急性冠脈綜合征的抗栓治療

急性冠脈綜合征的臨床分型不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris,UAP）急性非ST段抬高型心肌梗死(AcuteNon-STsegmentElevationMyocardialInfarction,NSTEMI）急性非ST段抬高型心肌梗死(AcuteSTsegmentElevationMyocardialInfarction,STEMI）現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三急性冠脈綜合征的病理生理機制不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成，管腔狹窄或堵塞，心肌血供減少，氧供/氧耗失衡

UAPNSTEMISTEMI不穩(wěn)定斑塊的進展過程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊治療，如他汀類藥物抗栓治療現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三血管完全閉塞心肌酶譜CK－MB或肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高或不升高非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預后嚴重性猝死進展為ST段抬高心梗時間就是心??！時間就是生命！現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三ACS患者的主要治療手段抗缺血治療抗栓治療：抗血小板、抗凝再灌注：血管重建（PCI，CABG）、溶栓調(diào)脂治療現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三抗栓治療主要抗血小板藥物血栓素A2抑制劑：阿司匹林：75mg～325mgADP受體拮抗劑鹽酸噻氯匹定:250mgBID硫酸氫氯吡格雷

（波立維）75-600mg；普拉格雷10-60mgGPIIb/IIIa纖維蛋白原受體阻斷劑：阿昔單抗依堤巴肽，替羅非班現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX1氯吡格雷鹽酸噻氯匹定阿司匹林雙嘧達莫cAMPGPIIb/IIIa受體阻滯劑氯吡格雷鹽酸噻氯匹定雙嘧達莫氯吡格雷鹽酸噻氯匹定膠原

凝血酶

TXA2ADP雙嘧達莫氯吡格雷鹽酸噻氯匹定GPIIb/IIIa受體阻滯劑膠原

凝血酶

TXA2ADP雙嘧達莫氯吡格雷鹽酸噻氯匹定TXA2ADP作用機制現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三ACS急性期過后,血小板釋放炎性因子

促進斑塊的形成及不穩(wěn)定纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配體thrombospondin組織生長因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝塊現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三盡管ACS時單一病變臨床激活，

但與整體冠脈不穩(wěn)定性相關RioufolG,etal.Circulation.2002;106:804-808現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.單用阿司匹林是不夠的現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三國際權威指南也對氯吡格雷＠明確推薦2007年ESCUA/NSTEMI指南Bassandetal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三ESCSTEMIGuidelines,EHJ2008;29:2909-29452008年ESCSTEMI最新指南推薦現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風險，否則應維持使用12個月I IIa IIb IIIA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南建議如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應服用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）

采用保守治療患者，應在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年I IIa IIb IIIBAA2007年ESCNSTE-ACS指南2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南建議現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三使用1年-波立維顯著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰劑(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時間（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做為標準治療20%現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三

2003年,比利時魯汶大學的科研人員檢測了市場現(xiàn)存的18種聲稱含氯吡格雷的波立維?仿制藥；這18種仿制藥的質(zhì)量直接與波立維?相比較不同氯吡格雷產(chǎn)品雜質(zhì)含量測定－魯汶大學研究結果18個copies,5個國家印度,中國,阿根廷,烏拉圭,多米尼加共和國現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三抗凝治療

普通肝素(UnfractionatedHeparin,UFH)低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）

依諾肝素(Enoxaparin)那屈肝素(Nadroparin)達肝素(Dalteparin)特異性Xa因子抑制劑：磺達肝癸鈉（FondaparinuxSodium)特異性IIa因子抑制劑:比伐盧定（Bivalirudin）現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三不同抗凝藥物作用機制差異UFH的分子鏈通常在18個糖單位以上，同時具有滅活IIa和Xa的作用LMWH和Fondaparinux的分子鏈多數(shù)少于18個糖單位，滅活Xa的作用更強而對凝血因子IIa的作用較小現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三三種低分子肝素的藥代和藥理學特性低分子肝素半衰期（min）生物利用度（%）分子量（KD）達峰時間（h）抗Xa/抗IIa比依諾肝素(Enoxaparin)275約1003.5-5.52.353/1-4/1達肝素(Dalteparin)22890532/1-3/1那屈肝素(Nadroparin)201983.6-54-63/1普通肝素(Heparin)608012-152-41/1依諾肝素、法安明（達肝素）、速碧林（那屈肝素）產(chǎn)品說明書現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三抗凝藥物在ACS抗凝治療中的應用抗凝藥物在UA/NSTEMI保守治療中的應用抗凝藥物在STEMI溶栓治療中的應用抗凝藥物在冠狀動脈介入治療中的應用現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三抗凝藥物在UA/NSTEMI保守治療中的應用UFH和LMWH在UA/NSTEMI保守治療中的應用現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三達肝素，n=1482那屈肝素，n=2357依諾肝素，n=3171傾向于LMWH傾向于普通肝素三重終點事件：死亡、心梗、再發(fā)性缺血±需要血運重建天數(shù)Braunwaldetal.JAmCollCardiol.2002Oct2;40(7):1366-74依諾肝素，n=3910與普通肝素相比，僅依諾肝素治療ACS患者顯示更優(yōu)療效

現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三依諾肝素在ACS保守治療領域得到

權威指南推薦現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三《2009中國專家共識》治療建議

UA/NSTEMI除非計劃24小時內(nèi)行CABG，UA/NSTEMI患者無論接受保守治療或介入治療，依諾肝素代替UFH作為輔助抗凝治療藥物，建議抗凝持續(xù)時間8天現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三抗凝藥物在STEMI溶栓治療中的應用UFH在STEMI溶栓治療中的應用rt-PA溶栓前，給與5000uUFH靜脈滴注；rt-PA溶栓后，給與700u-1000u/hUFH靜脈滴注48h,監(jiān)測APTTUFH(靜脈推注60U/kg,最大4000U),而后靜注12U/(kg·h),最大1000U/h,調(diào)整部分凝血活酶(APT)時間為正常值的1.5~2.0倍(約50~70秒）尿激酶、鏈激酶用完后12h,LMHiH3-5日中國STEMI溶栓治療指南2007ACC/AHASTEMI治療指南現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三LMH在STEMI溶栓治療中的應用現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三ExTRACT-TIMI25研究：依諾肝素降低STEMI患者復合終點優(yōu)于普通肝素AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354(14):1477首要終點30天死亡/非致死性心?；颊弑壤?）時間（天）

0-3-6-9-12-15-051015202530UFH：12.0依諾肝素：9.9RR=0.83

P

=0.000003RRR17.0%現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三ExTRACT-TIMI25研究：

依諾肝素治療30天的臨床凈獲益AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354(14):1477P依諾肝素(n=10,256)UFH(n=10,223)傾向于依諾肝素傾向于UFH死亡、非致死性心梗或非致死性卒中死亡、非致死性心梗或非致死性嚴重出血

死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬燥B內(nèi)出血10.111.010.112.312.812.20.751<0.001<0.001<0.0011.250.82(0.76–0.89)0.86(0.80–0.93)0.83(0.77–0.90)現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三依諾肝素在ACS溶栓治療領域得到

權威指南推薦現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三依諾肝素(血清肌酐男性<2.5mg/dl、女性<2.0mg/dl)應用于<75歲的患者,靜脈推注30mg,15分鐘后每12小時予以皮下注射1.0mg/kg，最好于住院期間一直使用,最長8天

2007ACC/AHASTEMI治療指南現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三Fondaparinux在STEMI溶栓治療中的應用戊糖(Fondaparinux)(血清肌酐<3.0mg/dl):靜脈推注2.5mg,而后每天1次皮下注射2.5mg2007ACC/AHASTEMI治療指南現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三抗凝藥物在冠狀動脈介入治療中的應用UFH在冠狀動脈介入治療中的應用CAG:3000uPCI:100u/Kg,每延長1小時，1000uiv.現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三LMH在冠狀動脈介入治療中的應用現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三

兩組患者在年齡、先前是否接收過ASA治療、接受PCI治療的時間、是否吸煙、從癥狀發(fā)作到溶栓治療的時間、以及接受PCI治療的可能性大小等方面完全一致ExTRACT-TIMI25PCI亞組：較普通肝素相顯著降低死亡和心梗再發(fā)的風險達23％治療時間（天）051015202530死亡或心梗再發(fā)患者的百分比(%)RR0.77ORadj0.7295%CI0.60-0.87p=0.00113.8%

普通肝素克賽10.7%

051015C.MichaelGibson,SabinaA.Murphy,GillesMontalescot,etal.JACC.2007;49(23):2238-46..現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三STEEPLE研究：依諾肝素用于擇期PCI術中可顯著降低出血風險GillesMontales,HarveyD.White,RichardGallo,etal.NEnglJMed.2006;355:1006-17.P=0.001P=0.051P=0.004P=0.007-57%P=0.30P=0.53意向治療人群(N=3,528)現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三《2009中國專家共識》介入治療術治療應用建議依諾肝素可代替UFH用于UA/NSTEMI患者擇期或急診PCI術中抗凝已接受依諾肝素抗凝治療的ACS患者術中繼續(xù)追加PCI前8小時內(nèi)接受1次標準劑量依諾肝素皮下注射，或PCI術前8-12小時接受過標準劑量依諾肝素皮下注射，于PCI前靜脈追加0.3mg/kg的依諾肝素PCI前最后一次使用依諾肝素的時間>12小時，建議在PCI過程中按常規(guī)抗凝治療。應注意保持導管內(nèi)充滿造影劑，防止鞘管內(nèi)血栓形成，必要時增加抗凝藥物的使用術中無需追加接受過2次標準劑量依諾肝素皮下注射8小時內(nèi)，無需追加依諾肝素現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三《2009中國專家共識》介入治療術治療應用建議不推薦普通肝素與依諾肝素混用及不同低分子肝素之間交叉使用。非復雜PCI術后不推薦常規(guī)抗凝治療。不推薦常規(guī)檢測ACT或抗Xa因子活性，出血高?；颊弑匾獣r監(jiān)測抗Xa因子活性。嚴重腎功能障礙患者（肌酐清除率<30ml/min）PCI術中如需使用依諾肝素抗凝，其用量應減少50%。股動脈拔鞘時間：若放置閉合裝置，術后可立即拔管；若無，則在最后一次皮下給藥6小時后（靜脈給藥4小時后）拔管?，F(xiàn)在是35頁\一共有38頁\編輯于星期三《2009中國專家共識》特殊人群治療建議特殊人群應用建議嚴重