利尿劑在難治性心力衰竭中的應(yīng)用

目錄利尿劑的作用特點2臨床應(yīng)用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期三高血壓性心臟病冠心病心肌炎、心肌病糖尿病甲亢性心臟病、心律失常等心臟瓣膜病先天性心臟病心力衰竭是各種心血管病的最后戰(zhàn)場現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期三難治性心力衰竭缺血性心臟病EF<30%風(fēng)濕性心臟病重度瓣膜病變擴張性心肌病晚期臨終狀態(tài)低血壓腎功能不全難治性心力衰竭水鈉潴留現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期三3項最強的獨立預(yù)測因素

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L2項陽性，病死率13.2%高危組中高危組中危組和中低危組低危組3項陰性，2.3%1項陽性，病死率5.7%3項陽性，住院病死率約20%住院危險分層現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期三SmithGL,LichtmanJH,BrackenMB,Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure:systematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2006May16;47(10):1987-96.

死亡率腎小球濾過率（GFR）小于60ml/min是入院治療慢性心衰的一個強大的全因死亡率的獨立預(yù)測因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min腎功能與心力衰竭死亡率現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期三預(yù)測急性心力衰竭患者住院期間預(yù)后不佳的BUN的最佳分界點為27.3mg/dl，其中敏感性為63.9%，特異性為70.3%。與其他腎功能指標(biāo)相比，基線BUN是急性心力衰竭患者住院期間總死亡率，特別是心源性死亡最有預(yù)測價值的預(yù)測指標(biāo)，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中應(yīng)更好的利用BUN水平進行終點事件的預(yù)測。

ESC2011血尿素氮比其他腎功能指標(biāo)能更好預(yù)測急性心力衰竭患者的心血管事件ATTEND注冊研究腎功能與心力衰竭死亡率現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期三120-139mmHg<120mmHgOPTIMIZE-HF研究顯示急性心力衰竭時，收縮壓是一個獨立的預(yù)測死亡的危險因子入院時收縮壓低，死亡率高住院期間死亡率7.2%住院期間死亡率3.6%住院期間死亡率2.5%140-160mmHg收縮壓降低，病死率升高收縮壓與心力衰竭死亡率現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期三心力衰竭的藥物治療現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期三利尿劑至今仍是急、慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療方案中必不可少的藥物，是心力衰竭治療的基石。現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期三HF藥物的適應(yīng)癥？？？？？現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期三目錄利尿劑的作用特點2臨床應(yīng)用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期三作用部位代表藥物作用特點髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果迅速、強大遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管阿米洛利、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶利尿效果溫和、持久遠(yuǎn)曲腎小管氫氯噻嗪腎臟集合管的V2受體托伐普坦糾正低鈉血癥ADHV2-Receptor托伐普坦不同利尿劑的作用機制與位點現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期三作用機制現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期三作用機制改善癥狀為主現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期三目錄利尿劑的作用特點2臨床應(yīng)用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期三2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭處理流程現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期三2012ESC心力衰竭指南慢性心力衰竭處理流程現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期三2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期三指南2013ACCF/AHAHeartFailureGuidelineDiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithfluidretentionDiureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverloadHFrEFHFpEFStageCClassILevelofEvidence:C現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期三利尿劑的臨床應(yīng)用：利尿劑用于體循環(huán)容量負(fù)荷過重的AHF患者給予負(fù)荷量后持續(xù)靜脈滴注比單一彈丸式給藥更有效噻嗪類和螺內(nèi)酯可與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，與單一藥物大劑量相比，小劑量聯(lián)合應(yīng)用更有效，而且副作用更小。與增加利尿劑劑量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，更有效，而且副作用更小。靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應(yīng)首選應(yīng)用

ClassI，levelB指南2008ESC現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期三指南DiureticsinHospitalizedPatients2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline(LevelofEvidence:B)(LevelofEvidence:C)(LevelofEvidence:B)現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期三2008ESC指南推薦的監(jiān)測指標(biāo)FrequencyValueSpecificsAtleastdailyWeightDetermineaftervoidinginthemorningAtleastdailyFluidintakeandoutputAccountforpossibleincreasedfoodintakeduetoimprovedappetiteAtleastdailyVitalsignsIncludingorthostaticbloodpressureMorethandailySignsEdema

Ascites

Pulmonaryrales

Hepatomegaly

Increasedjugularvenous

HepatojugularrefluxLivertendernessAtleastdailySymptomsOrthopnea

Paroxysmalnocturnaldyspnea

Nocturnalcough

DyspneaAtleastdailyElectrolytesPotassium、SodiumAtleastdailyRenalfunctionBUN、Serumcreatinine現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期三利尿劑在心衰治療中地位和作用首選唯一聯(lián)合緩解癥狀現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期三目錄利尿劑的作用特點2臨床應(yīng)用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期三利尿劑臨床應(yīng)用策略現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期三利尿劑的選擇首選現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期三利尿劑的選擇首選2009ACC/AHA,2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期三利尿劑合理使用大劑量用量不足合理使用利尿劑治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期三監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）補充K+和Mg2+的損失每日體重的變化利尿劑臨床應(yīng)用現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期三利尿劑不良作用現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期三低鈉血癥心衰進行性惡化鈉水均有潴留，水潴留多于鈉潴留高容量性尿少而比重低治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。大量利尿后容量減少性體位性低血壓，尿少而比重高治療應(yīng)予補充鈉鹽利尿劑不良作用現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期三托伐普坦適應(yīng)癥治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度＜125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH)的患者作用機理有效性與腎臟的V2受體結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水排出能有效糾正血鈉，無論是短期（7天）和長期（2年）的試驗都是有效的，能減輕患者的高容量（水腫）狀況口服后2~4小時開始起效，排水能力超過呋塞米（速尿）新型利尿劑下丘腦垂體激素及其類似物血管加壓素II型受體拮抗劑（V2受體拮抗劑）現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期三目錄利尿劑的作用特點2臨床應(yīng)用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期三相關(guān)指南HF具有不同的臨床特點和治療策略導(dǎo)致HF的基礎(chǔ)心臟疾病不同、危險度分層不同、合并癥情況不同復(fù)雜性最新進展我國臨床實際結(jié)合難治性心力衰竭的治療策略現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)病史既往史主訴主訴：間斷胸悶、喘息20年，下肢水腫3年，加重1周20年前出現(xiàn)間斷胸悶、喘息，勞力后為著，診為風(fēng)濕性心臟病，未規(guī)律治療。3年前上述癥狀加重伴下肢水腫，肝脾腫大，腹水，診為心功能不全，口服藥物治療。1周前受涼后喘息明顯，伴腹脹、納差、少尿，全身浮腫高脂血癥10年高血壓病20年否認(rèn)糖尿病史患者李某，男性，65歲病例現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期三T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mmHg被動體位，惡液質(zhì)，頸靜脈怒張，口唇紫紺，黃疸（+）雙肺呼吸音弱，雙肺散在干濕啰音心界兩側(cè)擴大，右心擴大為主，HR96bpm，律不齊，心音低鈍，心尖部可聞舒張期及收縮期雜音，三尖瓣可聞及舒張期雜音

腹膨隆，肝肋下10cm、劍下15cm，重度腹水可見臍疝雙下肢水腫（++++）病例現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期三血細(xì)胞計數(shù)，血小板計數(shù)檢查WBC4.83×109/LNE86.6%RBC4.36×1012/LHGB105g/LPLT189×109/LINR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時檢查正常CRP檢查52.54mg/LD-二聚體1.2ug/mlNaK尿素血肌酐血糖檢查BUN20.06mmol/L

Cr227.1umol/L

Na+120.4mmol/LK+5.67mmolCl-84.8mmol/lGlu9.08mmol/LCK-MBcTnT/cTnI檢查CK-MB46U/LTnT0.2ng/ml

動脈血氣分析在嚴(yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時檢查PH7.32PaCO240mmHgPaO250mmHgBE-8.7mmol/L。轉(zhuǎn)氨酶檢查ALT249U/LAST284U/LALB23.8g/LALP367U/L尿常規(guī)應(yīng)考慮檢查無明顯異常血漿BNP或NT-proBNP應(yīng)考慮檢查BNP4500pg/ml結(jié)合指南要求進行實驗室檢查現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期三心電圖現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期三胸片檢查現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期三超聲心動圖現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期三超聲心動圖現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期三超聲心動圖現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期三超聲心動圖現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期三關(guān)于診斷風(fēng)濕性心臟病全心衰竭心功能Ⅳ級（stageD）心律失常心房顫動I型呼吸衰竭慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期心源性肝硬變低蛋白血癥電解質(zhì)紊亂-低鈉、低氯血癥現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期三病例特點①中老年男性，風(fēng)濕性心臟病晚期②重度二尖瓣狹窄導(dǎo)致雙房明顯擴大，頑固右心衰竭，低血壓。③心源性肝硬變，肝大，腹水，高度水腫，消瘦，貧血。④稀釋性低鈉血癥，低蛋白血癥。⑤心腎綜合征，少尿，腎功能不全。⑥長期口服利尿劑及地高辛治療，不能改善癥狀。現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期三人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全者手術(shù)時機有癥狀而無嚴(yán)重肺動脈高壓時進行嚴(yán)重的肺動脈高壓增加手術(shù)的風(fēng)險！！現(xiàn)在是46頁\一共有5