門診手術室院感防控演示文稿

門診手術室院感防控演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期日優(yōu)選門診手術室院感防控現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期日目錄030102門診手術室發(fā)展手術室護理實踐指南門診手術室感控管理現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期日

第一部分門診手術室發(fā)展PART01√發(fā)展√手術間√手術種類√手術情況√我們的團隊√接受檢查現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期日1998年9月人工流產室2005年2月成立門診手術室2010年開展乳腺外科手術2012年3月晉陽門診手術室2017年4月全部搬至本部發(fā)展現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期日手術間計劃生育——1-3乳腺外科——4兒外、普外科——5羊水穿刺手術間分配現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期日手術種類

1998200520142017人流、安取環(huán)計劃生育科診刮、清宮、通水前庭大腺膿腫引流、小陰唇分粘婦科包皮環(huán)切術兒外科乳腺包塊微創(chuàng)手術乳外羊水穿刺胎兒醫(yī)學科日間手術陰莖中的細菌可能是感染HIV的風險因素多倫多大學的免疫學家美國超過70%的手術是門診手術現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期日手術情況婦女——婦女、兒童、男性目前手術量約1200臺左右/月羊水穿刺約120臺/日包皮環(huán)切約400臺/月手術患者變化手術量現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期日我們的工作團隊專業(yè)年輕有夢想行動力強本科6人，大專3人副主任護師1人，主管護師2人，護師4人，護士2人現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期日三甲復評母嬰保健技術評審

省衛(wèi)生執(zhí)法總隊檢查

省疾控中心每年兩次采樣監(jiān)測

ISO內外審

計劃生育每年兩次專項檢查

接受檢查接受檢查現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期日

第二部分手術室護理實踐指南PART02√術語√人員管理√清潔消毒原則現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期日手術室護理實踐指南第八篇感染控制管理名詞術語：隨時清潔/消毒污點清潔/消毒<10ml低度環(huán)境污染區(qū)域中度環(huán)境污染區(qū)域高度環(huán)境污染區(qū)域高頻接觸表面現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期日手術室護理實踐指南——清潔與消毒原則制定標準化的清潔與消毒操作規(guī)程包括：工作流程、時間、頻率，清潔劑與消毒劑名稱、配置濃度、檢測濃度方法、作用時間以及更換頻率等不同環(huán)境污染風險區(qū)域和衛(wèi)生等級管理要求，選擇清潔衛(wèi)生的方式、強度、頻率和制劑濕式清潔方法、原則現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期日不同等級的環(huán)境污染風險區(qū)域的日常清潔與消毒管理環(huán)境污染風險分類不同環(huán)境污染風險區(qū)域劃分環(huán)境清潔等級分類方式頻率標準低度環(huán)境污染風險區(qū)域無菌物品存放間、庫房、儀器設備間、辦公區(qū)、生活區(qū)清潔級濕式衛(wèi)生1-2次/日要求達到區(qū)域環(huán)境干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑、無異味中度環(huán)境污染風險區(qū)域手術患者出入門口、患者等候區(qū)、走廊、術前準備區(qū)、復蘇室、病理室衛(wèi)生級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔1.物表1-2次/日2.地面視污染程度制定拖擦頻率，不少于2-3次/日要求達到區(qū)域內環(huán)境表面細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2，或自然菌減少1個對數(shù)值以上高度環(huán)境污染風險區(qū)域手術間、污物間消毒級1.濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔2.高頻接觸的環(huán)境表面，實施中、低水平消毒1.接臺手術結束后2.當天手術全部結束后要求達到區(qū)域內環(huán)境表面菌落總數(shù)符合GB15982要求，不得檢出目標微生物注：各類風險區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時應立即實施污點清潔與消毒現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期日手術室護理實踐指南手術間

術前

術中

術后全天手術每周應對手術間所有物表、回風口、送風口、新風口進行清潔/消毒輔助間、走廊、生活區(qū)每天1-2次，地面視污染程度，每天至少2-3次質量監(jiān)督:目測、采樣現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期日手術室護理實踐指南——著裝注意事項

刷手服口罩手術帽保暖夾克防護拖鞋外出衣現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期日手術室護理實踐指南——保潔員保潔員隊伍相對穩(wěn)定，上崗培訓設備與儀器表面的日常和終末清潔與消毒使用的消毒劑應現(xiàn)用現(xiàn)配使用后或污染的擦拭布巾、地巾等不應重復浸泡至使用的清水、清潔劑和消毒劑溶劑中（八面）現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期日

第三部分門診手術室感控管理PART03√空氣√物品√人員√個人防護√醫(yī)療廢物√質控標準現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期日手術室醫(yī)院感染相關因素空氣5%手術人員35%（口、鼻、手）手術器械10%病人皮膚50%現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期日門診手術室感染預防與控制空氣人員（手術人員、患者、保潔員）物品（器械、一次性物品、術后物品及消毒劑管理）個人防護醫(yī)療廢物建全感染監(jiān)控小組

嚴格人流、物流管理

強化衛(wèi)生清潔管理現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期日門診手術室院感相關制度門診手術室消毒隔離制度門診手術室院感管理制度門診手術室感染管理防控措施醫(yī)務人員職業(yè)防護措施及流程（制定計劃、組織學習、定期考核、修訂）現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期日院感管理小組院感管理小組解決方法策略負責科室的感染監(jiān)控和消毒滅菌監(jiān)測、消毒隔離制度的落實及日常醫(yī)院感染工作督導，要隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期日感染管控三區(qū)三通道人流、物流分開空氣移動消毒機、過濾網(wǎng)新風系統(tǒng)濾網(wǎng)記錄物品清潔消毒頻次要求登記本人員培訓：手術室的環(huán)境管理、醫(yī)療廢物的管理、職業(yè)暴露與防護消毒劑領取配制表現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期日三區(qū)三通道限制區(qū)手術間、無菌間、洗手間半限制區(qū)沖洗室、更衣室、辦公室工作人員通道入室換鞋-洗手-更衣-入限制區(qū)非限制區(qū)接診室、觀察室、藥流室病員通道入室換鞋-等候區(qū)-手術室物品通道清潔物品污染物品（回收窗）現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期日工作人員入室通道現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期日病員入室通道現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期日污物通道現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期日空氣中央空調通風系統(tǒng)（15次/小時）動態(tài)消毒機（一般手術室機械通風達到需求，不必要層流，無菌臺的清潔、干燥非常重要）根據(jù)產品說明書定期對動態(tài)消毒機進行維護空氣質量每季度監(jiān)測一次現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期日空氣消毒登記現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期日手術間溫濕度現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期日物品器械一次性物品用后物品消毒供應中心對器械滅菌的效果負責，科室做好核實滅菌結果及效期一次性物品領取的途徑醫(yī)院庫房，對資質審核，科室不能使用試用品感染手術后的器械、物品、手術間的處理現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期日無菌物品管理無菌物品與一次性物品分柜存放手術室器械管理：器械不允許浸泡消毒氧氣濕化瓶及吸引瓶每天更換一次性濕化瓶（滅菌用水）現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期日物品柜現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期日消毒劑領用、配置現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期日圍簾拆洗登記美國幾年前使用隱私簾英國已取消隱私簾，易存菌，改用屏風現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期日人員的管理洗手衣褲、口罩、帽子手術室人員增加5人，微生物數(shù)量增加15倍加強進修、實習生入科教育（黃）手術醫(yī)師、護士、其他協(xié)作科室人員操作無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、污染區(qū)的慨念著裝進修實習人數(shù)控制無菌操作現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期日工作人員管理所有進出門診手術室的人員遵守門診手術室管理規(guī)范必須遵守無菌技術，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標準預防洗手的五個重要時刻現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期日手衛(wèi)生時機現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期日患者管理手術前均要檢查（乙肝、梅毒、艾滋病）傳染病管理（水痘）急性期建議治療后手術（艾滋病、結核）建議傳染病醫(yī)院手術現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期日保潔員管理保潔員兩名（搬運患者，回收用后物品）入科進行培訓（科室管理制度、著裝、防護、手衛(wèi)生）定期監(jiān)督、檢查現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期日防護個人防護職業(yè)暴露的處理防止血液、體液、分泌物等污染針刺傷現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期日防護用品現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期日洗眼器現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期日醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物管理（感染性和損傷性）醫(yī)療廢物分類管理，認真交接，雙簽字醫(yī)療廢物裝至3/4時，應規(guī)范扎口并貼標簽后存放指定地點現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期日醫(yī)療廢物管理科室內放置不超過24小時醫(yī)院暫存不超過48小時

現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期日利器盒位置現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期日感染手術處置感染手術處理：器械、布類（雙層黃色垃圾袋）、手術間，做好標識使用后器械每天回收2-3次，科室保濕處理用后物品的處置：拖布、毛巾現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期日質控標準項目考核內容判定方法扣分備注醫(yī)院感染管理小組工作(20分）1.院感控制小組成員明確自己職責并切實執(zhí)行，每月對本科室院感質量控制進行自查，并有院感管理質量分析，有持續(xù)質量改進措施，有記錄。（3分）抽查小組成員2人，職責不明確每人扣1分；未開展院感質量考核扣2分2.醫(yī)院感染管理知識學習，每月一次，培訓合格率達95%以上，有簽到，有記錄，醫(yī)務人員知曉相關的院感知識。（3分）未培訓不得分，抽查2名工作人員對培訓內容掌握不到位每人扣0.5分。3.院感小組會議每季度至少一次，重點討論科室院感防控及整改措施的落實情況，有記錄。（4分）未召開小組會議不得分。4.醫(yī)院感染管理工作手冊項目填寫規(guī)范、齊全。（3分）工作手冊漏填一項扣0.5分。5.院感監(jiān)測資料齊全，有登記，監(jiān)測結果如果超標有原因分析，并有整改措施。（4分）無監(jiān)測資料及持續(xù)質量改進措施不得分，記錄不全扣1分。6.科室針對感染控制情況應進行風險評估，并制定針對性的控制措施。（3分）未進行風險評估不得分手衛(wèi)生（10分）1.不留長指甲，不涂指甲油，不戴戒指。（2分）每違反一項扣1分。2.水龍頭功能良好，有擦手紙，能滿足正常需要，應配備洗手皂液和快速手消毒液。（2分）未做到一項扣1分。3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率達100%，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性100%；洗手正確率達100%。（4分）抽查3名醫(yī)務人員未掌握手衛(wèi)生指征、正確的手衛(wèi)生方法每人扣1分。4.外科洗手設施齊備、完好、處于功能狀態(tài)。（2分）一項不達標扣2分現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期日無菌原則（20分）1.醫(yī)務人員進入手術室時換鞋、洗手或手消毒、穿專用工作服、戴帽子，帽子應將頭發(fā)全部遮蓋，出手術室穿外出衣及換鞋，當手術衣被污染時，應及時更換，進入限制區(qū)應戴口罩，口罩覆蓋整個口鼻部。（3分）2.醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染。（4分）3.嚴格限制手術室內人員數(shù)量，手術間的門除物品及人員通過時均應關閉。（3分）4.無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌物品按滅菌日期順序排列，定點放置，每日檢查，無過期包。（4分）5.一次性使用無菌醫(yī)療用品應去外包裝入柜內或清潔容器中存放，不得重復使用。（3分）6.進入人體組織的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒并在有效期內使用。（3分違反一項扣1分。清潔消毒（24分）1.術前、術后應對手術間的物體表面及地面進行常規(guī)清潔消毒。未經清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用。（6分）2.使用后的復用醫(yī)療器械做到濕式保存,由消毒供應中心集中處置；各種導管、濕化瓶、吸引瓶等用后器具，由消毒供應中心集中處置后，干燥保存。（6分）3.接送病人的推車應用交換車，并保持清潔，定期消毒，車上物品保持整潔。（6分）4.各手術間應建立環(huán)境清潔消毒登記本，每周固定衛(wèi)生日。（6分）每違反一項扣2分職業(yè)防護（10分）1.了解標準預防的主要內容，工作中自覺實施標準預防，有防護設備及措施（帽子、口罩、手套、隔離衣、眼罩等）。（2分）隨機抽查醫(yī)務人員醫(yī)療活動中職業(yè)暴露防護措施不落實不得分；未備有預防隔離必備的用品扣1分2.規(guī)范使用利器盒，掌握預防利器傷的方法及職業(yè)暴露后的應急處理措施。（2分）違反一項扣2分。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)院隔離預防工作制度，對患有或疑似傳染病患者，采取有效的隔離防護措施，并能熟練使用防護用品。（2分）個人防護用品使用不正確扣2分。現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期日4.發(fā)生意外職業(yè)暴露，應按程序處理，并上報院感科。（2分）違反一項扣2分。5.對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率100%。（2分）抽查2—3名工作人員對職業(yè)防護掌握不到位每人扣0.5分。醫(yī)療廢物管理（10分）1.醫(yī)療廢物應分類收集，標識清楚，無混裝，交接時應做好登記。（4分）2.登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等.（3分）3.各垃圾桶加蓋、每天清潔消毒。（3分）每違反一項扣1分。醫(yī)院感染管理指標（6分）按衛(wèi)生部醫(yī)療質量管理與控制指標管理的有關規(guī)定，科室每季度應對以下醫(yī)院感染指標進行分析統(tǒng)計。1.手衛(wèi)生細菌監(jiān)測合格率達100%（2分）2.使用中的皮膚黏膜消毒液細菌監(jiān)測合格率達100%（2分）3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率≥95%（2分）查看科室有關統(tǒng)計資料。未統(tǒng)計1個指標扣1分，未作分析扣2分。存在的問題：請科室立即提出整改意見報院感科。限

天整改，申請驗收。

檢查者：

年

月

日原因分析及整改意見：

科室負責人：

年

月

日效果評價：科室負責人：

年

月

日現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期日三甲復評資料卷宗2個管理卷（制度、考核、匯總）手衛(wèi)生卷（依從性和執(zhí)行率評分表、匯總）現(xiàn)在是56頁\一共有62頁\編輯于星期日計劃生育檢查標準項目分值評估依據(jù)和標準評分細則扣分原因得分責任科室責任人門診手術室201.房屋標準：總面積不少于50m2。非限制區(qū)：手術病人入室區(qū)、工作人員更衣更鞋區(qū)、術后休息間、衛(wèi)生間、污物處置間等；

半限制區(qū)：辦公室（區(qū)）、清潔庫房；

限制區(qū)：洗手間（區(qū)）、手術室、感染手術室、無菌物品存放間（或無菌物品存放柜）。1.無三區(qū)劃分及三通道設置，扣20分。2.不符合醫(yī)院感染管理扣20分。3.三區(qū)劃分無明顯隔斷或標識扣10分。4.面積不足，扣10分。5.無感染手術室扣5分。

扣完為止。

院感科門診手術室后勤保障部52.手術室：手術室布局流程符合醫(yī)院感染管理要求。設置1張手術床，面積20m2。水磨石或地磚地面，墻面和天花板及邊角光滑便于清潔消毒，空氣流通，光線充足；活動門。面積不足扣5分；

不符合醫(yī)院感染要求，扣5分。扣完為止。

院感科門診手術室后勤保障部現(xiàn)在是57頁\一共有62頁\編輯于星期日門診手術區(qū)53.設備要求：婦科手術床（1張）、會陰沖洗設備、單頭冷光手術燈、空氣消毒設施、無菌物品器械柜、移動器械臺、電動吸引器、手術圓凳、篩網(wǎng)、量杯、污物桶及污物處理設備、取暖和降溫設施、放置宮內節(jié)育器包和人工流產包（各2個以上，包括布類、器械）。每缺1項扣0.5分，扣完為止。

門診手術室醫(yī)學裝備部54.常規(guī)搶救物品及藥品：血壓計、體溫計、聽診器、注射器、輸液器具氧氣瓶（袋）、急救藥品箱（柜）。

急救藥品：縮宮素注射液、米索前列醇片、卡前列甲酯栓、羥乙基淀粉注射液或琥珀堿明膠注射液、硫酸阿托品注射液、鹽酸腎上腺素注射液、鹽酸多巴胺注射液、去氧（去甲）腎上腺素、地西泮注射液、鹽酸氯丙嗪注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、碳酸氫鈉注射液、復方氯化鈉注射液、鹽酸利多卡因注射液、鹽酸異丙嗪注射液等。每缺1項扣0.5分，扣完為止。

護理部門診手術室

5.麻醉專用設備：麻醉機、簡易呼吸器、喉鏡、人工氣道（面罩、氣管導管、口咽通氣道、喉罩、鼻咽通氣道）、供氧設備（中心供氧或氧氣瓶）、吸痰器（或負壓吸引器）、吸痰管、多參數(shù)監(jiān)護儀（必含氧飽和度、心電、血壓監(jiān)測）、心臟除顫儀。麻醉專用備不全或不功能狀態(tài)，票否決。

麻醉科門診手術室現(xiàn)在是58頁\一共有62頁\編輯于星期日門診手術區(qū)106.麻醉藥品及搶救藥品：

麻醉藥品儲備和使用應符合國家麻醉藥品的相關規(guī)定。

除常規(guī)搶救藥品外，尚需配備納洛酮、氟馬西尼、10%葡萄糖酸鈣、麻黃堿、去甲腎上腺素、硝酸甘油、氧化琥珀膽堿、氨茶堿、甘露醇、50%葡萄糖等。麻醉藥品儲備和使用不符合相關規(guī)定一票否決。

搶救藥品每缺1項，扣1分，扣完為止。

麻醉科門診手術室工作制度及操作常規(guī)

1.各類人員崗位責任制和各科室工作制度。1.缺制度或職責扣2分。2.病歷、登記本一項不規(guī)范扣2分。

3.術前未簽手術同意書的，一票否決?？弁隇橹?。

人力資源部醫(yī)務部護理部院感科計劃生育科