ACS抗栓治療的平衡臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)

ACS抗栓治療的平衡

臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn).近20年ACS抗栓治療的變化趨勢(shì).出血發(fā)生率（%）各試驗(yàn)出血發(fā)生率ACS抗栓治療面臨的棘手問題：出血.30天內(nèi)非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率28.9%12.5%8.6%3.4%BothMIandMajorBleeding（N=94）MajorBleedingonly（withoutMI）

（N=551）MIonly（withoutMajorBleeding）

（N=611）NoMIorMajorBleeding（N=12,557）1yearestimate28.9%12.5%8.6%3.4%0306090120150180210240270300330360390051015202530DaysfromRandomizationMortality（%）心梗+大出血大出血心梗.GRACE：出血顯著提高ACS的死亡率MoscucciMet,etal.

EurHeartJ2003;24:1815-1823In-hospitaldeath(%)**********p<0.001overallUANSTEMISTEMI.P=0.001P<0.001小出血患者一年內(nèi)的MACE及停用抗血小板藥事件顯著增加.抗栓的平衡防止出血事件和防止缺血事件一樣重要出血風(fēng)險(xiǎn)與年齡、體重、姓別及CrCl等密切

相關(guān)出血帶來死亡、心梗和卒中的高風(fēng)險(xiǎn).獲益與風(fēng)險(xiǎn)：ClopidogrelTicagrelorPrasugrel.氯吡格雷負(fù)荷劑量多高為好？

Anevidence-basedway.CURRENTOASIS7:氯吡格雷600mg降低PCI患者缺血風(fēng)險(xiǎn).需輸血治療及嚴(yán)重、大出血顯著增加

Clopidogrel

StandardN=12579DoubleN=12508HazardRatio95%CIPTIMIMajor10.951.041.090.85-1.400.50CURRENTMajor22.05-1.470.01CURRENTSevere31.02-1.490.03

RBCtransfusion≥2U1.762.211.261.06-1.510.01CABG-relatedMajor0.91.01.100.85-1.420.481ICH,Hbdrop≥5g/dL(eachunitofRBCtransfusioncountsas1g/dLdrop)orfatal2Severebleed+disablingorintraocularorrequiringtransfusionof2-3units3Fatalor↓Hb≥5g/dL,sighypotension+inotropes/surgery,ICHortxnof≥4unitsOASIS-7.東亞患者哪種負(fù)荷劑量更優(yōu)相對(duì)低體重相對(duì)歐美人種，亞洲患者對(duì)同劑量血小板ADP抑制劑有更大的血小板抑制率已有數(shù)據(jù)證實(shí)抗血小板治療時(shí)，亞洲患者有更高（達(dá)2倍以上）的出血事件發(fā)生率300mgVs.600mg.KAMIRSTUDY.試驗(yàn)背景Current-OASIS7中只有2.6%是韓國(guó)患者，他們的狀況影響不了整個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)于亞洲的STEMI直接PCI患者，有必要驗(yàn)證他們和歐美人種氯吡格雷負(fù)荷劑量的差異

Tothebestofourknowledge,ofthe25,087patientsenrolledCURRENT-OASIS7,therewere640Koreanpatients(about2.6%),2thissmallnumbercouldnotinfluencethewholeresults.ItcouldbenecessarytoclarifyadetaileddifferencebetweenpatientsofAsianandWesterndescentinregardtotheoptimalloadingdoseofclopidogrelinAsianSTEMIpatientsundergoingprimaryPCI.1.BuonamiciP,MarcucciR,MiglioriniA,etal.Impactofplateletreactivityafterclopidogreladministrationondrug-elutingstentthrombosis.JAmCollCardiol2007;49:2312-7.2.MehtaSR.CURRENTOASIS7trialresults:arandomizedcomparisonofaclopidogrelhighloadingandmaintenancedoseregimenversusstandarddoseandhighversuslowdoseaspirinin25,000patientswithacutecoronarysyndromes.Availableat:/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/706003-mehta-slides.pdf..KAMIRSTUDY...KAMIRSTUDY結(jié)論

對(duì)于亞洲STEMI直接PCI患者，氯吡格雷300mg和更高負(fù)荷劑量有相同療效。相對(duì)于300mg,600mg沒有增加益處。.個(gè)體化負(fù)荷劑量氯吡格雷研究項(xiàng)目牽頭單位：北京安貞醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：呂樹錚教授

.研究背景CURRENTOASIS7

安全性終點(diǎn)氯吡格雷雙倍負(fù)荷劑量組與單劑量組比較,大出血和嚴(yán)重出血顯著增加大出血

(2.0%vs2.5%,p=0.01)

嚴(yán)重大出血

(1.5%vs1.9%,p=0.03).forstandardvsdoubledoseclopidogrel,respectively本試驗(yàn)探索中國(guó)患者個(gè)體化負(fù)荷劑量是否有更佳療效和安全性？.技術(shù)路線用藥前測(cè)ADP聚集率、血常規(guī)、肝功能首劑300mg泰嘉首劑300mg波立維PCI+75mg泰嘉PCI+75mg波立維30天門診隨訪華法令+培達(dá)ACS及穩(wěn)定心絞痛患者隨機(jī)入選服藥2hrsADP聚集率用藥3th天ADP聚集率華法令+培達(dá)病人出院觀察血常規(guī)、肝功能及不良反應(yīng)

不合格不合格300mg泰嘉300mg波立維服藥2hrsADP聚集率服藥2hrsADP聚集率

不合格300mg泰嘉服藥2hrsADP聚集率

不合格不入組300mg波立維服藥2hrsADP聚集率不合格不合格不入組合格合格合格合格合格合格.觀察指標(biāo)：ADP介導(dǎo)的血小板聚集率PCI一個(gè)月內(nèi)患者支架內(nèi)血栓發(fā)生率、心血管不良事件安全性和不良反應(yīng).

泰嘉組

對(duì)照氯吡格雷組

服藥前服藥后2小時(shí)服藥后3天42.85±12.7632.35±11.4524.30±10.5639.36±15.2828.55±11.8724.88±9.37兩組2h及第3天與服藥前均有差異P<0.001泰嘉更優(yōu)兩組服藥2小時(shí)后、服藥第3天較服藥前血小板聚集率明顯降低

43.2%36.7%.治療用藥第一次服藥后2hADP介導(dǎo)的血小板聚集率（%）第二次服藥后2hADP介導(dǎo)的血小板聚集率（%）發(fā)生率泰嘉組51443/104(2.9%)51445248對(duì)照氯吡格雷組52126/101(6.0%)51435045583687335352血小板聚集率≥50%而服用負(fù)荷劑量2次（共計(jì)600mg)的例數(shù)泰嘉組需多次服用負(fù)荷量的例數(shù)更少研究結(jié)果有效性分析.安全性分析：不良事件

個(gè)體化使用氯吡格雷負(fù)荷量有良好的療效

并提高安全性，出血發(fā)生率1.46%

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━不良事件名稱泰嘉組對(duì)照組

──────────────────────肝酶升高33/104(2.9%)44/101(4.0%)消化道出血0

11/101(1.0%)婦科出血0

11/101(1.0%)腹瀉11/104(1.0%)11/101(1.0%)左股動(dòng)脈穿刺部位出血0

11/101（1.0%）白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少0

0

合計(jì)44/104(3.9%)88/101(8.0%)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━..中國(guó)老年患者更要注意到出血風(fēng)險(xiǎn)紀(jì)寶華，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)北京協(xié)和醫(yī)院47名專家中，因服用雙聯(lián)抗血小板藥物而導(dǎo)致中、大出血、危及生命或需住院、輸血/輸血小板的病例共8例(ASA75~100mg/d,氯吡格雷75mg/d,未用負(fù)荷劑量)提示老年患者的雙重抗血小板治療所致嚴(yán)重出血的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)外2.1%將國(guó)外中老年人群的用藥劑量用至國(guó)人老年患者存在一定的不確定性.比較50mg和75mg氯吡格雷治療腦梗塞患者的療效及安全性日本厚生省1110例患者終點(diǎn)分析有利50mg日本PCIDES后一個(gè)月內(nèi)50mg試驗(yàn)低于日本PCI治療中早期血栓發(fā)生率0.65%(0.5-0.8%)日本藥理試驗(yàn)B及Ⅲ期A、B中1036例患者日本厚生省分析臨床藥理試驗(yàn)B及Ⅲ期A、B中1036例患者氯吡格雷劑量低日劑量中日劑量高日劑量≤25mg25mg-50mg75mg出血等不良反應(yīng)12．0%12．5%34．3%日本50mg試驗(yàn)分析.氯吡格雷50mg有利于中國(guó)患者比較50mg和75mg氯吡格雷治療PCI患者的療效及安全性北大一院和上海中山牽頭1210例患者50mg氯吡格雷與100mg阿司匹林對(duì)比試驗(yàn)解放軍總醫(yī)院南樓心內(nèi)科李小鷹

泰嘉使血小板聚集率降得更多43.4%vs.28.5%胃鏡確診出血更少3.3%vs.9.7%PCIDES后一個(gè)月50mg試驗(yàn)上海胸科醫(yī)院整體事件有利于50mgPCI術(shù)后氯吡格雷50vs.75mg的療效分析珠江醫(yī)院心內(nèi)科PCI3個(gè)月內(nèi)心絞痛及急性亞急性血栓兩組無差異50mg泰嘉與250mg噻氯匹定療效對(duì)比研究上海中山醫(yī)院等多中心50mg泰嘉與250mg噻氯匹定療效同等

基于中國(guó)患者的利益—泰嘉50mg研究.PLATO：替格瑞洛療效與出血風(fēng)險(xiǎn)RRR=16%隨機(jī)化時(shí)間(天)060120180240300360121110987654321013累積發(fā)生率(%)9.811.7HR0.84(95%CI0.77–0.92),p=0.0003ClopidogrelTicagrelor.PLATO：替格瑞洛療效與出血風(fēng)險(xiǎn)(P=0.03)RRI=19%出血率(％)(P=0.03)RRI=25%致命性顱內(nèi)出血:氯吡格雷0.01%vs.替格瑞洛0.1%(P=0.02)(P=0.06)RRI=87%非CABG相關(guān)

PLATO大出血非CABG相關(guān)

TIMI大出血顱內(nèi)出血.PatientswitheventsFromKaplan-Meieranalysisprasugrel(%)Clopidogrel(%)RelativeRiskReduction(%)a

(95%CI)pUA/NSTEMIN=5044N=5030

CVdeath,nonfatalMI,ornonfatalstroke9.311.218.0(7.3,27.4)0.002

CVdeath(-30.9,26.8)0.885

NonfatalMI(12.7,33.7)<0.001

NonfatalStroke(-51.3,36.7)0.922STEMI