克羅恩病診治的難處和對(duì)策

克羅恩病近代臨床進(jìn)展隨著小腸疾病內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步，打破了小腸這個(gè)消化道的“盲區(qū)”合理應(yīng)用免疫抑制劑，可能改變CD自然病程Inflixim等生物制劑可以促進(jìn)粘膜愈合，為難治性CD開(kāi)辟了一條新治療途徑新近發(fā)表的國(guó)外共識(shí)意見(jiàn)賦予CD更為詳細(xì)和相對(duì)明確的當(dāng)代診治觀念EuropeanevidencebasedconsensusonthediagnosisandmanagementofCrohn’sdiseaseGut2006;55(SupplI):i16–i35AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三提綱克羅恩病診斷的難處和對(duì)策克羅恩病治療策略及其困難之處安徽省克羅恩病臨床協(xié)作研究設(shè)想現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三克羅恩病診斷和鑒別診斷中的困難和對(duì)策

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三WHO的診斷要點(diǎn)，臨床難以滿(mǎn)足CD的持點(diǎn)臨床X線腸鏡活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②縱形潰瘍/鋪路石征+++③全壁炎+（腹塊）++（狹窄）+④非干酪性肉芽腫

++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門(mén)部病變+++具有①②③者為疑診，再加上④⑤⑥3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診。有第④項(xiàng)者，只要加上①②③3項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三CD組織學(xué)檢查難以獲得典型征象非干酪性肉芽腫阿弗他潰瘍裂隙狀潰瘍固有膜慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集粘膜下層增寬淋巴管擴(kuò)張神經(jīng)節(jié)炎隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細(xì)胞不減少?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)（我國(guó)2007年濟(jì)南共識(shí)意見(jiàn)）

在排除診斷的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷:臨床疑診：具備上述臨床表現(xiàn)者，安排進(jìn)一步檢查。臨床擬診：同時(shí)具備上述臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和腸鏡檢查特征者病理確診：如再加上述粘膜組織學(xué)檢查或手術(shù)標(biāo)本病理檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽腫與其他1項(xiàng)典型表現(xiàn)或無(wú)肉芽腫而有3項(xiàng)典型組織學(xué)改變者初發(fā)病例難以確診時(shí)，應(yīng)隨訪觀察3-６個(gè)月。如與TB混淆不清者應(yīng)按TB作診斷性治療4-8周，以觀后效現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三

CD診斷狀況的調(diào)查研究

對(duì)1998-2007年就診的268例CD進(jìn)行回顧性調(diào)查：按我國(guó)2007年濟(jì)南共識(shí)意見(jiàn)：擬診236例,完全符合診斷規(guī)范5例按WHO標(biāo)準(zhǔn)：疑診20例，完全符合診斷規(guī)范10例龐文璟等，中華消化雜志，2009，29（3）現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三克羅恩病臨床診斷的難處臨床表現(xiàn)多樣性

消化道病變部位不一，嚴(yán)重度不一疾病過(guò)程中病情多變需要鑒別的疾病很多，常常難以區(qū)分病變特點(diǎn)由活檢發(fā)現(xiàn)的典型組織學(xué)改變檢出率低，非手術(shù)病例很難依靠病理診斷現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三克羅恩病診斷策略臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎(chǔ)上，考慮CD的臨床診斷評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導(dǎo)制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動(dòng)態(tài)觀察）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三認(rèn)識(shí)CD各項(xiàng)特點(diǎn)CD的持點(diǎn)臨床X線腸鏡活檢手術(shù)標(biāo)本全消化道病變+++++非連續(xù)性病變++++++++縱形潰瘍/鋪路石征++++++++全壁炎(狹窄/瘺)+++++++++肛周病變++++非干酪壞死性肉芽腫+++++現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三CD檢查程序與評(píng)價(jià)對(duì)于可疑CD，進(jìn)入回腸末段的結(jié)腸鏡檢查和活檢，是建立診斷的一線程序小腸鋇餐或鋇灌檢查可以確定CD的范圍和/或腸管狹窄小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡（狹窄禁用）可直接觀察到小腸壁內(nèi)病變CT/MR小腸成像或超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)CD壁外并發(fā)癥（瘺管或膿腫），并有助于治療后監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三克羅恩病診斷策略臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎(chǔ)上，考慮CD的臨床診斷評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導(dǎo)制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動(dòng)態(tài)觀察）現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三顆粒狀粘膜糜爛地圖樣潰瘍跳躍式、非連續(xù)、全壁炎癥彌漫、連續(xù)、表淺炎癥鋪路石縱行潰瘍不規(guī)則潰瘍阿夫他潰瘍Anallesions

瘺管

CDUC限于結(jié)腸全消化道（從口到肛門(mén)）UC與CD的鑒別診斷現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三UC與CD難以鑒別時(shí)的診斷命名未定型結(jié)腸炎（IndeterminateColitis,IC）指結(jié)腸炎病理難以區(qū)分UC和CD。現(xiàn)建議用于病理檢查報(bào)告。炎癥性腸病類(lèi)型待定（IBDtypeunclassified,IBDU）：用于結(jié)腸炎臨床難以區(qū)分UC和CD。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三

UC還是CD

男，20歲，學(xué)生回盲部黏膜水腫、降結(jié)腸以下黏膜散在點(diǎn)狀充血糜爛，血管紋理模糊，以乙狀結(jié)腸、直腸明顯，上覆黏液，有接觸性出血?？紤]UC可能性大（直腸為主，早期）現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三SASP治療6月后(自停藥3月）闌尾開(kāi)口充血水腫、全結(jié)腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，表面有膿性分泌物附著。直腸炎癥較前次減輕?？紤]潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸型）?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三UC還是CDoC，自服中藥，后予5-ASA、SASP栓效果差。5月后開(kāi)始靜脈激素（琥珀酸氫考200mg/日效果差，后改300mg/日）治療。大便轉(zhuǎn)黃稀便、無(wú)肉眼膿血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量紅白細(xì)胞、OB（+），Hb波動(dòng)于107-139g/L。半月后因出血，予環(huán)孢菌素A250mg靜點(diǎn)，當(dāng)晚及次日晨再排鮮血便2500-3000ml，BP50/25mmHg、Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。急診血管造影檢查：右半結(jié)腸出血?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三UCIC還是CD?

結(jié)腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成；腸壁全層慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合非特異性炎癥，考慮為IC?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三手術(shù)后兩年回納術(shù)1年診斷：IBDU

CD現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三白塞病可表現(xiàn)為腸道單個(gè)或多個(gè)潰瘍，如同時(shí)有反復(fù)口腔潰瘍，且符合國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（下列4項(xiàng)中2項(xiàng)陽(yáng)性：反復(fù)生殖器潰瘍，眼睛病變，皮膚病變，針刺試驗(yàn)陽(yáng)性），則有助于鑒別診斷不能符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，則難以與CD區(qū)別，激素治療無(wú)禁忌現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三

原發(fā)性腸道淋巴瘤

與CD類(lèi)似，以腸道潰瘍?yōu)橹鞅憩F(xiàn)，腸道T淋巴細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為全腸道多發(fā)病變病程短、單個(gè)部位受累、明顯隆起病變要注意原發(fā)性腸道淋巴瘤活檢是確診依據(jù)，反復(fù)、多塊、深取活檢至關(guān)重要現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三一塊啃不動(dòng)的骨頭臨床表現(xiàn)相似甚至雷同典型內(nèi)鏡表現(xiàn)易鑒別，但往往不典型確診需病理，但很難找到特異性改變●●●

TB與CD鑒別

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三影像學(xué)（X線）TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見(jiàn)。CD：腸管不對(duì)稱(chēng)狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見(jiàn)；吻合口病變高達(dá)70%以上?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三CD與TB的典型內(nèi)鏡表現(xiàn)TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結(jié)核。CD：?jiǎn)渭兝奂盎啬c多見(jiàn)于CD，潰瘍常呈縱行，可見(jiàn)鋪路石征。鄒寧等臨床內(nèi)科雜志2005

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義腸結(jié)核現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三腸結(jié)核克羅恩病病變位于回盲部時(shí)，腸結(jié)核的回盲瓣大多是開(kāi)大的，而CD的回盲瓣大多狹窄CD與TB的內(nèi)鏡表現(xiàn)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三TB與CD的內(nèi)鏡鑒別對(duì)44例TB和44例CD的結(jié)腸鏡研究：

肛門(mén)直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個(gè)參數(shù)更常見(jiàn)于CD

病灶少于4個(gè)節(jié)段、回盲瓣擴(kuò)張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個(gè)參數(shù)更常見(jiàn)于TBAsanMedicalCener,Seoul,Korea現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不典型征象CD:上皮樣肉芽腫體積較小、單個(gè)不融合TB：肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三TB的判定潛伏性結(jié)核感染（LTBI）判定？

PPD局限性接種卡介苗免疫抑制治療PPD假陰性82例IBD在inflaximin治療前進(jìn)行PPD，71%（49/69）任何抗原反應(yīng)均陰性，83%(40/48)曾應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療的病人PPD至少1個(gè)月內(nèi)為陰性

MowWS,etal.ClinGastroenterolHepatol.2004;2:309現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)B-DNAPCR：TB標(biāo)本中PCR陽(yáng)性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫的標(biāo)本中可達(dá)71%；CD標(biāo)本中PCR陽(yáng)性率為0；ASCA：anti-saccharomycescerevisiaeantibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽(yáng)性可能提示小腸型CD；ASCA診斷CD敏感性72%，特異性82%。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三T-SPOT---診斷LTBI一種新的手段對(duì)產(chǎn)生γ干擾素的T細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)原理：計(jì)數(shù)體內(nèi)近期遭遇結(jié)核抗原的效應(yīng)記憶T細(xì)胞結(jié)果是定量和動(dòng)態(tài)的具有高敏感性（95%）和高特異性（100%）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三TB與CD的鑒別點(diǎn)與困惑◆既往或現(xiàn)有腸外TB證據(jù)(但也可沒(méi)有)◆

PPD皮試及PPD抗體（敏感性和特異性都不理想）◆少有腸瘺、腹腔膿腫、肛周病變（但可有與CD相似的腸瘺或穿孔）◆潰瘍多為環(huán)形（也可是淺表而不規(guī)則型）◆多為局限區(qū)域性病灶（也可呈跳躍性節(jié)段性病灶）◆組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或TB桿菌可確診（但檢出率很低）◆PCR對(duì)TB特異性高，對(duì)鑒別CD非常有用（但敏感性低）◆ASCA被視為CD的特異性標(biāo)志物（但不能鑒別CD與TB）◆IFN-r-releaseassays(IGRA):（價(jià)格昂貴,敏感性?）不能鑒別腸結(jié)核與CD時(shí)：診斷性抗癆治療！現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三最后診斷：腸TB!現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三回腸末端回盲部升結(jié)腸07－7－1108－11－2108－06－1308－8－10起抗癆治療現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三CD的診斷臨床上很難制訂一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CD的特點(diǎn)，通過(guò)多種檢查手段(臨床、內(nèi)鏡、X線影象及病理)，進(jìn)行綜合分析，可以作出臨床診斷必須排除相關(guān)的疾病(在我國(guó)特別是腸結(jié)核)確立診斷手術(shù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)特征臨床治療后的隨訪現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三克羅恩病治療及其困難之處現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三克羅恩病病程CosnesJ,CattanS.InflammBowelDis.2002;8(4):244-50

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三CD的危害性現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三39首選副作用小的藥物治療無(wú)效則藥物升級(jí)疾病嚴(yán)重程度時(shí)間傳統(tǒng)治療方法（StepUp）現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三SASP/5ASA糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑手術(shù)克羅恩病(%of435例患者)28.322.713.633.2中國(guó)克羅恩病的治療現(xiàn)狀誘導(dǎo)緩解后無(wú)法長(zhǎng)期維持治療中國(guó)IBD協(xié)作組，F(xiàn)alk論壇163，杭州2008CD臨床治療存在的問(wèn)題必須更重視病情的觀察和分析，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療原則?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三CD治療的困難之處

與UC相比，CD具有以下特點(diǎn)：疾病嚴(yán)重程度與活動(dòng)性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復(fù)常不一致治療效果不如UC，疾病過(guò)程中病情復(fù)雜多變現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三一、制訂CD治療方案時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題制定治療方案？調(diào)整治療方案？判斷疾病的活動(dòng)性及評(píng)定治療效果？現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三患者，女，35歲，先后發(fā)現(xiàn)腹水、全身浮腫和低蛋白血癥以及腹痛、腹塊9個(gè)月。腹部CT＋增強(qiáng)顯示部分小腸及降結(jié)腸腸壁增厚雙氣囊小腸鏡檢查診斷回腸中段克羅恩病。予以頗得斯安（美沙拉嗪）3.0g/d可維持緩解腹痛，但頗得斯安減量至1.0g/d時(shí)出現(xiàn)腹痛。目前體重?zé)o明顯下降，無(wú)發(fā)熱，排便正常，無(wú)明顯腹塊。病情嚴(yán)重程度分析？處理抉擇？病例報(bào)告2安徽醫(yī)科大學(xué)一附院現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三1.制定治療方案：

考慮病情嚴(yán)重程度和病變部位（1）輕度中度重度飲食不受限、體重下降<10%兩者之間體重下降明顯無(wú)全身癥狀，僅有腹痛腹瀉等消化道癥狀全身癥狀明顯無(wú)明顯腹部壓痛、無(wú)包塊或梗阻并發(fā)癥病情嚴(yán)重程度的臨床評(píng)估CD部位：回腸型回結(jié)腸型結(jié)腸型CD范圍局限性（<30cm，通常位于回結(jié)腸）廣泛性>100cm

現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三根據(jù)病變部位和活動(dòng)度進(jìn)行治療ECCOstatement5A局限在回盲部的輕度活動(dòng)CD：首選布地奈德9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推薦使用抗生素。對(duì)于癥狀較輕的部分患者可不治療ECCOStatement5B中度活動(dòng)性回盲部CD：應(yīng)選用布地奈德9mg/天，或全身使用激素。懷疑有敗血癥時(shí)，可加用抗生素ECCOStatement5C重度活動(dòng)性回盲部CD：應(yīng)開(kāi)始全身激素治療。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，（如果不耐受，可考慮甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受患者?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三根據(jù)病變部位和活動(dòng)度進(jìn)行治療ECCOStatement5D結(jié)腸活動(dòng)性CD：如僅輕度活動(dòng)可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素對(duì)于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。激素或免疫抑制劑抵抗者，可考慮英夫利昔遠(yuǎn)端病變可考慮局部治療。ECCOStatement5E中或重度廣泛性小腸CD：應(yīng)使用全身激素治療。硫唑嘌呤/巰嘌呤推薦使用（如果不耐受或抵抗，應(yīng)考慮甲氨喋呤），輔以營(yíng)養(yǎng)治療。治療失敗可考慮英夫利昔現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三變量權(quán)重過(guò)去7天內(nèi)稀便次數(shù)總和2過(guò)去7天內(nèi)腹痛程度評(píng)分的總和（0～3分）5過(guò)去7天內(nèi)一般情況評(píng)分的總和（0～4分）7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（1項(xiàng)1分）20是否服用苯乙哌啶或阿片類(lèi)止瀉藥（0.1分）30腹部包塊（可疑2分；肯定5分）10紅細(xì)胞壓積降低值（正常：男47，女42）6100x(標(biāo)準(zhǔn)體重-實(shí)際體重)/標(biāo)準(zhǔn)體重1總分＝各分值之和各項(xiàng)得分乘以規(guī)定的權(quán)重，求得分值，8項(xiàng)分值之和為總分。2.調(diào)整治療方案：根據(jù)CDAI現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三CD疾病活動(dòng)與分度輕度中度重度CDAI150-220例如：不臥床，可進(jìn)食，體重下降<10%。無(wú)梗阻、發(fā)熱、脫水、腹部包塊、或壓痛。CRP通常增高CDAI220-450例如：間歇性嘔吐，或體重下降>10%。對(duì)于輕度疾病治療無(wú)效，或有觸痛包塊。無(wú)明顯梗阻。CRP增高CDAI>450例如：惡液質(zhì)（BMI<18），或梗阻或膿腫征象。經(jīng)強(qiáng)化治療后癥狀持續(xù)。CRP增高CD疾病活動(dòng)判斷標(biāo)準(zhǔn)：CRP>10mg/l結(jié)合CDAI＞150現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三CD療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治療有反應(yīng)：CDAI減低≥100點(diǎn)緩解標(biāo)準(zhǔn)：CDAI<150，CD緩解維持的研究至少持續(xù)12月激素抵抗：使用潑尼松龍0.75mg/Kg/天4周以上疾病仍有活動(dòng)性激素依賴(lài)激素治療后3月仍不能減量為潑尼松龍10mg/天以下（或布地奈德3mg/天以下），無(wú)再發(fā)的活動(dòng)性疾病，或停用激素3月以?xún)?nèi)復(fù)發(fā)。激素抵抗或依賴(lài)的評(píng)價(jià)應(yīng)仔細(xì)除外并發(fā)癥現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三CD復(fù)發(fā)定義與標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)：CDAI>150且較基線升高超過(guò)100點(diǎn)早期復(fù)發(fā)：治療緩解后3月內(nèi)復(fù)發(fā)者復(fù)發(fā)類(lèi)型：偶爾復(fù)發(fā)（≤1次/年），反復(fù)頻繁復(fù)發(fā)（≥2次/年），或持續(xù)（活動(dòng)性CD的癥狀持續(xù)，無(wú)緩解期）?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治療方案ECCOStatement5G任何早期復(fù)發(fā)的患者最好開(kāi)始使用免疫抑制劑ECCOStatement5H激素依賴(lài)者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無(wú)效，應(yīng)考慮甲氨喋呤。同時(shí)應(yīng)考慮和討論手術(shù)治療。ECCOStatement5I激素抵抗者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無(wú)效，可考慮甲氨喋呤。在無(wú)敗血癥的情況下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制劑失敗或需要更快速的起效。同時(shí)應(yīng)考慮和討論手術(shù)?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三輕-中度CD的治療流程圖輕-中度CD回結(jié)腸型結(jié)腸型5-ASA*布地奈德口服#無(wú)效/藥物副反應(yīng)無(wú)效

常規(guī)激素指SASP或美沙拉嗪#輕度回結(jié)腸病例可考慮美沙拉嗪或不予詒療無(wú)效重新評(píng)估為中/重度5-ASA維持治療好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三P=.005P=.7P=.5P=.04HanauerSBetal.ClinGastroenterolHepatol.2004;2:379.ChangeinCDAIscoresanddifferencein

remissionratesin3placebo-controlledtrials5-氨基水楊酸制劑的療效評(píng)價(jià)

—3個(gè)安慰劑對(duì)照的RTCs的薈萃分析現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三循證醫(yī)學(xué)證據(jù)5-ASA對(duì)輕-中度活動(dòng)性CD誘導(dǎo)緩釋有效，無(wú)證據(jù)表明對(duì)CD維持緩解優(yōu)于安慰劑

AkobengAK,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue1.現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三三、糖皮質(zhì)激素使用存在的問(wèn)題使用前應(yīng)注意是否合并感染，有合并感染者應(yīng)在有效控制感染前提下使用激素。約有1/3～2/3患者激素治療無(wú)效或發(fā)生激素依賴(lài)長(zhǎng)期使用激素不但不能維持緩解、改變患者的自然病程，還會(huì)發(fā)生很多不良反應(yīng)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三激素治療CD的短期與長(zhǎng)期預(yù)后1月療效(n=74)1年療效(n=74)FaubionWAJretal.Gastroenterology.2001;121:255.激素依賴(lài)28%(n=21)完全緩解32%(n=24)手術(shù)治療38%(n=28)完全緩解58%(n=43)部分緩解26%(n=19)無(wú)效16%(n=12)1月療效(n=74)現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三●激素能有效地誘導(dǎo)CD緩解,激素的副作用并未導(dǎo)致治療的中斷。

Beuchimoletal.CochraneDatabaseofSystematicReviews

2008,Issue2●誘導(dǎo)CD緩解,Budesonide比安慰劑和mesalamine更有效，副反應(yīng)發(fā)生率更低。SeowCH,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews

,2008,Issue3

●不推薦Budesonide作為CD維持緩解用藥Beuchimoletal.

CochraneDatabaseofSystematicReviews2009,IssueI循證醫(yī)學(xué)證據(jù)現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三

●使用激素超過(guò)3月的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)骨密度（GradeA)●使用激素的患者,應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖和其他一些代謝指標(biāo)(GradeB)●使用激素的患者應(yīng)注意腎上腺皮質(zhì)功能不全和發(fā)生感染的危險(xiǎn)（GradeB)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三四、緩解期維持治療的問(wèn)題CD復(fù)發(fā)率高，特別是由激素誘導(dǎo)的緩解非常容易復(fù)發(fā)。“反復(fù)頻繁復(fù)發(fā)或/及病情嚴(yán)重者，再使用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解時(shí)，即應(yīng)加用硫唑嘌呤或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以硫唑嘌呤或6-MP維持緩解”，這是CD緩解期維持治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三●對(duì)慢性活性(激素依賴(lài))CD和UC有效；劑量：AZA，2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeA)●對(duì)激素治療后復(fù)發(fā)的CD和UC有效;劑量：AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeC)●對(duì)CD術(shù)后復(fù)發(fā)中度有效;(GradeB)●對(duì)肛瘺有效;劑量：AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeC)AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935免疫抑制劑（AZA/6-MP）應(yīng)用的推薦意見(jiàn)現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三3Ms(n=32)15Ms(n=32)Remission68.8%(n=22)Response15.6%(n=5)Noresponse15.6%(n=5)Remission53.1%(n=17)Response18.8%(n=6)Noresponse28.1%(n=9)HuPJ&ChenMH2007Leucopeniaoccurredin9.4%(3/32)免疫抑制劑的應(yīng)用A15-monthfollowing-upstudyofAZAtreatment

Patientswithcorticosteroidrefractory/dependent現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三五、免疫抑制劑應(yīng)用的價(jià)值1962年Scan首次用于臨床,今天仍然用于慢性難治的或激素?zé)o效或激素依賴(lài)的患者起效慢(17周起效),毒副作用大,但能誘導(dǎo)緩解和維持緩解AZA,6-MP盡管能促進(jìn)粘膜愈合，但不能減少手術(shù)率AZA和6-MP做為CD的二線用藥已得到肯定，但對(duì)UC還有爭(zhēng)論現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三嘌呤類(lèi)似物的不良反應(yīng)和療效與藥物的代謝產(chǎn)物有關(guān)。6-硫鳥(niǎo)嘌呤核苷酸(6-TGN)是AZA的活性代謝產(chǎn)物；硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)是AZA代謝的關(guān)鍵酶,二者均與AZA/6-MP療效和不良反應(yīng)有關(guān)。使用AZA/6-MP時(shí)，檢測(cè)6-TGN和TPMT對(duì)于監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)是行之有效。在使用AZA/6-MP前,檢測(cè)TPMT基因型或表型可能對(duì)預(yù)測(cè)療效和不良反應(yīng)有一定價(jià)值不良反應(yīng)和療效的監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三64

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)使用毒性較小的藥物達(dá)到緩解獲得對(duì)自身最有效的治療前患者需先使用其它藥物僅病情重、難治性患者使用毒性較大的藥物在得到最有效的治療前生活質(zhì)量已經(jīng)下降降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高節(jié)約費(fèi)用？不能改變疾病的病程傳統(tǒng)方法治療優(yōu)、缺點(diǎn)現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三傳統(tǒng)治療目標(biāo)

PanaccioneRetal.APT2008;28:674-88治療目標(biāo)和策略的變遷傳統(tǒng)治療目標(biāo)最新治療目標(biāo)控制發(fā)作誘導(dǎo)迅速反應(yīng)維持緩解不用激素維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥完全的黏膜愈合保證生活質(zhì)量防止并發(fā)癥、住院和手術(shù)提高生活質(zhì)量現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三生物制劑的應(yīng)用前景Week0 Week10 Week54對(duì)難治性CD可能有效可使病變愈合英夫利昔現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三67

患者緩解率(%)LemannM,etal.Gastroenterology.2006;130:1054-1061IFX/AZA在激素依賴(lài)的CD患者中的研究現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三評(píng)估癥狀的嚴(yán)重性手術(shù)的可行性及危險(xiǎn)性開(kāi)始或調(diào)整免疫調(diào)節(jié)劑AZA,6-MP,MTX評(píng)估療效維持治療考慮infliximab第6周時(shí)評(píng)估必要時(shí)注射infliximab低危病人隨訪?高危病人維持注射infliximab增加infliximab劑量?其他療法?外科手術(shù)反應(yīng)好反應(yīng)差8周內(nèi)復(fù)發(fā)8周后復(fù)發(fā)好轉(zhuǎn)無(wú)效常規(guī)激素?zé)o效中-重度/難治性CD治療流程圖現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三患者，男，32歲，反復(fù)發(fā)熱、腹痛8個(gè)月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療。12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無(wú)效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過(guò)程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術(shù)診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡如何評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性及其預(yù)防措施？

病例報(bào)告3安徽醫(yī)科大學(xué)一附院現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三手術(shù)治療MunkholmPetal.Gastroenterology.1993;105:1716.YearsPercentProbability020406080100025811141720±2SDDxN=373現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三McLeodRSetal.Gastroenterology.1997;113:1823.204080100060%RecurrenceYears0123456Radiologic/Endoscopic

recurrenceSymptomatic

recurrence術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)？CD術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)治療是CD治療的最后選擇手術(shù)指征：積極內(nèi)科治療無(wú)效而病情危及生命或嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量者，有并發(fā)癥（穿孔，梗阻，腹腔膿腫等）需外科治療者應(yīng)評(píng)估手術(shù)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)，力求在最合適的時(shí)間施行最有效的手術(shù)治療現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防？CD病變腸道切除術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高?；颊咝g(shù)后原則上均應(yīng)用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。一般選用5-ASA，易于復(fù)發(fā)的高?；颊呖煽紤]使用Aza或6-MP預(yù)防用藥推薦在術(shù)后2周開(kāi)始，持續(xù)時(shí)間不少于2年。尋找有效措施預(yù)防復(fù)發(fā)仍是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三CD術(shù)后病人復(fù)發(fā)高危病人*復(fù)發(fā)低危病人正服AZA未服AZA繼續(xù)AZA開(kāi)始AZA或/及甲硝唑3-6個(gè)月后內(nèi)鏡復(fù)查中-重度病變無(wú)/輕病變有癥狀無(wú)癥狀布地奈德+AZA美沙拉嗪?隨訪*高危因素:內(nèi)科治療無(wú)效手術(shù)者、因瘺手術(shù)者、2次手術(shù)CD術(shù)后的處理流程圖現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三患者，男，32歲，反復(fù)發(fā)熱、腹痛8個(gè)月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療。12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無(wú)效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過(guò)程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術(shù)診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡系術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人，宜采取免疫抑制劑預(yù)防措施？

病例報(bào)告5安徽醫(yī)科大學(xué)一附院現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有86頁(yè)\編輯于星期三問(wèn)題與總結(jié)CD治療的主要