宮頸癌前病變及宮頸癌的診治詳解

宮頸癌前病變及宮頸癌的診治林容宮頸癌前病變：子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25-35歲婦女。大部分低級別CIN可自然消退，但高級別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌，被視為癌前病變。自20世紀(jì)50年代以來，由于子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使子宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。病因HPV感染目前已知HPV共有120多個型別，30余種與生殖道感染有關(guān)，其中10余種與CIN和子宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)。根據(jù)不同型別與癌發(fā)生危險性高低分為高危型和低危型2種。病因性行為及分娩次數(shù)多個性伴侶、初次性生活＜16歲、早年分娩、多產(chǎn)和子宮頸癌發(fā)生有關(guān)。其他與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶曾患子宮頸癌的高危男子性接觸的婦女，也易患子宮頸癌。吸煙可增加感染HPV效應(yīng)。臨床表現(xiàn)癥狀癌前病變與宮頸癌前期可無任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。臨床表現(xiàn)體征癌前病變檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶。微小浸潤癌可無明顯病灶，子宮頸光滑或糜爛樣改變。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)不同體征。外生型可見息肉狀、菜花狀贅生物；內(nèi)生型表現(xiàn)為子宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管膨大。晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時，可見贅生物生長或陰道壁變硬；宮旁組織受累時，雙合診、三合診檢查可捫及子宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍骨盆狀。輔助檢查三階梯篩查子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是CIN及早期子宮頸癌篩查的基本方法。也是診斷的必需步驟，相對于高危HPV檢測，細(xì)胞學(xué)檢查特異性高，但敏感性較低?？蛇x用巴氏涂片法或液基細(xì)胞涂片法。篩查應(yīng)在性生活開始3年后開始，或21歲以后開始，并定期復(fù)查。檢查報告形式主要有巴氏5級分類法和TBS分類系統(tǒng)。高危型HPVDNA檢測相對于細(xì)胞學(xué)其敏感性較高，特異性較低?？膳c細(xì)胞學(xué)檢測聯(lián)合應(yīng)用于子宮頸癌篩查。也可用于細(xì)胞學(xué)檢測異常的分流，當(dāng)細(xì)胞學(xué)為意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）時進(jìn)行高危型HPVDNA檢測（我院HC-2，第二代雜交捕獲法，可同時檢測13種高危型HPV（16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68）），陽性者行陰道鏡檢查，陰性者12個月后行細(xì)胞學(xué)檢測。高危型HPVDNA檢測因年輕女性的HPV感染率較高，且大多為一過性感染，推薦用于30歲以后的女性，在宮頸癌高發(fā)或開展細(xì)胞學(xué)檢查有困難的地區(qū)也可在25歲以后開始使用，陰性者常規(guī)隨訪，陽性者再行細(xì)胞學(xué)檢查等進(jìn)行分流。高危型HPVDNA檢測對宮頸高度病變手術(shù)治療后患者，HPV檢測可作為其療效判斷和隨訪檢測的手段，預(yù)測其病變惡化或術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。研究表明，宮頸錐切術(shù)后應(yīng)用HPVDNA檢測可預(yù)測殘余CIN，并有很高的靈敏度和陰性預(yù)測值。手術(shù)后6-12個月檢測HPV陰性，提示病灶切除干凈，可最大限度減輕病人焦慮情緒。若術(shù)后HPV檢測陽性，提示有殘余病灶及有復(fù)發(fā)可能，需嚴(yán)密隨訪。陰道鏡檢查若細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS并高危HPVDNA檢測陽性，或低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以上者，應(yīng)作陰道鏡檢查。碘化驗成熟鱗狀上皮細(xì)胞富含糖原，涂復(fù)方碘液后糖原與碘結(jié)合呈深棕色，稱為碘實驗陽性；柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不著色，稱為碘實驗陰性。觀察不著色區(qū)域的分布，在異常圖像部位或可疑病變部位取多點活檢送。子宮頸活組織檢查是確診子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變最可靠的方法。任何肉眼可見病灶，均應(yīng)作單點或多點活檢。若無明顯病變，可選擇在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點處活檢，或在碘試驗不染色去或涂抹醋酸后的醋酸白上皮區(qū)取材，或在陰道鏡下取材以提高確診率。若需了解宮頸管病變情況，應(yīng)行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）。子宮頸活組織檢查子宮頸錐切術(shù)適用于子宮頸細(xì)胞學(xué)多次陽性而子宮頸活檢陰性者，或子宮頸活檢為CINIⅡ和CINⅢ需確診者，或可以微小浸潤癌需了解病灶的浸潤深度和寬度等情況?？刹捎美涞肚谐?、環(huán)形電切除（LEEP）。影像學(xué)檢查在宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價值主要是對腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評價。胸部X線片、盆腔CT、盆腔MRI、超聲檢查、PET-CT等。另臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者應(yīng)對其進(jìn)行相應(yīng)腔鏡檢查（膀胱鏡、直腸鏡）。腫瘤標(biāo)志物檢查

腫瘤標(biāo)志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評價、病情監(jiān)測和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具有重要作用。

SCC

鱗狀細(xì)胞癌抗原

宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，血清SCC水平超過61.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。診斷臨床診斷

宮頸癌的正確診斷依賴于詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細(xì)致地檢查和周密地分析。①早期可無癥狀，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等；②晚期可出現(xiàn)陰道大量出血，導(dǎo)致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況；③腫瘤侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺；④實驗室檢查，腫瘤標(biāo)志物SCC異常增高；⑤影像學(xué)檢查提示宮頸癌（B超、MRI、CT），可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

診斷病理診斷

陰道鏡或直視下取宮頸組織學(xué)活檢進(jìn)行病理檢查是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。對于疑難病理（腺癌或小細(xì)胞癌等少見情況），應(yīng)行免疫組化檢查，進(jìn)一步鑒別診斷。CIN分級CINⅠ（輕度非典型增生）

細(xì)胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細(xì)胞限于上皮層下1/3。

CINⅡ（中度非典型增生）

細(xì)胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細(xì)胞占據(jù)上皮層下2/3。

CIN分級CINⅢ（重度非典型增生及原位癌）

重度非典型增生的上皮細(xì)胞異型性顯著，失去極性，異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展至上皮的2/3或幾乎全層，難以與原位癌區(qū)別。原位癌的上皮異型性細(xì)胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見。上皮基底膜完整，無間質(zhì)浸潤。宮頸癌分期Ⅰ期

腫瘤局限在子宮頸（擴(kuò)散至宮體將被忽略）

ⅠA

鏡下浸潤癌（所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為ⅠB期）間質(zhì)浸潤深度＜5mm，寬度擴(kuò)散≤7mmⅠA1間質(zhì)浸潤深度≤3mm，寬度擴(kuò)散≤7mmⅠA2

間質(zhì)浸潤深度＞3mm且＜5mm，寬度擴(kuò)散≤7mm

ⅠB

臨床癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶＞ⅠAⅠB1

臨床癌灶≤4cmⅠB2

臨床癌灶＞4cm宮頸癌分期II期

腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3

ⅡA

腫瘤浸潤陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤

ⅡA1臨床癌灶≤4cm

ⅡA2

臨床癌灶＞4cm

ⅡB

有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆底

Ⅲ期腫瘤已擴(kuò)展到骨盆壁，在進(jìn)行直腸指診時，在腫瘤和盆壁之間無間隙。腫瘤累及陰道下1/3，由腫瘤引起的腎盂積水或腎無功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。ⅢA

腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁

ⅢB

腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁，或引起腎盂積水或腎無功能Ⅳ期

腫瘤超出真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜

ⅣA

腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官

ⅣB

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移CIN的治療

CIN

Ⅰ

約60%CINⅠ會自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢查為低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL)及以下，可僅觀察隨訪。若在隨訪過程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，宜進(jìn)行治療。若細(xì)胞學(xué)檢查為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）應(yīng)予治療，陰道鏡檢查滿意者（見到完整轉(zhuǎn)化區(qū)，宮頸鱗柱交界未內(nèi)移至頸管內(nèi)）可采用冷凍盒激光治療等，陰道鏡檢查不滿意或頸管內(nèi)膜刮術(shù)（ECC）陽性者，推薦子宮錐切術(shù)。CIN的治療CIN

Ⅱ、Ⅲ

約20%CIN

Ⅱ會發(fā)展為CIN

Ⅲ，5%發(fā)展為浸潤癌。故所有的CIN

Ⅱ和CIN

Ⅲ均需要治療。陰道鏡檢查滿意的CIN

Ⅱ可用物理治療（激光、微波、冷凍）或子宮頸錐切術(shù)；陰道鏡檢查不滿意的CINⅡ和所有的CINⅢ通常采用子宮頸錐切術(shù)，包括子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）和冷刀錐切術(shù)。經(jīng)子宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求、合并有其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的CINⅢ也可行全子宮切除術(shù)。CIN的治療

CIN

Ⅱ、Ⅲ

觀察只限于妊娠期的CINII、III的患者，應(yīng)每2個月進(jìn)行一次陰道鏡檢查，產(chǎn)后6-8周再次進(jìn)行評估處理。

治療后隨訪治療后每3-6個月進(jìn)行1次細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)3次正常后可選擇每年1次的細(xì)胞學(xué)檢查，必要時陰道鏡隨訪檢查。HPV檢測也有助于CIN的診斷和隨訪。

子宮頸癌的治療分期治療模式

IA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)。如病人有生育要求，可行宮頸錐切，若切緣陰性可定期隨訪。因IA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率

<1%，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IA1期患者無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。若淋巴脈管受侵則行改良根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

IA2期有潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，約為3%-5%，可行改良廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。子宮頸癌的治療IB1,

IIA（<4cm）期

廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后采用同步放化療，可減少盆腔復(fù)發(fā)，提高生存率。要求保留生育功能者，且宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。子宮頸癌的治療IB2、IIA（>4cm）期

同步放化療；廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個體化輔助治療；新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)、術(shù)后個體化治療。IIB及IIB期以上同步放化療。隨訪

對于新發(fā)宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案，治療后定期隨訪監(jiān)測。具體內(nèi)容如下：治療后第1-2年，每3-6個月進(jìn)行1次宮頸或陰道細(xì)胞學(xué)檢查；第3-5年，每6個月1次，然后每年隨診1次。胸部X線片每年拍攝1次，連續(xù)5年后根據(jù)情況而定。有臨床指征時做CT掃描。謝謝！附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴(kuò)張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮