循證醫(yī)學與院感防控

循證醫(yī)學與醫(yī)院感染防控皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院感染管理科陶秀彬2014.04精選課件WYYJS

Weber前瞻性研究報道：外科手術(shù)SSI與每日環(huán)境物表與地面微生物污染程度無關(guān)[1]；引例1醫(yī)院環(huán)境物表清潔消毒與醫(yī)院感染(HAI)的關(guān)系1.WeberDO,etal.Influenceofoperatingroomsurfacecontaminationonsurgicalwounds:aprospectivestudy.ArchSurg,1976.

Maki等對比兩個院址的空氣、物表和污染物品與HAI之間關(guān)系發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院環(huán)境物表微生物污染與HAI無關(guān)[2]；2.MakiDG,etal.

Relationoftheinanimatehospitalenvironmenttoendemicnosocomialinfection.NEnglJMed,1982.

Weber等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院環(huán)境物表污染與醫(yī)院感染MRSA、VRE等傳播有關(guān)[3]。3.WeberDJ,etal.Theroleofthesurfaceenvironmentinhealthcare-associatedinfections.CurrOpinInfectDis,2013

精選課件WYYJS到底醫(yī)院環(huán)境物表污染與HAI是否有關(guān)？問題：精選課件WYYJS引例2

Tubaki等研究：萬古霉素粉劑局部用藥對預防切口SSI無效[1]；近來，國外研究探討了萬古霉素粉劑局部用藥預防切口SSI的療效

Hill等發(fā)現(xiàn)，萬古霉素粉劑局部用藥可以有效預防脊柱手術(shù)后SSI發(fā)生率（0%vs.4%,P=0.030）[2]；1.TubakiVR,etal.Effectsofusingintravenousantibioticonlyversuslocalintrawoundvancomycinantibioticpowderapplicationinadditiontointravenousantibioticsonpostoperativeinfectioninspinesurgeryin907patients.Spine,2013

2.HillBW,etal.Theuseofvancomycinpowderreducessurgicalreoperationinposteriorinstrumentedandnoninstrumentedspinalsurgery.ActaNeurochir(Wien),2014

精選課件WYYJS到底萬古霉素粉劑局部用藥對預防切口SSI是否有效？問題：精選課件面對臨床（院感）這么多研究結(jié)果也不盡相同我們到底該怎么做？到底應該相信哪些？精選課件WYYJS大量院感防控方面的科學研究；不盡相同的研究結(jié)果；醫(yī)院感染防控學科需求尋找最科學的證據(jù)循證感控重要精選課件提綱1.循證醫(yī)學概述(1)循證醫(yī)學概念(2)循證醫(yī)學實踐(3)Meta分析簡介2.循證醫(yī)學與院感防控

(1)循證感控的目的

(2)循證感控的方法

(3)循證感控的步驟3.循證感控案例循證醫(yī)學與醫(yī)院感染防控精選課件哈佛大學醫(yī)學院院長Burwell教授曾對學生說過這樣一段話:

“在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學習的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。”

“Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowwhichhalf.”

WYYJS精選課件

放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥

β胡蘿卜素用于預防心臟病維他命E用于預防肺癌WYYJS醫(yī)療防治知識中的謬誤精選課件WYYJS1.循證醫(yī)學概述（1）循證醫(yī)學概念

美國醫(yī)學會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學循證醫(yī)學工作組一篇題名為“循證醫(yī)學:醫(yī)學實踐教學的新模式”

(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學第一次在醫(yī)學文獻中亮相。

“一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起…

…” (源自:JAMA,1992;268:420-5)精選課件大衛(wèi)·薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學家循證醫(yī)學先驅(qū)英國牛津大學循證醫(yī)學中心首任主任

概念循證醫(yī)學（Evidence-basedmedicine,EBM）的概念是由加拿大臨床流行病學家Sackett創(chuàng)立的，循證醫(yī)學即“以證據(jù)為基礎(chǔ)”的概念和模式。派生于臨床流行病學的一門新興學科。WYYJS精選課件WYYJS在傳統(tǒng)醫(yī)學中，醫(yī)生的“經(jīng)驗”雖非常有用但并不都能經(jīng)得起檢驗。循證醫(yī)學則是依據(jù)全世界所公認的證據(jù)給病人看病，而這些證據(jù)的產(chǎn)生有著一系列嚴格評價的方法和標準。

核心思想循證醫(yī)學的核心思想是對患者的醫(yī)療保健措施做出決策時，要明確、果斷地利用當前的最佳證據(jù)。精選課件

循證醫(yī)學的最終目標WYYJS

使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。循證醫(yī)學將通過：促進物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學實踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施

從而不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，提高服務的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。精選課件WYYJS

循證醫(yī)學要素循證醫(yī)學是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結(jié)合。最佳證據(jù)除了來自基礎(chǔ)醫(yī)學的研究，更主要的是來自以病人為中心的臨床研究；臨床經(jīng)驗是指醫(yī)生利用臨床技能和既往經(jīng)驗快速評價病人健康狀況、進行診斷、估計所施治療的可能風險和效益，以及分析病人的價值觀念和期望的能力；病人的價值是指每個病人對其治療的選擇、關(guān)注和期望。精選課件

經(jīng)驗醫(yī)學和循證醫(yī)學的異同精選課件圖生物醫(yī)學研究的分類和應用

基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應用性研究醫(yī)學實踐：循證醫(yī)學是一場將知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)學實踐的運動科學研究和醫(yī)學實踐間存在的距離從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學實踐的遞減現(xiàn)象（2）循證醫(yī)學實踐精選課件發(fā)現(xiàn)證據(jù)應用證據(jù)評價證據(jù)循證醫(yī)學循證保健個體病人病人組和人群

循證實踐過程WYYJS精選課件WYYJS基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果后效評價、止于至善

循證醫(yī)學實踐的原則精選課件WYYJS

循證醫(yī)學實踐的五步法精選課件WYYJS步驟流程圖：精選課件WYYJS

循證實踐評估精選課件WYYJS精選課件WYYJS精選課件WYYJS精選課件WYYJS在循證實踐中，證據(jù)的查找尤為重要精選課件WYYJS收集證據(jù)的途徑①期刊、電子光盤檢索②

Internet電子數(shù)據(jù)庫③參考文獻④與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等⑤個人通信（向作者索要數(shù)據(jù)等）精選課件WYYJS制定檢索策略，進行全面、系統(tǒng)的檢索

-檢索方法、數(shù)據(jù)庫

-檢索入口：主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞

-研究類型國內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫：

MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse

中國知網(wǎng)萬方數(shù)據(jù)庫維普數(shù)據(jù)庫精選課件WYYJSI級：①收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果

②大樣本多中心隨機對照試驗II級：單個大樣本的RCT結(jié)果III級：有對照但未用隨機方法分組的研究病例對照研究和隊列研究IV級：無對照的系列病例觀察V級：專家意見、描述性研究、病例報告論證強度逐漸降低證據(jù)的強度等級精選課件（3）Meta分析簡介WYYJS循證醫(yī)學系統(tǒng)評價Meta分析Meta分析是循證醫(yī)學的一種方法精選課件WYYJSMeta分析是對具有相同研究目的的多個獨立研究結(jié)果進行系統(tǒng)分析、定量綜合的一種研究方法。目的：尋找最佳證據(jù)精選課件WYYJS例如：研究中國兒童期性虐待發(fā)生率關(guān)于中國兒童期性虐待發(fā)生率的調(diào)查研究不少，結(jié)果也不盡相同。Meta分析此時就可以綜合搜索到的文獻研究，得到一個更準確的發(fā)生率，該發(fā)生率綜合了目前為止的所有研究結(jié)果，更加精準、科學。精選課件WYYJS

我國兒童期性虐待Meta分析納入文獻信息精選課件WYYJSl5篇文獻加權(quán)合并后兒童期性虐待發(fā)生率為18.20％(95％CI:13.74％～22.66％)精選課件WYYJS2.循證醫(yī)學與院感防控醫(yī)院感染管理工作是以醫(yī)務人員、患者、陪護人員、醫(yī)院管理者為對象的系統(tǒng)工程，循證醫(yī)學在醫(yī)院感染中應用主要是提供：制定醫(yī)院感染控制決策的技巧獲取醫(yī)院感染學信息的方法評估醫(yī)院感染學信息的可靠性確立醫(yī)院感學發(fā)展模式和基本原則精選課件WYYJS（1）循證感控的目的

科學防控院感

取得真實可靠的證據(jù),制定切實、有效地管理措施,

做好控制醫(yī)院感染發(fā)生的預防工作；

提高監(jiān)測水平

根據(jù)循證醫(yī)學的觀點,加強醫(yī)院感染監(jiān)測的實效性,

為有效地進行醫(yī)院感染管理提供可靠的數(shù)據(jù)；精選課件WYYJS

幫助醫(yī)院感染管理人員掌握多種管理方法以恰當?shù)淖C據(jù),充分的說理進行醫(yī)、護、藥、技醫(yī)院感染的培訓,指導醫(yī)院各部門醫(yī)院感染控制工作；

應用最佳的研究證據(jù)用于醫(yī)院感染管理

通過最佳證據(jù),制定可行性措施,采用經(jīng)濟學進行評估分析,以達到最佳的效果、效用、效益；

促進醫(yī)院感染科研發(fā)展精選課件WYYJS（2）循證感控的方法

搜集和整理證據(jù)搜集和整理證據(jù)是系統(tǒng)正確評價的保證：關(guān)注院感方面的雜志，了解院感防控最新動態(tài)精選課件WYYJS院感方面的雜志：中文較具影響力的期刊：

《中華醫(yī)院感染學雜志》《中國醫(yī)院感染控制雜志》英文SCI期刊：

《journalofhospitalinfection》IF（影響因子）=2.855《infectioncontrolandhospitalepidemiology》IF=4.02《clinicalinfectiousdiseases

》IF=9.374

等等專業(yè)的醫(yī)院感染雜志精選課件WYYJS

院感方面證據(jù)評價院感研究證據(jù)綜合評價表精選課件WYYJS續(xù)表摘自：魏華,等.醫(yī)院感染管理中循證醫(yī)學的應用.2005.精選課件WYYJS

醫(yī)院感染的循證系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價可以解決以下醫(yī)院感染問題:

引起醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素研究；醫(yī)院感染控制的有效性研究；規(guī)范、指南、規(guī)章制度的正確性評價；醫(yī)院感染管理的評估；醫(yī)院感染控制的成本與效益、效率分析等；精選課件WYYJS（3）循證感控的步驟

提出院感方面的問題醫(yī)院感染管理工作涉及的學科很廣，具體包括：臨床醫(yī)學（感染學）、護理學、消毒學、公共衛(wèi)生預防醫(yī)學、藥學等。循證感控的問題需具有一定的研究價值，且順應醫(yī)院感染學科的發(fā)展方向。精選課件WYYJS例如，較具爭議性院感問題：層流清潔手術(shù)室預防SSI的效果？醫(yī)院物體表面清潔度與醫(yī)院感染的關(guān)系？我國三級醫(yī)院醫(yī)護人員針刺傷發(fā)生率范圍？

ICU洗手池安裝要求？等等······精選課件WYYJS

檢索文獻，盡可能找到全面的證據(jù)期刊數(shù)據(jù)庫檢索文獻互聯(lián)網(wǎng)資料法規(guī)、標準、文件等感控專家經(jīng)驗等精選課件WYYJS

評價院感文獻、證據(jù)質(zhì)量SR：系統(tǒng)綜述；RCT：隨機對照試驗質(zhì)量逐漸增高精選課件WYYJS

應用感控證據(jù)應嚴格遵循大樣本、多中心隨機對照、雙盲試驗,注意采用客觀觀察指標,實事求是、嚴格地進行觀察和應用于決策。證據(jù)用于決策的強度表等級逐漸增高精選課件WYYJS3.循證感控案例（引例2問題解答）精選課件WYYJS到底萬古霉素粉劑