一例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病人護理查房

學(xué)習(xí)并了解有關(guān)中醫(yī)護理方案和無創(chuàng)通氣的相關(guān)知識全面了解病人的病情，實施優(yōu)質(zhì)護理查房目的第一頁，共50頁。查房內(nèi)容病史匯報1護理查體2護理問題3疾病相關(guān)知識4第二頁，共50頁。病史匯報第三頁，共50頁?；颊哔Y料床號：搶1床姓名：陳大定性別：男年齡：74歲職業(yè)：農(nóng)民文化程度：文盲婚否：已婚民族：漢入院日期：2015.12.29入院診斷：中醫(yī)：喘證西醫(yī)：AECOPD、Ⅱ型呼衰證屬：痰濁阻肺施治原則：祛痰降逆、宣肺止咳第四頁，共50頁。病史簡介患者因“反復(fù)發(fā)作喘悶數(shù)年、再發(fā)3日”門診擬“AECOPD、Ⅱ型呼衰”于2015.12.29收住我科。既往有高血壓、慢阻肺，無過敏史。第五頁，共50頁。入室情況神志：清醒生命體征：T36.5℃P

84次/分R

24次/分BP140/100mmHg患者喘悶不能平臥，咳嗽、咳黃色膿痰，不易咳出，舌淡、苔白膩、脈濡，面色紫紺，末梢循環(huán)紫紺，立即給予吸氧2L/分、常規(guī)霧化、氨茶堿靜滴。無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用：S/T模式Braden評分：7分管道滑脫評分：2分Morse評分：5分ADL量表評分：60分

第六頁，共50頁。病情發(fā)展吸氧2L/分、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸沙丁胺醇常規(guī)霧化吸入尼可剎米予以靜滴12.2912.301.10醫(yī)囑于尼可剎米＋氨茶堿靜滴沙丁胺醇＋異丙托霧化吸入

沙丁胺醇＋異丙托＋布地奈德霧化吸入布地奈德常規(guī)霧化1.131.21患者現(xiàn)喘悶緩解1.26患者自動出院第七頁，共50頁。治療原則西醫(yī)治療原則：抗感染、抗細菌、激素沖擊、化痰平喘、營養(yǎng)等中醫(yī)治療原則：祛痰降逆、宣肺止咳第八頁，共50頁?；炛笜?biāo)第九頁，共50頁。生化指標(biāo)

日期項目12.3016.1.41.20鈣（mmol/L）2.392.11↓鈉（mmol/L）138139.2↓136.7↓氯（mmol/L）94.6↓94.6↓95.9↓第十頁，共50頁。血常規(guī)

日期項目12.3016.1.41.20白細胞（109/L）10.17↑6.245.47中性粒細胞百分比（%）85.8↑68.866.4淋巴細胞（%）8.7↓22.119.0↓紅細胞壓積

(%)44.348.2↑47.2↑第十一頁，共50頁。血氣分析

日期項目12.3016.1.5PH（7.35—7.45）7.32↓7.39↑PaCO2（35—45mmHg）83↑64↑PaO2(75—100mmHg)64↓67↓HCO3（21—27mmHg)41.8↑37.7↑Ⅱ型呼衰第十二頁，共50頁。其他檢查B超：肝膽總管胰脾未見明顯異常CR：1、支氣管炎性改變

2、心影增大心電圖：竇性心律、偶見室性早搏、伴ST—T改變第十三頁，共50頁。什么是Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰？對Ⅱ型呼衰如何進行氧療？第十四頁，共50頁。呼吸衰竭分型1、Ⅰ型呼衰：缺氧而無CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档停?。見于換氣(彌散)功能障礙

2、Ⅱ型呼衰：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，伴有PaCO2＞50mmHg）。見于通氣功能障礙第十五頁，共50頁。氧療方法（一）根據(jù)氧濃度的高低分：1.低濃度氧療：指FiO2＜30%的氧療。2.高濃度氧療：指FiO2＞50%的氧療。3.中濃度氧療：指30%≤FiO2≤50%的氧療（二）根據(jù)流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧第十六頁，共50頁。

鼻導(dǎo)管吸氧吸入氣中氧濃度

氧流量（L/min）吸入氣中氧濃度（FiO2%）

1

252

293

334

375

416

45

低流量吸氧第十七頁，共50頁。

面罩吸氧吸入氣中氧濃度氧流量（L/min）吸入氣中氧濃度（FiO2%）

5~6406~7507~860第十八頁，共50頁。護理查體第十九頁，共50頁。護理查體神志：清楚頭顱：外觀無畸形

瞳孔：左：3mm,右：3mm，對光反應(yīng)靈敏，球結(jié)膜無水腫T：36.2℃，P：80次/分，R:21次/分，BP：130/85mmHg鼻部：無鼻中隔彎曲，無破潰，出血，氧氣2L/min鼻塞吸入口腔粘膜牙齒：正常，無破損，無義齒頸部淋巴結(jié)：無腫脹第二十頁，共50頁。護理查體雙肺聽診：呼吸音正常胸廓：外觀正常腹部：腹軟、無包塊、腸鳴音正常四肢：外觀正常肌張力：正常；輸液通道：外周靜脈補液暢皮膚：皮膚完整，Braden評分：7分Morse評分：5分管道滑脫評分：2分ADL量表評分：90分第二十一頁，共50頁。護理問題第二十二頁，共50頁。護理問題162345

清理呼吸道無效氣體交換受損焦慮睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力7營養(yǎng)失調(diào)低效性呼吸型態(tài)8有皮膚完整性受損的危險第二十三頁，共50頁。護理診斷/措施1、低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)護理措施：1、保持呼吸道通暢2、給予低流量持續(xù)吸氧（2L/分）3、臥床休息，取半臥位或半坐臥位4、指導(dǎo)患者縮唇呼吸和腹式呼吸護理評價：平臥位時呼吸平、無胸悶第二十四頁，共50頁。護理診斷/措施2、

清理呼吸道無效：與痰液粘稠，支氣管痙攣有關(guān)護理措施：1、協(xié)助翻身拍背，鼓勵有效咳嗽2、遵醫(yī)囑給予抗感染治療3、遵醫(yī)囑給予化痰藥物治療，如霧化吸入護理評價：患者分泌物能有效咳出，保持呼吸道通暢第二十五頁，共50頁。護理診斷/措施

3、氣體交換受損：與COPD繼發(fā)感染有關(guān)護理措施：1、持續(xù)氧療、無創(chuàng)通氣2、縮唇呼吸訓(xùn)練3、遵醫(yī)囑抗感染治療4、囑患者戒煙護理評價：胸悶緩解第二十六頁，共50頁。護理診斷/措施4、焦慮：與健康狀況的改變，病情嚴(yán)重有關(guān)護理措施:1、關(guān)心病人，多和患者溝通，講解有關(guān)疾病知識2、與患者共同實施康計劃3、定期對患者進行呼吸功能鍛煉4、避免情緒激動護理評價：使患者住院期間焦慮減輕第二十七頁，共50頁。護理診斷/措施5、睡眠形態(tài)紊亂：與疾病程度有關(guān)護理措施：1.評估具體原因，睡眠形態(tài)，如入睡困難，易醒等2.減少影響睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物3.減少白天睡眠，夜間睡眠時，減少不必要的治療4.保證病人舒適，指導(dǎo)家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳5.心理護理：減輕病人焦慮，恐懼護理評價：病人夜間睡眠好轉(zhuǎn)第二十八頁，共50頁。護理診斷/措施6、活動無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧耗失衡有關(guān)護理措施：1、休息與活動：在急性期應(yīng)絕對臥床休息，取半臥位，鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉2、減少體力消耗3、病情觀察：觀察生命體征、意識，胸悶氣喘、咳嗽、咳痰護理評價：病人活動耐力逐漸提高第二十九頁，共50頁。護理診斷/措施7、營養(yǎng)失調(diào)：與長期咳嗽、食欲減退、呼吸困難有關(guān)護理措施：1、向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食。進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化、少量多餐保證足夠的休息與睡眠2、指導(dǎo)病人保持口腔清潔，增進食欲3、為患者提供整潔安靜的進餐環(huán)境，避免進食時進行治療護理4、指導(dǎo)家屬烹飪色香味俱全的食物，以增進食欲護理評價：住院期間患者體重減輕較少第三十頁，共50頁。護理診斷/措施8、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)護理措施：1、保持床鋪干凈、整潔2、每隔2-3小時翻身一次，避免局部皮膚長期受壓3、每日用溫水擦浴，按摩受壓處皮膚。4、加強營養(yǎng)護理評價：患者住院期間皮膚完整第三十一頁，共50頁。疾病相關(guān)知識第三十二頁，共50頁。一、中醫(yī)特色護理知識針對該病人有哪些臨床癥狀、癥候施護，可以給予哪些中醫(yī)特色技術(shù)？第三十三頁，共50頁。臨床癥狀/癥候施護（一）咳嗽咳痰1.保持病室空氣新鮮、溫濕度適宜，溫度保持在18~22℃，濕度控制在50%~60%。避免寒冷或干燥空氣、煙塵、花粉及刺激性氣體等

2.使患者保持舒適體位，咳嗽胸悶者取半臥位或半坐臥位，持續(xù)性咳嗽時，可頻飲溫開水，以減輕咽喉部的刺激3.保持口腔清潔，增進食欲第三十四頁，共50頁。4.密切觀察咳嗽的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間咳痰的顏色、性狀、量及氣味，有無喘促、發(fā)紺等伴隨癥狀5.加強氣道濕化，痰液粘稠時多飲水，遵醫(yī)囑行霧化吸入，協(xié)助患者翻身拍背6.遵醫(yī)囑給予止咳、祛痰藥物，用藥期間注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)7.耳穴埋豆：遵醫(yī)囑耳穴埋豆，根據(jù)病情需要，可選擇肺、氣管、神門、皮質(zhì)下等穴位第三十五頁，共50頁。8.穴位貼敷：遵醫(yī)囑穴位貼敷，三伏天時根據(jù)病情需要，可選擇肺俞、膏盲、定喘、天突等穴位9.拔火罐：遵醫(yī)囑拔罐療法，根據(jù)病情需要，可選擇肺俞、膏盲、定喘、脾俞、腎俞等穴位10.飲食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激及海腥發(fā)物?？蛇m當(dāng)食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等第三十六頁，共50頁。（二）喘息氣短1.保持病室安靜、整潔、空氣流通、溫濕度適宜，避免灰塵、刺激性氣味2.密切觀察生命體征變化，遵醫(yī)囑給予吸氧，一般給予鼻導(dǎo)管、低流量、低濃度持續(xù)給氧，2L/分3.根據(jù)喘息氣短的程度，取適宜體位半臥位或端坐位，鼓勵患者緩慢深呼吸，以減緩呼吸困難第三十七頁，共50頁。4.密切觀察患者喘息氣短的程度、持續(xù)時間及有無短期內(nèi)突然加重的征象，評價缺氧的程度5.指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，常用的鍛煉方式有縮唇呼吸、腹式呼吸6.耳穴埋豆：遵醫(yī)囑耳穴埋豆，根據(jù)病情需要，可選擇交感、心、胸、肺、皮質(zhì)下等穴位7.穴位按摩：遵醫(yī)囑穴位按摩，根據(jù)病情需要，可選擇列缺、內(nèi)關(guān)、氣海、足三里等穴位第三十八頁，共50頁。8.艾灸療法：遵醫(yī)囑艾灸療法，根據(jù)病情需要，可選擇大椎、肺俞、命門、足三里、三陰交等穴位9.指導(dǎo)患者進食低碳水化合物、高脂肪、高蛋白、高維生素飲食，忌食辛辣、煎炸之品第三十九頁，共50頁。（三）腹脹納呆1.保持病室整潔、空氣流通，避免刺激性氣味，更換污染被褥、衣服，以利促進患者食欲2.保持口腔清潔，咳痰后及時用溫水或漱口液漱口3.與患者溝通，積極開導(dǎo)，幫助其保持情緒穩(wěn)定，避免不良情志刺激

第四十頁，共50頁。4.鼓勵患者在床上進行翻身、四肢活動，每日順時針按摩腹部10~20分鐘，以促進腸蠕動，減輕腹脹5.耳穴埋豆：遵醫(yī)囑耳穴埋豆，根據(jù)病情需要，可選擇脾、胃、三焦、胰、膽等穴位6.穴位按摩：遵醫(yī)囑穴位按摩，根據(jù)病情需要，可選擇足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等穴位7.飲食宜清淡易消化，忌甜膩之品，少量多餐，避免在餐前和進餐時過多飲水，避免豆類、芋頭、紅薯等產(chǎn)氣食物的攝入第四十一頁，共50頁。問答題？如何正確給患者拍背？如何正確指導(dǎo)患者縮唇呼吸、腹式呼吸？第四十二頁，共50頁。二、無創(chuàng)機械通氣二適應(yīng)癥和禁忌癥三模式的選擇和參數(shù)調(diào)整一無創(chuàng)通氣的概念四常見的不良反應(yīng)第四十三頁，共50頁。無創(chuàng)通氣的概念

無創(chuàng)通氣：無需建立人工氣道的通氣第四十四頁，共50頁。適應(yīng)癥和禁忌癥一、適應(yīng)癥：急、慢性