，心尖部較清楚，仰臥位或左側(cè)臥位及呼氣末清晰第54頁/共112頁第四心音（S4）出現(xiàn)在心室舒張晚期，S1前約0.1s,為低頻低振幅振動(dòng)產(chǎn)生機(jī)制：與心房收縮致房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱、性質(zhì)沉濁，持續(xù)時(shí)間短，出現(xiàn)于S1之前，心尖部及其內(nèi)側(cè)較清楚，多在病理情況下聽見第55頁/共112頁心音S1與S2的鑒別S3：健康兒童及青少年可及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病心音的鑒別見下表第56頁/共112頁標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長(zhǎng)0.1s同時(shí)心尖部S2心室舒張開始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動(dòng)低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)第57頁/共112頁心音改變心音強(qiáng)度改變第一心音強(qiáng)度的改變第二心音強(qiáng)度的改變心音性質(zhì)改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂S2分裂第58頁/共112頁心音強(qiáng)度改變第一心音強(qiáng)度的改變1.強(qiáng)度改變影響因素第一心音：心室舒張晚期房室瓣位置心肌收縮力房室瓣彈性瓣膜結(jié)構(gòu)完整性其他：胸壁厚度、肺含氣量等第59頁/共112頁第一心音強(qiáng)度的改變一、S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢、心動(dòng)過速完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長(zhǎng)心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭---心肌收縮力減弱S1強(qiáng)弱不等房顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯（III°AVB--大炮音）第60頁/共112頁第二心音強(qiáng)度的改變第二心音：強(qiáng)度改變影響因素：

1）體或肺循環(huán)阻力大小

2）半月瓣解剖結(jié)構(gòu)第61頁/共112頁第二心音強(qiáng)度的改變S2=A2+P2S2增強(qiáng)原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化P2增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少瓣膜關(guān)閉不全、低血壓A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全第62頁/共112頁第一、二心音同時(shí)改變：S1、S2同時(shí)增強(qiáng)--見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)S1、S2同時(shí)減弱--見于心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等第63頁/共112頁2.心音性質(zhì)改變鐘擺律（Pendularrhythm）：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。若同時(shí)有心動(dòng)過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律（embryocardia）臨床意義：提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心梗和重癥心肌炎第64頁/共112頁3.心音分裂S1分裂--二、三尖瓣關(guān)閉時(shí)間差距加大常見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右室衰竭、肺動(dòng)脈高壓等第65頁/共112頁S2分裂--

主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間差距加大1.生理性分裂：吸氣末明顯，見于兒童和青年

P2落后于A2

因胸腔負(fù)壓，右心回心血量增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)間延長(zhǎng)2.通常分裂（P2落后于A2）：臨床常見的S2分裂右室射血延長(zhǎng)完右肺動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損

第66頁/共112頁固定分裂不受呼吸影響，見于房間隔缺損4.反常分裂（逆分裂）A2落后于P2呼氣時(shí)明顯，見于完左主動(dòng)脈瓣狹窄重度高血壓S2分裂第67頁/共112頁第二心音分裂第68頁/共112頁額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音第69頁/共112頁舒張期額外心音-1奔馬律：實(shí)為病理性S3，在每一心動(dòng)周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按期出現(xiàn)時(shí)間的早晚可分為三種：1）舒張?jiān)缙诒捡R律（又稱第三心音奔馬律或室性奔馬律）構(gòu)成----S1+S2+病理性S3產(chǎn)生機(jī)制:左室舒張期容量負(fù)荷過重，左室收縮功能明顯低下。聽診特點(diǎn)：與S1和S2的間距相仿，調(diào)低、強(qiáng)度弱臨床意義：提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病第70頁/共112頁生理性第三心音與舒張?jiān)缙诒捡R律

的鑒別

生理性S3

舒張?jiān)缙诒捡R律心率慢快，100次/分心音間距距S2近大致相等體位臥位明顯不受影響病因健康兒童器質(zhì)性心臟病

第71頁/共112頁舒張期額外心音-22）舒張晚期奔馬律（又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律）構(gòu)成:S1+S2+病理性S4發(fā)生機(jī)制：心室舒張末期壓力負(fù)荷過重室壁順應(yīng)性降低，以致心房為克服心室充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音聽診特點(diǎn):音較低鈍，據(jù)距S2較遠(yuǎn)，接近S1，為病理性S4，在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚。臨床意義:多見于阻力負(fù)荷過重引起的心室肥厚的心臟病，如高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄。第72頁/共112頁舒張期額外心音-33）重疊型奔馬律（重疊奔馬律、四音律）舒張?jiān)缙诒捡R律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時(shí)互相重疊所引起構(gòu)成：舒張?jiān)缙诒捡R律+舒張晚期奔馬律特點(diǎn)：心率慢時(shí)，兩種奔馬律沒有重疊，則聽診為4個(gè)音，稱舒張期四音律。臨床意義：常見于心力衰竭伴心動(dòng)過速時(shí)第73頁/共112頁舒張期額外心音-4二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）聽診特點(diǎn)：S2后，音調(diào)較高，響亮、時(shí)限短促的尖銳拍擊性附加音，心尖部及其內(nèi)側(cè)聽診清晰機(jī)制：由于舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫?，?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)較好。是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時(shí)。第74頁/共112頁舒張期額外心音-53.心包叩擊音－舒張?jiān)缙诟郊右鬝2后0.1s機(jī)制：為舒張?jiān)缙谛氖铱焖俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。心尖區(qū)和胸骨下段左緣見于縮窄性心包炎4.腫瘤撲落音性質(zhì)類似開瓣音，但出現(xiàn)時(shí)間較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)，為粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰心室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。見于左房粘液瘤，第75頁/共112頁收縮期額外心音-11.收縮早期噴射音產(chǎn)生機(jī)制：為擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)，以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下半月瓣瓣葉用力開啟，或狹窄的瓣葉在開啟時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)所致。聽診特點(diǎn)：S1之后約0.05-0.07s，音調(diào)高而清脆呈爆裂樣聲音，短促，心底部清楚A.肺動(dòng)脈噴射音：呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱。多見于肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄B.主動(dòng)脈噴射音：響度不受呼吸影響，多見于主動(dòng)脈瓣狹窄和高血壓第76頁/共112頁收縮期額外心音-22.收縮中、晚期喀喇音：出現(xiàn)于S1后0.08s或以上產(chǎn)生機(jī)制：可有房室瓣（多為二尖瓣），在收縮中、晚期脫入左房，瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊產(chǎn)生震動(dòng)所致。聽診特點(diǎn)：高調(diào)、較濁、短促，最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)，隨體位變化，常伴吹風(fēng)樣收縮晚期雜音，常見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音=二尖瓣脫垂綜合征第77頁/共112頁收縮期額外心音-33.醫(yī)源性額外心音人工起博音：安裝起搏器后出現(xiàn)。人工瓣膜音：在置換人工金屬瓣后均可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時(shí)撞擊金屬支架所致的金屬樂音。第78頁/共112頁幾種重要三音律及心音分裂比較表鑒別點(diǎn)第三心音舒張期奔馬律二尖瓣開瓣音S2分裂最響部位心尖部心尖部心尖部與胸骨左緣肺動(dòng)脈瓣區(qū)之間的第3、4肋間最響體位左側(cè)臥位仰臥或左側(cè)臥位仰臥或坐位仰臥或坐位聲音性質(zhì)較弱、低鈍低鈍調(diào)高而清脆短促、調(diào)高出現(xiàn)時(shí)間舒張?jiān)缙谑鎻埰诩s0.15s舒張?jiān)缙诩s舒張期開始分與S2時(shí)距

0.12-0.18s0.07s裂間隔為0.03s呼吸影響呼氣末最響呼氣末較響呼氣末最響吸氣末最響臨床意義健康兒童嚴(yán)重心肌損害二尖瓣狹窄健康兒童

或心功能不全第79頁/共112頁臨床常見三音律示意圖第80頁/共112頁心臟雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音第81頁/共112頁雜音一.產(chǎn)生機(jī)制：血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動(dòng)所致血流加速：瓣膜口狹窄：瓣膜關(guān)閉不全：異常通道：心室內(nèi)漂浮物：血管腔擴(kuò)大或狹窄：第82頁/共112頁雜音產(chǎn)生機(jī)理-1血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重貧血發(fā)熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄腎動(dòng)脈狹窄瓣口相對(duì)狹窄也可形成雜音第83頁/共112頁雜音產(chǎn)生機(jī)理-2瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴(kuò)大引起的相對(duì)關(guān)閉不全，如擴(kuò)張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）PDA（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）動(dòng)靜脈瘺ASD（房間隔缺損）第84頁/共112頁雜音產(chǎn)生機(jī)理-3心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴(kuò)大動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層第85頁/共112頁心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制

第86頁/共112頁聽診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序第87頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時(shí)間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系

第88頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)-1一、最響的部位：與雜音產(chǎn)生的部位及血流方向有關(guān)往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)－肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD第89頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)-2二、時(shí)期

收縮期雜音--發(fā)生在S1和S2之間舒張期雜音--發(fā)生在S2和下一S1之間連續(xù)性雜音--連續(xù)地出現(xiàn)在收縮和舒張期早期、中期、晚期和全期雜音：臨床上，舒張期和連續(xù)性雜音幾乎為病理性的，收縮期雜音則有很多是功能性的第90頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)-3三、傳導(dǎo)方向雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織向四處擴(kuò)散，雜音越響，傳導(dǎo)越廣。根據(jù)雜音最響部位及傳導(dǎo)方向，可判斷雜音來源及病理性質(zhì)二尖瓣關(guān)閉不全---左腋下主動(dòng)脈瓣狹窄---頸部二尖瓣狹窄---無傳導(dǎo)，局限于心尖區(qū)第91頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)-3四、雜音發(fā)生的時(shí)間首先識(shí)別S1與S2此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：器質(zhì)性還可分為早期、中期、晚期、全期：第92頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)-4五、雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)音調(diào)（柔和、粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等吹風(fēng)樣--高調(diào)，見于二、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全隆隆樣--低調(diào)，見于二尖瓣狹窄嘆氣樣--見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全機(jī)器樣--見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉樂音樣--高調(diào)、樂性，見于健康兒童或青少年鳥鳴樣--調(diào)高尖，似鳥鳴，見于瓣膜穿孔、腱索斷裂第93頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)-5六、強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度：即雜音的響度與其在心動(dòng)周期中的變化取決于1）狹窄程度

2）血流速度

3）狹窄口兩側(cè)的壓力差

4）心肌收縮力強(qiáng)度：Levine6級(jí)分級(jí)法用于收縮期舒張期不分級(jí)，也可分為輕、中、重第94頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)-5-1第95頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)5－2雜音的形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音遞減型：主動(dòng)脈關(guān)閉不全的舒張期嘆氣樣雜音遞增遞減型：菱形，主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音連續(xù)型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉一貫型：二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音第96頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)5－3雜音的形態(tài)第97頁/共112頁雜音的特性與聽診要點(diǎn)-6雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位---二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音坐位前傾---主動(dòng)脈關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）：二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、關(guān)閉不全呼吸深吸氣（回心血量增加）：三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全。Valsava動(dòng)作：肥厚型梗阻性心肌病運(yùn)動(dòng)使雜音增強(qiáng)第98頁/共112頁雜音的臨床意義有重要價(jià)值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音：指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病變，生理性雜音無害性雜音相對(duì)性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音：指產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性病變收縮期雜音與舒張期雜音第99頁/共112頁收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)或/和心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，多種性質(zhì)持續(xù)時(shí)間短促，不遮蓋S1

較長(zhǎng)，常為全收縮期， 遮蓋S1強(qiáng)度一般在3/6級(jí)以下常在3/6級(jí)以上震顫無3/6級(jí)以上常伴有傳導(dǎo)局限沿血流方向，較遠(yuǎn)而廣心臟大小正?？捎蟹?、室增大第100頁/共112頁收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)、局限相對(duì)性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo)第101頁/共112頁收縮期雜音的臨床意義2主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對(duì)