冠心病伴消化性潰瘍的抗血小板治療

冠心病伴消化性潰瘍的抗血小板治療抗血小板治療—心腦血管疾病一、二級預(yù)防治療的基石冠心病〔急性冠脈綜合征、植入支架等〕腦血管疾病外周動脈疾病2021/1/122抗血小板藥物—雙刃劍出血減少心腦血管事件2021/1/123纖維電子胃鏡2021/1/124抗血小板藥物致消化道損傷的機(jī)制阿斯匹林直接作用胃黏膜，破壞胃黏膜的保護(hù)屏障抑制環(huán)氧化酶而減少前列腺素合成氯吡格雷不直接損傷消化道黏膜抑制血管內(nèi)皮生長因子的合成和分泌，阻礙潰瘍的愈合2021/1/125抗血小板藥物致消化道損傷的臨床表現(xiàn)常見病癥：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等等常見病變：消化道黏膜腐敗、潰瘍、危及生命的消化道出血及穿孔，以及少見的腸狹窄等等2021/1/126阿斯匹林所致潰瘍的臨床特點用藥史老年女性多見多為無痛性胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見易發(fā)生出血及穿孔2021/1/127抗血小板藥物致消化道損傷的特點發(fā)生時間與劑量的關(guān)系與劑型的關(guān)系與年齡的關(guān)系與感染的關(guān)系結(jié)合用藥2021/1/128發(fā)生時間服藥后12個月為消化道損傷的高發(fā)階段，3個月為頂峰階段2021/1/129與劑量的關(guān)系總出血事件發(fā)生率〔%〕阿斯匹林劑量〔〕3.7%11.3%9.8%建議長期使用阿斯匹林的最低有效劑量：75-100.J,2006,119:624-638..,2001,1:12021/1/1210與劑型的關(guān)系從作用機(jī)制上看，腸溶片對胃黏膜的直接損傷更小，但至目前尚沒有臨床證據(jù)說明泡騰片或腸溶片較之普通片劑能明顯降低阿司匹林的消化道損傷風(fēng)險2021/1/1211與年齡的關(guān)系上消化道出血的風(fēng)險隨年齡的增長而升高〔2.3年〕，老年人是高危人群。每十萬人潰瘍穿孔發(fā)生人數(shù)阿斯匹林75,,R,.,,28:878-88510人107人2021/1/1212與感染的關(guān)系感染可以加重阿斯匹林的消化道損傷感染者發(fā)生十二指腸潰瘍的風(fēng)險升高18.5倍，發(fā)生胃潰瘍的風(fēng)險升高2.3倍。鏟除可降低有潰瘍出血史患者潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險,,.,2005,22:795-8012021/1/1213患者的結(jié)合用藥結(jié)合使用多種抗血小板抗血小板藥物與抗凝藥物的結(jié)合使用上消化道出血的風(fēng)險增加2-7倍J,M,A,.,2006,333:7262021/1/1214抗血小板藥物治療消化道損傷的風(fēng)險評估及預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療的適應(yīng)癥識別消化道損傷的高危人群合理結(jié)合應(yīng)用抗血栓藥物篩查與鏟除應(yīng)用H2受體拮抗劑〔H2〕預(yù)防消化道損傷應(yīng)用預(yù)防消化道損傷2021/1/1215標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療的適應(yīng)癥

阿斯匹林在心血管疾病二級預(yù)防常規(guī)使用一級預(yù)防中的應(yīng)用：選擇中高危心血管病患者〔參考中國心血管疾病防治指南〕盡量減少抗血栓藥物的長期結(jié)合應(yīng)用2021/1/1216識別消化道損傷的高危人群65歲以上的老年人有消化道出血、潰瘍病史有消化不良或胃食管返流病癥雙聯(lián)抗血小板治療的患者合用法華林等抗凝藥物的患者合用或糖皮質(zhì)激素的患者其它：感染、吸煙、飲酒2021/1/1217合理結(jié)合應(yīng)用抗血栓藥物

高危人群盡量防止結(jié)合抗血小板治療高危人群如需結(jié)合抗血小板，應(yīng)減少雙聯(lián)抗血小板治療的時間高危人群應(yīng)盡量選擇裸金屬支架2021/1/1218篩查與鏟除

13C或14C呼氣試驗、糞便抗原檢測長期抗血小板治療前檢測，陽性者應(yīng)鏟除2021/1/1219應(yīng)用H2受體拮抗劑〔H2〕

法莫替丁預(yù)防治療有效，且費(fèi)用低法莫替丁與氯吡格雷無藥物的互相作用防止使用西咪替丁，其為2C19強(qiáng)效抑制，影響氯吡格雷的活化2021/1/1220應(yīng)用預(yù)防消化道損傷

預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選高?；颊咴诳寡“逅幬镏委煹那?個月使用，6個月后改為H2不能耐受者，可給予H22021/1/1221有關(guān)與氯吡格雷的結(jié)合應(yīng)用氯吡格雷需經(jīng)肝臟2C19轉(zhuǎn)化為活性的代謝產(chǎn)物，與血小板P2Y12受體結(jié)合，抑制血小板活性2C19同時也是多數(shù)的代謝酶，影響氯吡格雷的活化泮托拉唑、雷貝拉唑?qū)?C19抑制作用最低現(xiàn)有的臨床研究尚不能證實結(jié)合增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總死亡率美國與歐盟警示：氯吡格雷不要與奧美拉唑、埃索美拉唑結(jié)合應(yīng)用2021/1/1222抗血小板藥物消化道損傷的處理停用抗血小板藥物替代治療：目前證據(jù)缺乏消化道損傷的治療：、H2和胃黏膜保護(hù)劑鏟除治療內(nèi)鏡治療消化不良病癥：可不停用抗血小板藥物，給予抑酸藥活動性出血通常情況下：停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定、近期患者：盡量防止完全停用抗血小板藥物危及生命的嚴(yán)重出血：停藥3-5天后，出血情況穩(wěn)定，重新開場使用阿司匹林或氯吡格雷2021/1/1223總結(jié)阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石阿司匹林長期使用的最正確有效劑量為75-100mg/dADP受體拮抗劑可加重消化道損傷做好抗血小板藥物治療消化道損傷的風(fēng)險評估及預(yù)防，尤其是消化道出血的高危人群發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險。出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療對于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，推薦阿司匹林結(jié)合