頭暈眩暈的臨床診斷課件

1現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三2現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三3現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)容

頭暈/眩暈的概念1

頭暈/眩暈的病因分類2

頭暈/眩暈常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)3

頭暈/眩暈的診斷流程4

頭暈/眩暈的治療流程5

良性發(fā)作性位置性眩暈64現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈的概念頭昏：頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。不受視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)影響，可能有輕度惡心。頭暈：自身?yè)u晃不穩(wěn)為主，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉(zhuǎn)，可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴惡心，不伴嘔吐。頭暈有時(shí)比眩暈病情嚴(yán)重。眩暈：一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)，感覺(jué)自身或外界物體在旋轉(zhuǎn)、升降、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、頭重腳輕等感覺(jué)。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)體征。5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三眩暈的解剖基礎(chǔ)平衡三聯(lián)

維持正常的空間位象有賴于◆視覺(jué)：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系◆深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)◆前庭系統(tǒng)：辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度

雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。6現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)耳迷路：橢圓囊、球囊（耳石）+半規(guī)管（壺腹嵴）前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)核腦干內(nèi)有關(guān)纖維（前庭-脊髓束、網(wǎng)狀-脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束）丘腦的腹后外側(cè)核大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)（顳上回的后上半部，顳-頂交界處，島葉的上部）周圍性眩暈中樞性眩暈前庭系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈的病因分類1.周圍性生理性（暈動(dòng)癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniére病迷路瘺8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈的病因分類2中樞性腦干TIA/梗死/出血腫瘤MS空洞癥顳葉癲癇偏頭痛3其他心臟、胃腸、中毒、藥物、貧血、低血壓9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三周圍性中樞性

Sudden(起病)是慢，逐漸Positional是無(wú)Intensity嚴(yán)重不定Nausea/Diaphoresis出汗頻繁少見(jiàn)Nystagmus眼震旋轉(zhuǎn)/水平垂直Ear(hearingloss)可有無(wú)Duration發(fā)作性持續(xù)性CNSsigns無(wú)多有10現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈的鑒別持續(xù)時(shí)間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA,癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA,偏頭痛先兆（半）小時(shí)Meniére病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽(tīng)神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦變性11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三◆癥狀重于體征，多為周圍性◆體征重于癥狀，多為中樞性12現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈的臨床表現(xiàn)

空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)

旋轉(zhuǎn)(最常見(jiàn))：天旋地轉(zhuǎn)感水平：搖擺不穩(wěn)感垂直：波浪起伏，下落感多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼可有或無(wú)眼震、共濟(jì)失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征無(wú)意識(shí)障礙13現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥◆頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈：Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)◆發(fā)作時(shí)間特點(diǎn):數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少>40s◆可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、伴惡心嘔吐◆位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期◆眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性◆無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感◆無(wú)中樞癥候◆聽(tīng)力檢查及溫度試驗(yàn)正常14現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)偏頭痛性眩暈

◆可有先兆(眩暈可為)，視癥狀◆反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，可有嘔吐、畏光、喜靜◆持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過(guò)休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)◆無(wú)或有明顯頭痛◆偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變◆女:男=4-5:1,年齡20~50歲15現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈◆“眩暈”時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無(wú)變化◆伴隨癥候多[軀體化癥狀]◆受外界及情緒變化影響大◆患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足◆愿意窮盡檢查和藥物治療◆應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估16現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血（TIA、梗塞）臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)應(yīng)在以下基礎(chǔ)上才考慮PCI：◆年齡>50歲◆眼底、身體周圍血管有動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)◆有頸椎病、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病等危險(xiǎn)因素◆起病急，癥狀達(dá)到高峰期間不足5分鐘或在半小時(shí)之內(nèi)◆有腦干、小腦癥狀17現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)椎基底動(dòng)脈TIA◆患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，三高◆起病比較急，癥狀持續(xù)短暫＜24h，多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘◆癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊、吞咽困難，口周麻木等18現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)腦干或小腦梗塞/出血◆眩暈、復(fù)視、眼震；眼運(yùn)動(dòng)障礙◆構(gòu)音障礙、吞咽障礙◆口周麻木、面部麻木；交叉感覺(jué)障礙◆頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作◆下肢(四肢)無(wú)力，肢體麻木19現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)(元)炎◆前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史◆突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，◆眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解?！艨捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)◆不伴耳聾及耳鳴；無(wú)中樞癥候◆溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱20現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)梅尼埃病(Ménière)

膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺(jué)纖維鉀離子麻痹◆反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)（至少20分鐘）◆聽(tīng)力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)◆耳鳴◆耳內(nèi)悶脹感◆溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下21現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈的診斷流程22現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三頭暈/眩暈的治療流程23現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三良性陣發(fā)性位置性眩暈24現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV概念：前庭囊（橢圓囊和球囊）斑內(nèi)耳石的變性與脫落，由黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦?nèi)淋巴液中，隨著頭部的運(yùn)動(dòng)，這些變性的顆粒就會(huì)撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。25現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPVBPPV的臨床表現(xiàn)有5個(gè)特征：（1）潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉目有自身旋轉(zhuǎn)感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止；（4）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。26現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三27現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三28現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三29現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三BPPV的臨床分型31現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三32現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三BPPV的臨床分型33現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三BPPV各型征象上半規(guī)管及后半規(guī)管：

（Dix-Hallpike位置性試驗(yàn)）◆突發(fā)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震。通常發(fā)生于頭部突然向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或做伸頸動(dòng)作時(shí)，改變頭位后眩暈可減輕或消失。眼震通常持續(xù)數(shù)秒鐘，一般在30秒內(nèi)。眩暈持續(xù)時(shí)間可稍長(zhǎng)，多在1分鐘內(nèi)停止。反復(fù)做激發(fā)頭位活動(dòng)時(shí)眩暈及眼震可逐漸減輕或消失，即具疲勞性。34現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)

Dix-Hallpike位置性試驗(yàn)：患者坐于檢查床上，檢查者位于患者前方，雙手把持其頭部，向右轉(zhuǎn)45°，保持此頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°，頭位始終保持右轉(zhuǎn)45°不變，觀察眼震和眩暈情況，本體位保持30-60s，眼震消失后立即坐起再查眼震，觀察30s。然后依同法檢查另一側(cè)。

陽(yáng)性反應(yīng)：患耳向下時(shí)誘發(fā)出眩暈和眼震，恢復(fù)坐位時(shí)會(huì)再出現(xiàn)眩暈和眼震，但眼震方向與前一誘發(fā)體位時(shí)相反。35現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三BPPV各型征象◆水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈◆眩暈發(fā)作亦較短暫，平臥位突然向左右側(cè)翻身或站立及步行中突然快速向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)眩暈，做頭部的垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰矢狀面運(yùn)動(dòng)則不引起眩暈?！襞c后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，約2～3秒，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng),無(wú)明顯疲勞性，嚴(yán)重時(shí)可伴惡心。◆仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)陽(yáng)性

36現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)檢查方法：患者端坐于檢查臺(tái)上，繼之由檢查者輔助其迅速平臥，隨后將頭先后向左側(cè)或右側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，觀察眩暈及眼震的情況。典型的水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈在仰臥側(cè)頭試驗(yàn)時(shí)僅經(jīng)歷短暫幾秒潛伏期，即迅速出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈和向地性眼震，持續(xù)時(shí)間30-60秒，屢次重復(fù)本試驗(yàn)均無(wú)疲勞性。37現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三BPPV的治療非手術(shù)治療

一般治療耳石復(fù)位法

手術(shù)治療38現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三BPPV的治療一般治療①心理治療:消除患者恐慌和焦慮情緒②避免采取誘發(fā)眩暈的體位③藥物治療：不應(yīng)作為首選方法，酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性，從而達(dá)到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。常用的藥物有鈣離子拮抗劑如西比靈等，抗膽堿能藥物，抗組織胺藥，多巴胺受體拮抗劑，苯二氮卓類藥物等，類組胺作用藥物，中藥等39現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三BPPV的治療手法復(fù)位Epley手法Semont管石解脫法Barbecue翻滾法40現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三Epley手法

Epley手法：①患者坐于治療臺(tái)上，在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45°；②頭逐漸轉(zhuǎn)正，然后繼續(xù)向健側(cè)偏45°；③將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺(tái)上，頭部偏離仰臥位達(dá)135°；④坐起，頭前傾20度。完成上述4個(gè)步驟為1個(gè)治療循環(huán)，每一體位需保持30～60秒。然后，重復(fù)整個(gè)手法2次以上。耳石復(fù)位法后第一年的復(fù)發(fā)率約為30%，部分病例需要再次治療。此種治療法不適合老年患者及頸椎病患者。垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管)BPPV41現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三Semont管石解脫法

方法：①患者坐于床沿,雙腳下垂,頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45°,并在隨后的步驟中均維持此頭位;②患者由坐位快速向患側(cè)側(cè)臥,此時(shí)后枕部靠床而鼻尖朝上;③將患者由患側(cè)側(cè)臥位迅速經(jīng)坐位變成健側(cè)側(cè)臥位,此時(shí)前額或鼻尖靠床而后枕部朝上;④緩慢坐起,頭略前傾。

注意事項(xiàng)：①在每個(gè)步驟均應(yīng)停留足夠長(zhǎng)時(shí)間,一般應(yīng)維持至眼震消失或旋轉(zhuǎn)感消失后再保持1min;②對(duì)仍有眩暈的患者,應(yīng)多次循環(huán)復(fù)位,盡量使患者在每個(gè)步驟均無(wú)眩暈出現(xiàn);③在每次體位改變時(shí),尤其從第2步向第3步移動(dòng)時(shí)速度應(yīng)盡量快。Semont方法治療后囑患者在2d內(nèi)盡量保持直立頭位,避免抬頭、低頭和彎腰等動(dòng)作,睡眠時(shí)取健側(cè)半臥位。第3天電話隨訪或來(lái)院復(fù)診,如眩暈消失或Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)陰性則判斷手法復(fù)位成功,對(duì)仍有眩暈發(fā)作的患者再次行Semont方法治療。垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管)BPPV42現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期三Barbecue翻滾法