醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療安全與醫(yī)療糾紛防范

*1聯(lián)系方式：地址：昆明醫(yī)科大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院電話：0871－5354256（辦）（手機(jī)）傳真：0871－5357128Email：第一頁(yè)，共89頁(yè)。*2一、當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境政府：第一輪醫(yī)改、醫(yī)院管理年、反商業(yè)賄賂、第二輪醫(yī)改、侵權(quán)責(zé)任法頒布實(shí)施…...群眾：看病貴、看病難……醫(yī)務(wù)人員：我為人人誰(shuí)為我？社會(huì)：醫(yī)務(wù)人員妖魔化…...醫(yī)院暴力：誰(shuí)錯(cuò)了？！第二頁(yè)，共89頁(yè)。*3醫(yī)療糾紛—資料搜索2002年9月至2003年3月醫(yī)療糾紛發(fā)生率比上年同期上升了22.9％。

——來(lái)自中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)部對(duì)全國(guó)200所醫(yī)院的調(diào)查醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因（以三級(jí)醫(yī)院為例）服務(wù)態(tài)度：42.5％；醫(yī)療收費(fèi)：27.6％；服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平：25.1％；其它醫(yī)院管理不善：4.8％；還有護(hù)理行為、后勤管理、并發(fā)癥等。

——來(lái)自中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)326家醫(yī)院的調(diào)查第三頁(yè)，共89頁(yè)。*4醫(yī)療糾紛的處理狀況醫(yī)療糾紛發(fā)生后患方采取的方式（以三級(jí)醫(yī)院為例）：協(xié)商解決：49.68％衛(wèi)生局投訴：6.81％法院起訴：7.30％找醫(yī)院要錢：24.52%鬧事、打罵、干擾工作秩序：11.68％第四頁(yè)，共89頁(yè)。*5矛盾激化時(shí)患者家屬的做法（％）停尸醫(yī)院行為8.4數(shù)十人沖擊醫(yī)院行為11.83打砸損害醫(yī)院財(cái)物20.22攻擊威脅醫(yī)生個(gè)人37.78圍困醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)8.32黑社會(huì)介入3.44

從表中資料可看出：激化矛盾后醫(yī)務(wù)人員的生命安全受到威脅。第五頁(yè)，共89頁(yè)。*6發(fā)生醫(yī)療糾紛矛盾激化時(shí)公安機(jī)關(guān)的作用：積極協(xié)助解決：28.49％不愿介入：30.65％不知如何處理：18.81％來(lái)后一旁觀看：10.22％報(bào)警后不來(lái)：1.08％即：70％以上的公安機(jī)構(gòu)協(xié)助執(zhí)法力度不夠。第六頁(yè)，共89頁(yè)。*7現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)(一)經(jīng)濟(jì)賠償為主要訴求；(二)尋求各種形式的法律支持；(三)專業(yè)人士支持或參與較為常見(jiàn)；（四）常常以暴力、鬧事、媒體曝光等手段相威脅。醫(yī)鬧第七頁(yè)，共89頁(yè)。*8二、醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療行為醫(yī)患關(guān)系的演變（一）遠(yuǎn)古時(shí)期醫(yī)生——

“神”原因：生產(chǎn)能力低下，人們認(rèn)識(shí)世界的能力有限，醫(yī)生被認(rèn)為是擁有無(wú)限力量。醫(yī)患關(guān)系——求醫(yī)者的膜拜與絕對(duì)服從。醫(yī)療行為——極大的隨意性。第八頁(yè)，共89頁(yè)。*9（二）古代時(shí)期醫(yī)生——

“半仙”原因：生產(chǎn)力稍有進(jìn)步，醫(yī)生不再被人們當(dāng)成神，而是借助神力為人治病。醫(yī)患關(guān)系——醫(yī)生占絕對(duì)的主導(dǎo)地位。醫(yī)療行為——主要靠祈禱和咒語(yǔ)；醫(yī)術(shù)常與巫術(shù)聯(lián)系在一起。第九頁(yè)，共89頁(yè)。*10（三）近代時(shí)期醫(yī)生——“人”原因：醫(yī)巫分離，隨著生產(chǎn)力的發(fā)展，醫(yī)學(xué)也有了明顯的發(fā)展。醫(yī)患關(guān)系——開(kāi)始形成一些道德性要求。最具代表者為唐代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈所著《大醫(yī)精誠(chéng)》：

“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾危來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍蚩，怨親善友，華夷智愚，普同一等，皆如至親之想……，如此者可為蒼生大醫(yī)，反此者則是含靈巨賊。”

第十頁(yè)，共89頁(yè)。*11

這一時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系，僅僅局限于單個(gè)醫(yī)生對(duì)患者的責(zé)任，醫(yī)患之間的矛盾沖突相對(duì)較少，其和諧程度與當(dāng)時(shí)人們的主觀愿望基本相符。醫(yī)療行為——人們開(kāi)始總結(jié)醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成各種“典籍”供同事和后人參考。第十一頁(yè)，共89頁(yè)。*12（四）現(xiàn)代時(shí)期醫(yī)生——普通人原因：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和工業(yè)社會(huì)化的發(fā)展。醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)普及程度提高，醫(yī)生職業(yè)在人們心目中的神秘感漸漸淡化，醫(yī)護(hù)人員變得日益大眾化，醫(yī)生也就變成了和其他人一樣，是以醫(yī)療職業(yè)謀生的普通人。醫(yī)患關(guān)系——復(fù)雜化

第十二頁(yè)，共89頁(yè)。*13醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)：（1）醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)為醫(yī)療活動(dòng)的統(tǒng)一體（2）醫(yī)患雙方目標(biāo)的一致性（3）在實(shí)施診斷治療過(guò)程中知識(shí)的不對(duì)等（4）患方從社會(huì)分工的角度出發(fā)追求人格平等（5）在患者求醫(yī)問(wèn)藥過(guò)程中發(fā)生了經(jīng)濟(jì)利益分割第十三頁(yè)，共89頁(yè)。*14醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵

指醫(yī)務(wù)人員與患者發(fā)生關(guān)聯(lián)的內(nèi)容和方面，通常按照與疾病治療本身的密切程度，將其分為非技術(shù)層面和技術(shù)層面。第十四頁(yè)，共89頁(yè)。*15醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)層面

主要是指醫(yī)務(wù)人員與患者在一般社會(huì)交往層面發(fā)生的相互交流因素和作用。它主要包括醫(yī)患之間社會(huì)交際、心理溝通、語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流、服務(wù)態(tài)度、工作作風(fēng)等內(nèi)容。第十五頁(yè)，共89頁(yè)。*16

醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)層面是醫(yī)患關(guān)系的最基本、最廣泛的內(nèi)容。這些內(nèi)容對(duì)醫(yī)患關(guān)系的融洽起著至關(guān)重要的作用。

患者初入醫(yī)院，其中的大多數(shù)人不具備評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)技術(shù)的能力，很多時(shí)候，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)劣評(píng)價(jià)，并非根據(jù)醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確與否、操作的熟練與否，而是從醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)層面來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的形象，并由此在心目中留下滿意與不滿意的初步印象。這種印象一旦形成，對(duì)其今后與醫(yī)務(wù)人員交往會(huì)產(chǎn)生習(xí)慣性思維。

第十六頁(yè)，共89頁(yè)。*17

醫(yī)患交往中醫(yī)務(wù)人員要具備高尚的醫(yī)療職業(yè)素養(yǎng)和道德水準(zhǔn)：

由于醫(yī)學(xué)工作的特殊性，醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)層面與一般人際交往相比，有其特殊的要求。這主要是指醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)交際水平、語(yǔ)言交往的技藝、服務(wù)態(tài)度等要素不僅具備一般人際交往的要求，而且必須符合醫(yī)療職業(yè)的行業(yè)特點(diǎn)。第十七頁(yè)，共89頁(yè)。*18

醫(yī)務(wù)人員必須承擔(dān)協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的主要責(zé)任：患者來(lái)自社會(huì)的各個(gè)階層，其文化素質(zhì)、道德層次、性格修養(yǎng)等常因人而異；醫(yī)務(wù)人員相對(duì)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)有著統(tǒng)一組織的高素質(zhì)人群，其醫(yī)學(xué)知識(shí)的壟斷性，決定了其在醫(yī)患關(guān)系中的主導(dǎo)地位。第十八頁(yè)，共89頁(yè)。*19醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)層面

指醫(yī)務(wù)人員在治療疾病、實(shí)施技術(shù)操作、提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)的過(guò)程中與患者之間形成的相互關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)方面帶有相當(dāng)?shù)膶I(yè)性，并體現(xiàn)在醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)中。從醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展過(guò)程來(lái)看，由于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的不對(duì)等，醫(yī)患雙方的地位一般是醫(yī)方占主導(dǎo)地位，病者求醫(yī)、醫(yī)者施治，醫(yī)方扮演著“給予者”的角色。第十九頁(yè)，共89頁(yè)。*20現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：（1）醫(yī)患關(guān)系的民主化（2）醫(yī)患需求的多元化（3）醫(yī)患合作的人文化（4）醫(yī)患關(guān)系調(diào)節(jié)的法制化（5）醫(yī)患交往的商業(yè)化（6）醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)化第二十頁(yè)，共89頁(yè)。2023/4/621醫(yī)患關(guān)系——醫(yī)生的語(yǔ)言很多患者反映，有些醫(yī)生說(shuō)話特別“噎人”：一個(gè)患者去年在一家腫瘤醫(yī)院住院時(shí)，聽(tīng)一位即將出院的病人跟主治大夫說(shuō)：“謝謝您，再見(jiàn)?！苯Y(jié)果那個(gè)醫(yī)生卻說(shuō)：“你就別謝我了，過(guò)一年你要還能見(jiàn)到我就不錯(cuò)了?！绷硪粋€(gè)患者因?yàn)樾呐K病犯了，要做導(dǎo)管介入治療，聽(tīng)說(shuō)要把很長(zhǎng)的管子從大腿根插到心臟里去，心里直打鼓，就問(wèn)大夫：“這個(gè)技術(shù)沒(méi)什么問(wèn)題吧。”本來(lái)是想讓醫(yī)生安慰自己一下，結(jié)果對(duì)方非但不解釋，反過(guò)來(lái)說(shuō)：“我們還擔(dān)心你有問(wèn)題呢。”

第二十一頁(yè)，共89頁(yè)。2023/4/622

第二十二頁(yè)，共89頁(yè)。2023/4/623醫(yī)患關(guān)系——現(xiàn)在的患者患者不全是“受害者”

患者帶著錄音機(jī)、攝像機(jī)去看病把棺材抬到醫(yī)院甚至毆打醫(yī)生強(qiáng)勢(shì)患者、弱勢(shì)患者……第二十三頁(yè)，共89頁(yè)。2023/4/624第二十四頁(yè)，共89頁(yè)。*25病人是上帝？待病人如親人？病人是客戶！病人究竟應(yīng)該如何定位？病人就是病人...第二十五頁(yè)，共89頁(yè)。*26醫(yī)療行為——現(xiàn)代時(shí)期，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療行為的分工日趨細(xì)化，醫(yī)療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)（診斷、治療、護(hù)理、手術(shù)、麻醉……）已不再僅僅由單個(gè)醫(yī)生完成，而是以分工協(xié)作的方式由醫(yī)務(wù)人員群體共同完成。

第二十六頁(yè)，共89頁(yè)。*27現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性、醫(yī)學(xué)科學(xué)本身的局限性、醫(yī)療行為的個(gè)性化特征、人體的個(gè)體差異特點(diǎn)，決定了醫(yī)療質(zhì)量的不確定性和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性。

醫(yī)療行為必然需要用質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效等評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，用法律手段加以約束。第二十七頁(yè)，共89頁(yè)。*28三、醫(yī)療維權(quán)與醫(yī)療行為規(guī)范（一）醫(yī)療維權(quán)的概念及特征醫(yī)療維權(quán)是順應(yīng)時(shí)代要求提出來(lái)的新問(wèn)題，是醫(yī)療糾紛發(fā)展的必然要求。醫(yī)療維權(quán)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員維護(hù)其合法行醫(yī)的權(quán)利以及由此派生出來(lái)的其它權(quán)利。第二十八頁(yè)，共89頁(yè)。*29（二）醫(yī)療維權(quán)的種類1、主動(dòng)維權(quán)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)地依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，加強(qiáng)自律，在醫(yī)療過(guò)程中完善和保全依法行醫(yī)的醫(yī)療文件，減少和避免醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，充分應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟的行為。第二十九頁(yè)，共89頁(yè)。*302、被動(dòng)維權(quán)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生侵害自己權(quán)益的事件后，運(yùn)用法律武器，保護(hù)自己合法權(quán)益的行為。這是一種被動(dòng)的、事后彌補(bǔ)行為，對(duì)于已經(jīng)造成的損害，只能減少損失和尋求補(bǔ)償，但是難以徹底消滅權(quán)利被侵害的情況。第三十頁(yè)，共89頁(yè)。*31（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)維權(quán)的內(nèi)容1、獲知病情權(quán)2、診療方案決定權(quán)3、處方權(quán)4、取得受益權(quán)5、強(qiáng)制締約權(quán)6、病史資料使用權(quán)7、過(guò)失豁免權(quán)8、人身權(quán)利及其它權(quán)利第三十一頁(yè)，共89頁(yè)。*32（四）醫(yī)療維權(quán)與醫(yī)療義務(wù)1、權(quán)利與義務(wù)的對(duì)立統(tǒng)一2、行醫(yī)權(quán)的行使必須以履行法定義務(wù)為前提3、醫(yī)療維權(quán)與告知義務(wù)的履行

維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益的前提是醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。第三十二頁(yè)，共89頁(yè)。*33醫(yī)療義務(wù)概括起來(lái)有以下幾種（1）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。（2）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。（3）關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。（4）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平。（5）宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。（6）親自診查和診療行為與核準(zhǔn)的診療范圍相一致。第三十三頁(yè)，共89頁(yè)。*34（7）對(duì)急、危患者不得拒絕診治。（8）使用國(guó)家批準(zhǔn)使用的藥品、消毒劑和醫(yī)療器械；按規(guī)定使用麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品和放射藥品。（9）不得索取、非法收受患者的財(cái)物或者牟取其它不正當(dāng)利益。（10）緊急情況時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣。（11）發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、涉嫌傷害事件或者非正常死亡的情況應(yīng)當(dāng)報(bào)告。（12）醫(yī)療告知和保證患者實(shí)施知情同意權(quán)的義務(wù)。第三十四頁(yè)，共89頁(yè)。*35

醫(yī)療行為是否規(guī)范的衡量標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療行為符合國(guó)家衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，具體說(shuō)應(yīng)該包括以下內(nèi)容：1、行醫(yī)主體符合法律規(guī)定2、醫(yī)療行為符合法律規(guī)定3、切實(shí)履行法定的醫(yī)療義務(wù)第三十五頁(yè)，共89頁(yè)。*36四、行為偏差與不良事件

醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所發(fā)生的不良事件是全世界每一個(gè)國(guó)家，每一所醫(yī)院和每一個(gè)診所都必須面的臨挑戰(zhàn)，也是從醫(yī)生、專家到護(hù)士和其它醫(yī)務(wù)人員都必須應(yīng)對(duì)的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題?！狣rMirtaRosesRegionalDirectoroftheWHOOfficefortheAmericas第三十六頁(yè)，共89頁(yè)。2023/4/637不能承受的生命健康之重闌尾炎術(shù)后5天死亡，她是一個(gè)四個(gè)孩子的媽媽！支氣管造影5分鐘，病人陰陽(yáng)兩相隔！10年前曾剖宮產(chǎn)，腹腔包塊；切開(kāi)后里面裹著的是一條手術(shù)用的紗巾！我去了六、七家醫(yī)院，你是第一個(gè)為我做檢查的醫(yī)生！第三十七頁(yè)，共89頁(yè)。*38關(guān)于不良事件（AdverseEvent)概念不良事件：與醫(yī)療處置相關(guān)的損害。其中許多是由醫(yī)療差錯(cuò)所導(dǎo)致的。醫(yī)療差錯(cuò)：醫(yī)療行為偏差的結(jié)果。第三十八頁(yè)，共89頁(yè)。醫(yī)療事故案件與患者安全

問(wèn)題存在于世界各個(gè)角落第三十九頁(yè)，共89頁(yè)。*40來(lái)自美國(guó)的報(bào)道：不良事件的發(fā)生率占住院病人的2.9-3.7%，其中6.6-13.7％導(dǎo)致病人死亡。約有超過(guò)一半以上由醫(yī)療差錯(cuò)引起的。1997年美國(guó)約有44,000-98,000例住院病人死于醫(yī)療差錯(cuò)。造成170-290億美元的經(jīng)濟(jì)損失，其中醫(yī)藥費(fèi)約占50％。

IOM：1999ToErrIsHuman第四十頁(yè)，共89頁(yè)。世界衛(wèi)生組織呼吁減少醫(yī)療事故，確保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全聯(lián)盟”世界衛(wèi)生組織指出：病人安全問(wèn)題在世界各國(guó)不同程度地存在，但在發(fā)展中國(guó)家尤為嚴(yán)重。第四十一頁(yè)，共89頁(yè)。臺(tái)灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總合排序2003年排序2004年排序醫(yī)療不良事件種類個(gè)案數(shù)百分比累計(jì)百分比111給藥錯(cuò)誤包括口服藥和針劑312522.2%22.2%224醫(yī)療處置導(dǎo)致的感染156611.1%33.4%343住院病人發(fā)生院內(nèi)跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重傷害145110.3%43.7%436手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13749.8%53.4%565呼吸器相關(guān)意外導(dǎo)致病人傷害12348.8%62.2%6711點(diǎn)滴泵失常導(dǎo)致病人傷害9536.8%69.0%789約束病人導(dǎo)致的傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件導(dǎo)致病人傷害7685.5%85.9%101110輸血血錯(cuò)誤5984.3%90.1%111213手術(shù)病人或手術(shù)部位錯(cuò)誤4783.4%93.5%12-2病人辯識(shí)錯(cuò)誤（2004年新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險(xiǎn)性藥物導(dǎo)致病人傷害4503.2%100%第四十二頁(yè)，共89頁(yè)。*43第四十三頁(yè)，共89頁(yè)。*44

Astodiseases,makeahabitoftwothings——tohelp,oratleastdonoharm.Hippocrates(460BC-370BC)

對(duì)于一個(gè)病人，醫(yī)生應(yīng)該做兩件事：幫助他；起碼不要傷害他。第四十四頁(yè)，共89頁(yè)。*45五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療安全管理

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念與成因所謂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是指醫(yī)療行為可能引起患者機(jī)體、生理、心理的客觀外界變化，而導(dǎo)致的不良后果。第四十五頁(yè)，共89頁(yè)。*46成因：（一）醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和人體的個(gè)體差異特點(diǎn)，決定了醫(yī)療質(zhì)量的不確定性和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性。

此外，診療行為通常有一定的加害性，如放射性檢查、診療、手術(shù)等。第四十六頁(yè)，共89頁(yè)。*47（二）所有的醫(yī)療行為都是風(fēng)險(xiǎn)和利益并存的，而且貫穿診斷、治療和康復(fù)全過(guò)程。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)具有高技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。

這種風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在一些醫(yī)療后果難以預(yù)測(cè)；醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的局限，以及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水準(zhǔn)和法治觀念不可能整齊劃一（醫(yī)療行為的個(gè)性化特點(diǎn)），因此醫(yī)療行為過(guò)程中，就不可避免地會(huì)有對(duì)患者不安全的情況發(fā)生，而醫(yī)療事故是最嚴(yán)重的醫(yī)療不安全行為。第四十七頁(yè)，共89頁(yè)。*48（四）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)和臨床實(shí)踐中，雖然掌握了對(duì)疾病的診療經(jīng)驗(yàn)和執(zhí)業(yè)規(guī)范，但醫(yī)療行為的個(gè)性化特征，使其以應(yīng)有的注意和謹(jǐn)慎行為仍不能避免醫(yī)療行為的加害發(fā)生，如出現(xiàn)并發(fā)癥等。鑒于醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)與利益并存的特殊性，政府通過(guò)立法形式對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任問(wèn)題進(jìn)行了明確的界定，即在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，嚴(yán)格按照衛(wèi)生法律、法規(guī)要求進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，即使出現(xiàn)不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也可免責(zé)。第四十八頁(yè)，共89頁(yè)。*49二、醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量（一）醫(yī)療安全的概念一般指患者在診療過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)生因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)過(guò)失、醫(yī)療設(shè)備問(wèn)題、管理不善等單一或眾多原因引起的醫(yī)療缺陷，造成患者病情、身體、心理和精神不利影響或損害等后果。（在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，不發(fā)生意外傷害）（Freedomfromaccidentalinjury）第四十九頁(yè)，共89頁(yè)。*50醫(yī)療安全或不安全是相對(duì)的，在不同的時(shí)代，不同的條件下，有著不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在評(píng)價(jià)醫(yī)療安全與不安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)以時(shí)代和普遍醫(yī)學(xué)技術(shù)所能允許和達(dá)到的范圍及限度為依據(jù)，不能脫離和超越時(shí)代所能允許的范圍及限度。第五十頁(yè)，共89頁(yè)。*51（二）醫(yī)療安全管理的重要性1、醫(yī)療安全管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分

醫(yī)療安全管理的作用是在診療護(hù)理工作中，加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療行為的管理，加強(qiáng)醫(yī)療規(guī)章制度的健全和落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)、醫(yī)德修養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)，將醫(yī)療不安全行為的發(fā)生減少到最低限度。而一旦發(fā)生醫(yī)療不安全行為，就應(yīng)當(dāng)采取一切積極、正確的補(bǔ)救措施，將醫(yī)療錯(cuò)誤或不足給患者造成的損害減少到最低程度。第五十一頁(yè)，共89頁(yè)。*522、醫(yī)療安全是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)劣的重要指標(biāo)

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施，是切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益的前提，是患者選擇醫(yī)師的重要標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量并存于醫(yī)療活動(dòng)中，沒(méi)有可靠的醫(yī)療安全，是不可能獲得持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的。第五十二頁(yè)，共89頁(yè)。*533、醫(yī)療安全可以帶來(lái)良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)療不安全，會(huì)延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間，使治療手段復(fù)雜化，從而增加物資消耗量，提高醫(yī)療成本，增加患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第五十三頁(yè)，共89頁(yè)。*54（三）影響醫(yī)療安全的因素醫(yī)源性因素非醫(yī)源性因素就醫(yī)療質(zhì)量管理而言，影響醫(yī)療安全的因素主要是醫(yī)源性因素。其中最常見(jiàn)的情況是發(fā)生醫(yī)療缺陷。第五十四頁(yè)，共89頁(yè)。*55醫(yī)療缺陷的分類：按診療過(guò)程，可劃分為診斷缺陷、治療缺陷、護(hù)理缺陷、感染缺陷和服務(wù)缺陷等。根據(jù)損害后果程度分為醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)院感染。第五十五頁(yè)，共89頁(yè)。*561、醫(yī)療事故是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。第五十六頁(yè)，共89頁(yè)。*57醫(yī)療事故的構(gòu)成醫(yī)療事故構(gòu)成要件的五個(gè)方面：1、“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；2、“醫(yī)療事故”發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中；3、造成“醫(yī)療事故”的醫(yī)療行為存在違法性；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過(guò)失；5、過(guò)失行為和損害后果之間存在因果關(guān)系。第五十七頁(yè)，共89頁(yè)。*58常見(jiàn)的醫(yī)療事故種類1.1

手術(shù)治療過(guò)失引起的醫(yī)療事故1.2

用藥錯(cuò)誤引起的醫(yī)療事故1.3

因護(hù)理過(guò)失造成的醫(yī)療事故1.4

因誤診導(dǎo)致的醫(yī)療事故1.5

因輸血引起的醫(yī)療事故1.6

因麻醉引發(fā)的醫(yī)療事故1.7

中醫(yī)中藥引起的醫(yī)療事故1.8

醫(yī)院管理不善造成的醫(yī)療事故1.9

其他醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)療事故第五十八頁(yè)，共89頁(yè)。*592、醫(yī)療差錯(cuò)

是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、法規(guī)，雖有過(guò)失情形，但未造成患者人身?yè)p害，即損害沒(méi)有達(dá)到產(chǎn)生不良后果的程度。嚴(yán)重差錯(cuò)：指在診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員過(guò)失行為造成的錯(cuò)誤后果一旦發(fā)生，將會(huì)給患者帶來(lái)性質(zhì)嚴(yán)重的不良后果，但這種后果沒(méi)有發(fā)生。一般差錯(cuò)：指在診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員過(guò)失行為的錯(cuò)誤后果即使發(fā)生，也不會(huì)給患者造成不良后果。第五十九頁(yè)，共89頁(yè)。*603、醫(yī)院感染

是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得的感染，包括醫(yī)務(wù)人員職業(yè)活動(dòng)所引起的疾病。一些嚴(yán)重的醫(yī)院感染，本身就是嚴(yán)重的醫(yī)療事故。醫(yī)院感染的危害：（1）增加患者痛苦，危害人群健康，甚至嚴(yán)重影響社會(huì)穩(wěn)定和醫(yī)療質(zhì)量。（2）降低醫(yī)療工作效率，造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)。（3）影響先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展。第六十頁(yè)，共89頁(yè)。*61醫(yī)療安全的保障措施1、加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療行為的管理；2、加強(qiáng)醫(yī)療規(guī)章制度的健全和落實(shí)；3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)、醫(yī)德修養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)。第六十一頁(yè)，共89頁(yè)。*624、制定防范與改進(jìn)措施工作安排是否合理診療活動(dòng)是否有章可遁工作流程是否清晰、簡(jiǎn)明儀器設(shè)備工作狀態(tài)是否良好物品的擺放和標(biāo)識(shí)是否清楚責(zé)任是否明確，制度是否完善工作人員間的溝通與協(xié)調(diào)是否通暢對(duì)于有創(chuàng)操作，是否有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度5、持續(xù)改進(jìn)患者十大安全目標(biāo)第六十二頁(yè)，共89頁(yè)。*6321世紀(jì)醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)Safety（安全）Effectiveness（有效--避免過(guò)度與不足）Patient-centeredness（以患者為中心--尊重患者）Timeliness（及時(shí)）Efficiency（效率--科學(xué)治療，避免浪費(fèi)）Equity（公平）NotethatSafetyisfirstamongequals（安全高于一切）IOM-CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury(2001)第六十三頁(yè)，共89頁(yè)。*64細(xì)節(jié)決定成敗“零缺陷”理念把大事做細(xì)、把小事做透第六十四頁(yè)，共89頁(yè)。*65六、醫(yī)療糾紛及其防范一、醫(yī)療糾紛的概念是指醫(yī)患雙方對(duì)疾病的診療護(hù)理后果及其原因的認(rèn)定存在分歧，患者及其親屬對(duì)診療工作不滿并要求追究當(dāng)事方責(zé)任或賠償損失，需經(jīng)過(guò)直接商議、行政調(diào)解、技術(shù)鑒定或法律裁決方可結(jié)案的醫(yī)療事件。

第六十五頁(yè)，共89頁(yè)。*66醫(yī)療糾紛普遍存在。醫(yī)療糾紛是醫(yī)療實(shí)踐的共生體，只要有醫(yī)療行為，醫(yī)療糾紛就不可能完全避免。醫(yī)療事故不一定形成糾紛，形成糾紛的不一定是醫(yī)療事故。第六十六頁(yè)，共89頁(yè)。*67二、醫(yī)療糾紛的分類（一）醫(yī)療活動(dòng)中存在違反規(guī)章制度或技術(shù)操作常規(guī)引起醫(yī)療糾紛——有責(zé)任醫(yī)療糾紛（二）醫(yī)療活動(dòng)中不存在違反規(guī)章制度或技術(shù)操作常規(guī)而引起醫(yī)療糾紛——無(wú)責(zé)任醫(yī)療糾紛第六十七頁(yè)，共89頁(yè)。三、醫(yī)療糾紛成因（一）醫(yī)方原因1、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度因素：

部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度生硬、冷漠，語(yǔ)言不當(dāng)，缺乏服務(wù)意識(shí)，缺乏溝通和交流，工作敷衍了事，相互推諉，對(duì)患者的疑慮解釋不全面、不耐心，容易對(duì)患方造成惡性刺激；當(dāng)病人對(duì)診療效果不滿意時(shí)即轉(zhuǎn)為醫(yī)療糾紛。*68第六十八頁(yè)，共89頁(yè)。2、醫(yī)務(wù)人員的道德素養(yǎng)因素：醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)、工作馬虎、不按技術(shù)操作規(guī)范工作，不遵守規(guī)章制度、不遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，醫(yī)療文書書寫質(zhì)量低劣、涂改或不完整，隨便議論病情及預(yù)后，病人家屬提出問(wèn)題答復(fù)不一致，極易釀成的醫(yī)療糾紛。不廉潔行醫(yī)、亂開(kāi)處方、檢查或證明書、收受病人錢物，一旦發(fā)生不良后果，病人及家屬便會(huì)萌發(fā)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不滿情緒，造成醫(yī)療糾紛。*69第六十九頁(yè)，共89頁(yè)。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理因素：（1）醫(yī)療制度執(zhí)行及監(jiān)管欠缺，醫(yī)療質(zhì)量失控引起的醫(yī)療糾紛

（2）高新技術(shù)引進(jìn)的醫(yī)療糾紛

（3）告知義務(wù)不到位引起的醫(yī)療糾紛

（4）貴重藥品及植入材料引起的糾紛

（5）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理控制不力引起的醫(yī)療糾紛

（6）醫(yī)療費(fèi)用引起的糾紛

*70第七十頁(yè)，共89頁(yè)。4、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平因素：醫(yī)療技術(shù)水平不高和臨床經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)操作不熟練；違反規(guī)章制度和操作規(guī)程，擅離職守，延誤搶救。術(shù)前談話交待不詳，對(duì)危重病人或特殊體質(zhì)病人服務(wù)不周;工作責(zé)任心不強(qiáng)，診治中疏忽大意或過(guò)于自信而發(fā)生誤診誤治。*71第七十一頁(yè)，共89頁(yè)。5、醫(yī)療環(huán)節(jié)因素：（1）因診療護(hù)理過(guò)失所致的醫(yī)療糾紛。這是當(dāng)前醫(yī)療糾紛案件中最為常見(jiàn)的類型。（2）醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致的醫(yī)療糾紛。（3）輸血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。（4）因侵害患者隱私權(quán)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。*72第七十二頁(yè)，共89頁(yè)。（二）患方原因1、對(duì)醫(yī)療效果期望值過(guò)高由于醫(yī)療科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)學(xué)科學(xué)仍有許多未知領(lǐng)域，因此可以說(shuō)，任何醫(yī)院都不可能達(dá)到對(duì)所有疾病都實(shí)現(xiàn)完美的診療，疾病的治療始終存在成功或失敗兩種可能。而一些病人因缺乏對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平的客觀認(rèn)識(shí)，主觀要求醫(yī)務(wù)人員只能成功不能接受失敗，這樣的要求顯然是不切合實(shí)際的。由于人們生活質(zhì)量不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療效果的期望值越來(lái)越高；對(duì)醫(yī)療效果期望過(guò)高是造成醫(yī)患沖突的重要原因。

*73第七十三頁(yè)，共89頁(yè)。2、患方的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)患者及其家屬缺乏對(duì)專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療規(guī)章制度的了解，甚至因未達(dá)到某種目的，從而對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)療后果不能正確理解導(dǎo)致糾紛。主要表現(xiàn)為：（1）對(duì)突然惡化的疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)?；颊呒捌浼覍賹?duì)疾病的多樣性癥狀與結(jié)果表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，往往將原因不明的突然死亡歸結(jié)為醫(yī)務(wù)人員的誤診誤治，并且對(duì)醫(yī)院方為了查明死因進(jìn)行尸體解剖不予配合，導(dǎo)致不能正確查明死因。*74第七十四頁(yè)，共89頁(yè)。（2）對(duì)疾病的自然轉(zhuǎn)歸出現(xiàn)的現(xiàn)象缺乏正確的認(rèn)識(shí)。對(duì)于有些疾病通過(guò)手術(shù)治療后，很容易出現(xiàn)并發(fā)癥或者遺留后遺癥的客觀醫(yī)療行為所致的結(jié)果，患者方缺乏足夠的了解，誤認(rèn)為是醫(yī)療不當(dāng)所導(dǎo)致的結(jié)果，引起糾紛。3、將醫(yī)療損害賠償混為一般的人身?yè)p害賠償當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患方往往“不愿意考慮”原基礎(chǔ)疾病的存在、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，一旦治療效果不如意就索賠，把原疾病的自然轉(zhuǎn)歸看作醫(yī)療損害后果；在糾紛過(guò)程中，只申請(qǐng)傷殘等級(jí)司法鑒定而不同意醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。*75第七十五頁(yè)，共89頁(yè)。4、患者及家屬的主觀意識(shí)因素

有些患者及家屬缺乏醫(yī)療常識(shí)或?qū)︶t(yī)學(xué)知識(shí)一知半解，主觀地對(duì)醫(yī)療過(guò)程和治療進(jìn)行判斷，而我們的醫(yī)務(wù)人員又不及時(shí)地與患者和家屬解釋和溝通，往往導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生。另有個(gè)別患者和家屬，為了逃避支付醫(yī)療費(fèi)用而故意制造事端或者想通過(guò)醫(yī)療糾紛獲取金錢等情況。*76第七十六頁(yè)，共89頁(yè)。5、部分患方片面理解相關(guān)司法條目部分患方對(duì)最高院《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》司法解釋中關(guān)于醫(yī)療損害賠償實(shí)行舉證責(zé)任倒置以及《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)條款有誤解，認(rèn)為自己愈后效果不佳就證明醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，自己一旦提起訴訟醫(yī)院就應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任，故而盲目訴訟。法院里的大部分撤訴案件大都屬于這種情況。*77第七十七頁(yè)，共89頁(yè)。（三）社會(huì)因素1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公信力下降近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到市場(chǎng)需求化的影響，醫(yī)院在轉(zhuǎn)型過(guò)程中所