偏癱患者早期康復(fù)訓(xùn)練

偏癱患者早期康復(fù)訓(xùn)練腦卒中的概念腦卒中在醫(yī)學(xué)上稱急性腦血管病。它包括出血性卒中 （腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）缺血性卒中（腦梗塞、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作）腦卒中致殘率高1/3有明顯的殘疾,老年患者居多80-90%有運(yùn)動障礙36-54%有感覺障礙腦卒中康復(fù)的分期急性期（～1周）恢復(fù)期（2周～6個(gè)月）維持期（7個(gè)月～）早期概念（～1個(gè)月）康復(fù)對腦卒中患者的作用康復(fù)對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的資料，腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60%可達(dá)到日常生活活動自理，20%需要一定幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助；且30%在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復(fù)工作。國外：急性腦血管病三級康復(fù)體系

1.腦血管病病房：急性期腦血管病早期康復(fù)，協(xié)助臨床治療，防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生。實(shí)施早期坐位能力、進(jìn)食能力的訓(xùn)練，為離開腦血管病病房進(jìn)行下一步康復(fù)打下基礎(chǔ)。這段時(shí)間一般為7天左右。國外：急性腦血管病三級康復(fù)體系2.康復(fù)科以康復(fù)治療為主，臨床治療為輔。康復(fù)治療的任務(wù)是提高患者的肢體運(yùn)動功能及日常生活能力，如站立平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行能力訓(xùn)練及自行進(jìn)食、入廁、洗澡、整容洗漱、交流能力等訓(xùn)練。這段時(shí)間一般為20天左右。絕大多數(shù)患者經(jīng)過這段訓(xùn)練后均可達(dá)到生活能力自理，回歸家庭，其中80%的轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練。國外：急性腦血管病三級康復(fù)體系3.腦血管病?？瓶祻?fù)中心：其中20％左右尚不能達(dá)到日常生活能力完全自理的患者直接轉(zhuǎn)到腦血管病專科康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療。其任務(wù)是讓患者能達(dá)到大部分日常生活能力自理。這一般為2個(gè)月左右。我國腦血管病患者康復(fù)現(xiàn)狀我國急性腦血管病的康復(fù)近些年雖然取得了很大的進(jìn)步，特別是通過“九五”、“十五”兩項(xiàng)國家級康復(fù)科研工作的開展，越來越多的神經(jīng)科醫(yī)生意識到康復(fù)的重要性。但同國外發(fā)達(dá)國家相比，差距還很大。集中在以下兩方面：我國腦血管病患者康復(fù)現(xiàn)狀對急性腦血管病康復(fù)重要性的認(rèn)識不足輕視急性腦血管病康復(fù)的情況目前在國內(nèi)較普遍存在，許多醫(yī)院目前仍重視藥物治療，輕康復(fù)訓(xùn)練。這種情況與國外發(fā)達(dá)國家相比，至少滯后20年。如果不糾正這種錯誤觀念，將對我國急性腦血管病的整體治療水平產(chǎn)生極大的負(fù)作用。我國腦血管病患者康復(fù)現(xiàn)狀腦血管病的康復(fù)整體水平低目前我國急性腦血管病的康復(fù)整體水平還比較低，雖然在我國一些大中城市的一些醫(yī)院也相繼開展了腦血管病康復(fù)，可真正高質(zhì)量的并不多，有些單位掛出了“卒中單元”的牌子，也似乎有了康復(fù)的介入，但“形式化”現(xiàn)象較突出。這主要是因?yàn)椋孩偃鄙賹I(yè)的康復(fù)人員。②缺乏急性腦血管病的規(guī)范化方案。何時(shí)開始康復(fù)？何種病人不易康復(fù)？早期康復(fù)：只要病人神智清楚，盡早開始，生命體癥穩(wěn)定24-72小時(shí)開始進(jìn)展性卒中、有嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病時(shí)不易進(jìn)行康復(fù)治療。腦卒中的康復(fù)原則

1.調(diào)動患者積極性康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，要求患者理解并積極投入。在急性期，康復(fù)運(yùn)動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運(yùn)動模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。腦卒中的康復(fù)原則1.康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，采取個(gè)體化的方案，循序漸進(jìn)。除運(yùn)動康復(fù)外，尚應(yīng)注意言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會等的康復(fù)。已證實(shí)一些藥物，如溴隱亭等對肢體運(yùn)動和言語功能的恢復(fù)作用明顯，巴氯芬對抑制痙攣狀態(tài)有效，由小劑量開始，可選擇應(yīng)用。可樂定、哌唑嗪、苯妥英鈉、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇對急性期的運(yùn)動產(chǎn)生不利影響，故應(yīng)少用或不用。腦卒中的康復(fù)原則3.強(qiáng)調(diào)康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程嚴(yán)密觀察卒中患者有無抑郁、焦慮，它們會嚴(yán)重地影響康復(fù)進(jìn)行和功效。要重視社區(qū)及家庭康復(fù)的重要性。腦卒中的功能障礙及評定運(yùn)動功能障礙認(rèn)知障礙感覺障礙言語障礙精神情緒障礙日常生活活動障礙腦卒中患者早期的特點(diǎn)腱反射消失肌張力低下隨意運(yùn)動喪失

早期以床上運(yùn)動為主，生命體征平穩(wěn)后，康復(fù)訓(xùn)練介入越早越好。早期康復(fù)治療的目的對于患者：預(yù)防肌肉萎縮，肌腱短縮防止關(guān)節(jié)攣縮，活動度受限預(yù)防壓瘡及肺部感染預(yù)防血液及淋巴液循環(huán)問題給患者大腦正常的感覺、運(yùn)動輸入早期康復(fù)治療的目的促進(jìn)對患側(cè)的識別和意識誘發(fā)主動運(yùn)動出現(xiàn)對于家庭：縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解放勞動力早期的康復(fù)訓(xùn)練良肢位擺放體位變換關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練體位性低血壓適應(yīng)性訓(xùn)練床上移動早期的康復(fù)訓(xùn)練搭橋訓(xùn)練床上翻身訓(xùn)練臥—坐位訓(xùn)練避免不良刺激良肢位擺放偏癱患者的痙攣模式—挎?zhèn)€菜籃，劃著圈上肢：

肩胛骨下撤、后縮；肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)屈曲；前臂旋前；腕關(guān)節(jié)掌屈、尺偏；手指屈曲。良肢位擺放下肢：

髖關(guān)節(jié)外展、外旋；膝關(guān)節(jié)伸展；踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻；足趾屈曲、內(nèi)收?？汞d攣模式，保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動。良肢位擺放仰臥位：

頭枕在枕頭上，患肩稍墊起，防止肩后縮，患側(cè)上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方?；俭y稍墊起防止后縮，患腿外側(cè)墊枕頭防止外旋。

良肢位擺放健側(cè)臥位：

頭用枕頭支撐，軀干大致垂直，患側(cè)胛帶充分前伸，肩屈曲90°~130°，肘、腕伸展，上肢置于枕頭上?；紓?cè)髖、膝屈曲置于枕頭上。良肢位擺放患側(cè)臥位：

頭用枕頭支撐，軀干稍后仰，后方墊枕頭，避免患肩被直接壓于體下，患側(cè)肩帶充分前伸，肩屈曲90°~130°，患肘伸展，前臂旋后，腕、手自然伸展。髖伸展、膝輕度屈曲。體位變換預(yù)防壓瘡，避免皮膚處于尿濕的床墊上、將氣墊圈置于臀部、足跟下，預(yù)防皮膚破損，經(jīng)常清潔皮膚，密切觀察，定時(shí)變換體位。體位變換按神經(jīng)生理學(xué)理論，仰臥位強(qiáng)化伸肌優(yōu)勢，健側(cè)臥位強(qiáng)化患側(cè)屈肌優(yōu)勢，患側(cè)臥位強(qiáng)化患側(cè)伸肌優(yōu)勢，不斷變化體位可使肢體的屈伸肌張力達(dá)到平衡，同時(shí)還鍛煉了癱瘓的軀干肌，預(yù)防痙攣模式出現(xiàn)。一般1~2h變換一次體位。關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練生命體征平穩(wěn)后盡早進(jìn)行，促進(jìn)血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)攣縮，增加感覺輸入。無痛狀態(tài)下進(jìn)行，治療者必須在熟悉解剖學(xué)和功能解剖學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行手法治療，切忌粗暴牽拉。關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練動作輕柔、緩慢，不宜過快，否側(cè)還會加重痙攣。保護(hù)肩關(guān)節(jié)！??！弛緩階段最容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，而且臥位肩胛骨活動受限，早期肩關(guān)節(jié)活動不宜一次到位，循序漸進(jìn)，逐步增大，嚴(yán)禁使用牽引手法。關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練鼓勵患者自我訓(xùn)練告知患者活動部位、方向、收縮肌肉，緩慢進(jìn)行，讓患者體會運(yùn)動的感覺，同時(shí)盡量獲得其主動配合。指導(dǎo)患者利用健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體運(yùn)動。關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練防止運(yùn)動過量，不能因?yàn)橹?、焦慮而過度活動，疼痛、疲勞會加重痙攣程度。有隨意運(yùn)動出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意痙攣及聯(lián)帶運(yùn)動的影響，必要時(shí)仍需輔助主動運(yùn)動。被動活動時(shí)，每個(gè)關(guān)節(jié)的各個(gè)方向都要盡量充分活動到，切忌超過正常參考范圍。關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練頭頸及軀干：頸、胸、腰、骨盆上肢及手：肩胛骨、肩、肘、前臂、腕、手指下肢：髖、膝、踝、足體位性低血壓適應(yīng)性訓(xùn)練起立床或可調(diào)節(jié)角度的病床，從傾斜45°，訓(xùn)練5分鐘開始，每日增加10°~15°，維持5~15min，兩項(xiàng)交替增長。體位性低血壓適應(yīng)性訓(xùn)練一般可在10日內(nèi)達(dá)到80°，維持30min，在此基礎(chǔ)上可逐漸增加坐位訓(xùn)練的次數(shù)，為離床做準(zhǔn)備。床上移動

仰臥位，健足置于患足下方，健手將患手固定在胸前，利用健側(cè)下肢將患側(cè)下肢抬起，向一側(cè)移動，再將臀部抬起，向同側(cè)移動，再將上肢、軀干同向移動。床上移動

1、健側(cè)下肢帶動患肢上抬

3、肩部臀部移動2、雙側(cè)下肢移動搭橋訓(xùn)練

有助于床上排便，更衣，換床單等護(hù)理工作，同時(shí)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)背屈，有效的抑制下肢伸肌聯(lián)帶運(yùn)動，易化分離運(yùn)動，也可增加骨盆及下肢控制能力。搭橋訓(xùn)練雙橋：

仰臥位，雙腿屈曲，雙足踏床，足跟盡可能接近臀部，輔助固定雙踝關(guān)節(jié)及下肢，在不憋氣的情況下，慢慢抬起臀部，維持一段時(shí)間后緩慢放下。搭橋訓(xùn)練單橋：

患肢單腿支撐，健側(cè)下肢置于患側(cè)屈曲下肢膝上，固定患肢，做單腿支撐下的“半橋”運(yùn)動。床上翻身訓(xùn)練仰臥位是最易誘發(fā)伸肌痙攣的體位，不宜長時(shí)間采用，可通過翻身活動改善，翻身時(shí)視病情，可適當(dāng)輔助。床上翻身訓(xùn)練仰臥位向健側(cè)翻身：

健側(cè)下肢插于患側(cè)腿下面，Bobath握手，肩前屈90°，肘伸直，向左右用力擺動，同時(shí)頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，利用慣性，軀干、骨盆向同側(cè)轉(zhuǎn)動，完成翻身。Bobath握手

床上翻身訓(xùn)練仰臥位向患側(cè)翻身：

①同上方法，方向?yàn)橄蚧紓?cè)。

②將患側(cè)上肢外展防止受壓，屈起健側(cè)下肢，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健側(cè)肩上抬，上肢向患側(cè)轉(zhuǎn)，健側(cè)下肢用力蹬床，將身體轉(zhuǎn)向患側(cè)。臥—坐位訓(xùn)練臥位—床上長坐位：

由仰臥位翻身至健側(cè)臥位，松開Bobath握手，患側(cè)上肢置于身體前方，頭和肩向健側(cè)前上方移動，軀干向健側(cè)屈曲，同時(shí)健側(cè)肘撐床，隨著軀干坐起，逐漸換成伸肘位的手支撐，調(diào)整坐姿。臥—坐位訓(xùn)練臥位—床邊端坐位：身體移至健側(cè)床邊，翻身至健側(cè)臥位，用健側(cè)下肢移動雙下肢至床外沿，抬頭抬肩，健