寬QRS心動(dòng)過速鑒別

本文格式為Word版，下載可任意編輯——寬QRS心動(dòng)過速鑒別寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷

阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心唐閩

寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷是急診科和心內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)常面臨的臨床問題，盡管有多種鑒別方法可供選擇，但是由于這些方法大多繁雜，難記，大量醫(yī)師反應(yīng)這些方法實(shí)用性不強(qiáng)，本文著重介紹一下筆者對(duì)于寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷的粗淺體會(huì)。

一、寬QRS心動(dòng)過速的定義和分類

寬QRS心動(dòng)過速指QRS寬度>120ms，頻率>100bpm的一類心動(dòng)過速。主要包括室上性心動(dòng)過速（室上速）伴差異性傳導(dǎo)（差傳）或束支傳導(dǎo)阻滯，室上速伴旁道前傳，室性心動(dòng)過速（室速）。（圖1）二、具有特別診斷價(jià)值的心電圖表現(xiàn)

寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷的方法好多，但面對(duì)一份心電圖一條一條地核對(duì)，或從一開始就“硬套〞各種鑒別的流程圖，這樣往往會(huì)事倍功半，沒有必要。牢記一些具有高度提醒作用的心電圖表現(xiàn)，然后迅速加以識(shí)別則往往具有事半功倍的效果。這些特征性的心電圖表現(xiàn)可以概括為以下幾個(gè)方面：㈠猛烈提醒室速的心電圖表現(xiàn)

60％以上的室速可以見到室房分開、心室奪獲、室性融合波，V1~V6導(dǎo)聯(lián)同向波形等一些猛烈支持室速的表現(xiàn)，但是假使不細(xì)心觀測，細(xì)心識(shí)別往往簡單疏忽。

⒈注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導(dǎo)聯(lián)細(xì)心尋覓室房分開的證據(jù)。由于心電向量投影的原因，P波振幅在這些導(dǎo)聯(lián)較為高大，簡單識(shí)別，特別應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是有時(shí)ST－T波形態(tài)的不規(guī)整往往是由于室房分開造成。（圖2）

⒉細(xì)心捕獲室性融合波的證據(jù)。室性融合波是指竇性下傳的心室沖動(dòng)和室性異位沖動(dòng)相遇，QRS波群的形態(tài)介于竇性沖動(dòng)和室性異位沖動(dòng)之間。室速時(shí)室性融合波往往存在，但是形態(tài)差異較大，有時(shí)表現(xiàn)很不明顯，這時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)于每個(gè)波形逐個(gè)分析，不能“一掃而過〞。（圖3）

⒊電軸極度右偏，這種狀況幾乎僅見于室速。（圖4）

1

⒋胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈同向性，高度提醒室速。假使是負(fù)向同向性，一般可以確定為室速（圖5）。假使是正向同向性，絕大多數(shù)為室速，少部分為室上速伴旁路前傳，但這部分患者竇性心律時(shí)往往可以見到預(yù)激的表現(xiàn)。㈡猛烈提醒室上速的心電圖表現(xiàn)

⒈心動(dòng)過速的節(jié)律紊亂。這種狀況往往見于房顫伴旁道前傳。這時(shí)心動(dòng)過速的頻率很快往往大于220次/分，QRS波寬度往往>140ms。⒉竇性心律時(shí)QRS波群增寬，形態(tài)與心動(dòng)過速時(shí)接近。

㈢需要重點(diǎn)注意的胸前導(dǎo)聯(lián)—V1和V6導(dǎo)聯(lián)6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)中，V1和V6導(dǎo)聯(lián)對(duì)于寬QRS心動(dòng)過速的鑒別有重要意義而且易于記憶。

V1導(dǎo)聯(lián)：左束支阻滯型r波>30ms，S波降至頓挫和RS時(shí)限>70ms符合任何

一條均提醒室速（圖6）。

右束支阻滯型單相R波或R波為主的雙相波形均提醒室速。

V6導(dǎo)聯(lián)：任何寬QRS型心動(dòng)過速假使出現(xiàn)q波，Q波或QS型波均提醒室速

（前壁心肌阻塞時(shí)例外）。

三、可供參考的的臨床因素

在寬QRS心動(dòng)過速的鑒別過程中，有一些因素具有一定的參考價(jià)值，但是假使過分強(qiáng)調(diào)簡單導(dǎo)致誤診。㈠血滾動(dòng)力學(xué)因素

寬QRS心動(dòng)過速患者的血滾動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定對(duì)于鑒別診斷的價(jià)值有限。心動(dòng)過速對(duì)于血滾動(dòng)力學(xué)的影響主要決定于患者的基礎(chǔ)心功能和心動(dòng)過速的頻率，室速患者的血滾動(dòng)力學(xué)在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)可以十分穩(wěn)定。心功能不全或心動(dòng)過速的頻率過快時(shí)，室上速的患者也可以在很短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性左心衰或血壓下降的現(xiàn)象。

㈡QRS波群的寬度

一般來講，QRS越寬，室速的可能性越大。研究說明右束支阻滯型的寬QRS心動(dòng)過速，QRS寬度>140ms或左束支阻滯型的寬QRS心動(dòng)過速，QRS寬度>160ms，這些狀況下85％為室速。但是也應(yīng)當(dāng)注意到室上速伴左側(cè)旁道前傳，心室肥厚或擴(kuò)大，心肌嚴(yán)重纖維化，心肌阻塞后，急性心肌缺血時(shí)或心功能不全使用

2

抗心律失常藥物后以后，室上速發(fā)作時(shí)也可以出現(xiàn)QRS波群明顯增寬的現(xiàn)象。

需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床上處理寬QRS心動(dòng)過速時(shí)往往比較緊急，這時(shí)更需要經(jīng)診醫(yī)師鎮(zhèn)靜，細(xì)心，細(xì)心。盡可能描記較長的心電圖，這往往可以提供重要的幫助，由于室房分開，心室奪獲，室性融合波這些有重要診斷價(jià)值的心電現(xiàn)象雖然并不少見，但往往“一閃即逝〞，而且部分室速的室房逆?zhèn)麟m然開始時(shí)可能為1：1的關(guān)系，但隨后可以逐漸蛻變?yōu)槭曳糠珠_或文氏狀態(tài)，因此長條描記心電圖有助于發(fā)現(xiàn)這些心電現(xiàn)象。另外對(duì)于部分當(dāng)時(shí)診斷不明確的患者，注意隨訪，觀測預(yù)后，特別是假使患者最終接受了心內(nèi)電生理檢查或射頻消融，將手術(shù)結(jié)果進(jìn)行反證對(duì)于我們提高寬QRS心動(dòng)過速的診斷水平將會(huì)有極大的幫助。最終需要指出的是80％的接受心內(nèi)電生理檢查的寬QRS心動(dòng)過速的患者為室速，而臨床上處理的90％的寬QRS心動(dòng)過速的患者為室速，因此對(duì)于寬QRS心動(dòng)過速的患者假使診斷不明確，依照室速的治療原則進(jìn)行處理是比較適合的。

以上是筆者在臨床工作中，對(duì)于寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷的粗淺體會(huì)，并不全面，由于寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷的具體方法和流程大量文獻(xiàn)和工具書中均有詳細(xì)表達(dá)，本文就不再贅述。

圖1

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圖2AB兩圖中Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中ST－T明顯不規(guī)整，為室房分開，P’波干擾所致。

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圖3室速。粗箭頭所示為心室奪獲，細(xì)箭頭所示為室性融合波

（假使不注意觀測，簡單漏診）

圖4室速。電軸極度右偏。圖5室速。V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈負(fù)向同向。

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關(guān)于寬QRS心動(dòng)過速的診斷及鑒別診斷的問題

我也對(duì)此進(jìn)行提問文發(fā)布者：來源：尋醫(yī)問藥網(wǎng)

關(guān)于寬QRS心動(dòng)過速的診斷及鑒別診斷的原因,關(guān)于寬QRS心動(dòng)過速的診斷及鑒別診斷的相關(guān)知識(shí)。B1609-6614(2023)02-0116-03

寬QRS波群心動(dòng)過速(wideQRSwavetachycardia)，是指QRS時(shí)間≥0.12s，頻率>100次/min的心動(dòng)過速，首次常規(guī)心電圖(ECG)難以確認(rèn)起源部位，可分為單形、多形和雙向性，臨床以單形最為常見，為一臨床常見心血管急癥。除室性心動(dòng)過速(簡稱室速)外，多種室上性快速性心律失常在心電圖上也可表現(xiàn)為寬QRS波群，更為繁雜的還可有室上性心動(dòng)過速(簡稱室上速)與室性心動(dòng)過速并存。有學(xué)者報(bào)道

[2]

[3][1]

:

寬QRS波群心動(dòng)過速80%為室速，20%為室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)和預(yù)激，無充分的依據(jù)，不應(yīng)將寬QRS波群心動(dòng)過速診斷為室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，更不應(yīng)濫用維拉帕米等藥物。在臨床實(shí)踐中，寬QRS波群心動(dòng)過速的診斷及鑒別診斷是一個(gè)較為繁雜、但又十分重要的過程，因其治療原則和預(yù)后不同，故鑒別診斷至關(guān)重要。本文探討寬QRS波群心動(dòng)過速的診斷及鑒別診斷。

1寬QRS心動(dòng)過速的分類

1.1室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速是指發(fā)生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纖維、心室肌的快速性心律失常，頻率>100次/min，自發(fā)的至少連續(xù)3個(gè)以上，心電程序刺激至少連續(xù)6個(gè)以上室性搏動(dòng)。目前室速的分類仍不統(tǒng)一，臨床醫(yī)師和ECG工對(duì)室速的分類與分型各有所側(cè)重，臨床醫(yī)師重視臨床，而ECG工則側(cè)重波形特征。

1.2室上性心動(dòng)過速多種室上性快速性心律失常在ECG上也可表現(xiàn)為寬QRS波群心動(dòng)過速，包括有:①竇性心動(dòng)過速;②竇房結(jié)周邊折返性心動(dòng)過速;③非陣發(fā)性房性心動(dòng)過速;④房內(nèi)折返性心動(dòng)過速;⑤心房撲動(dòng);⑥心房哆嗦;⑦非陣發(fā)性房室結(jié)性心動(dòng)過速;⑧房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速;⑨房室折返性心動(dòng)過速。上列室上性心動(dòng)過速出現(xiàn)寬QRS波的機(jī)制為:①室上速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo);②室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯;③室上速伴非分支型室內(nèi)阻滯;④室上速伴預(yù)激旁路前傳。

2鑒別診斷依據(jù)

2.1以下ECG特征支持室速

2.1.1房室分開室速發(fā)作時(shí)，室上性沖動(dòng)與室性沖動(dòng)在房室交界區(qū)發(fā)生絕對(duì)干擾，形成房室分開，室率>房率，P波與QRS波無關(guān)。故心動(dòng)過速時(shí)存在房室分開是診斷室性心動(dòng)過速的有力佐證，但特異性強(qiáng)而敏感性差，文獻(xiàn)報(bào)道僅50%左右的室速存在房室分開現(xiàn)象，而體表ECG可識(shí)別者僅是其中之一半(25%)

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[4]

。

2.1.2心室奪獲室速發(fā)作時(shí)，室上性沖動(dòng)仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個(gè)室上性QRS波，其前有相關(guān)P波，且P-R間期>0.12s。

2.1.3室性融合波室速發(fā)作時(shí)，室上性沖動(dòng)下傳到達(dá)心室時(shí)，室性異位沖動(dòng)已發(fā)生，兩者在心室內(nèi)發(fā)

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生干擾形成融合波群，其形態(tài)介于室上性與室性之間，融合波的P-R間期正常或略短，其出現(xiàn)率僅5%左右。

2.1.4QRS波①Q(mào)RS電軸位于-90°～-180°之間;②V1-V6都出現(xiàn)正向或負(fù)向QRS波;③RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.14s;b.V1導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙峰波，伴R>R’或電軸左偏及V6R/S0.16s;b.V1導(dǎo)聯(lián)R波>0.03s;c.V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何Q波;d.QRS波起點(diǎn)至S波尖低部>0.06s;e.V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡;f.電軸右偏。

2.1.5QRS波形態(tài)與竇律時(shí)室性期前收縮一致R-R間期基本規(guī)則，差異0.04s。

2.2.2原已確診的室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預(yù)激，其QRS波形與心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)QRS波一致。

2.2.3心動(dòng)過速時(shí)伴有房室傳導(dǎo)阻滯室上性沖動(dòng)頻率>200次/min以上，其周期短于房室結(jié)有效不應(yīng)期，導(dǎo)致部分室上性沖動(dòng)落入房室結(jié)不應(yīng)期而發(fā)生干擾性傳導(dǎo)中斷。

2.2.4RBBB圖形①伴以下表現(xiàn)a.V1呈rsR’型;b.起始向量與竇律時(shí)一致;c.V6導(dǎo)聯(lián)有小q波;d.QRS波寬≤0.12s。②LBBB圖形伴QRS≤0.14s。

2.2.5刺激迷走神經(jīng)頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心等方法可使心動(dòng)過速終止或減慢。國外學(xué)者總結(jié)出以下幾種寬QRS波心動(dòng)過速的判別標(biāo)準(zhǔn):Wenllens等

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對(duì)85例室上性心動(dòng)過速和100例

室性心動(dòng)過速，進(jìn)行回想性分析，經(jīng)希氏束電圖證明，提出鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確率達(dá)90%。室速:QRS時(shí)間>0.14s，電軸左偏超過-300，房室分開與室性奪獲，V1呈RS或RSr’，V6呈qR或QS型，R/Sr，6呈R型無Q波，V6呈RS型(包括Q波S，avF呈QS形。心動(dòng)過速時(shí)ECG圖形符合Griffith定義的束支阻滯圖形即診斷為室上速，反之診斷為室速。

Brugada總結(jié)554例寬QRS波群心動(dòng)過速(室速384例，室上速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)170例)的電生理研究結(jié)果，并結(jié)合近年來各種鑒別標(biāo)準(zhǔn)，提出4步鑒別法，其敏感性和特異性達(dá)98.7%和96.5%。

第1步所有胸導(dǎo)聯(lián)是否無RS波形室速←是↑否

第2步任一胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型，且R-S間期>100ms室速←是↑否

第3步是否有室房分開(QRS波群多于P波)室速←是↑否

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[5]

8

第4步V1、V6是否有符合室速的圖形(呈右束支阻滯型:V1呈R型、左突耳征、QR或RS型，V6呈QS、QR或RS型，R/S30ms、R-S間期>60ms，V6有Q波，如qR或QS型。)室速←是↑否室上速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

李景東等選擇34例

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，其中室上速25例，室速9例ECG表現(xiàn)為寬QRS心動(dòng)過速者，應(yīng)用Griffith

法和Brugada法診斷QRS波室上速，經(jīng)心臟電生理檢查證明。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Griffith法和Brugada法或二者合用對(duì)室上速合并原有束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)有較高的診斷價(jià)值，而對(duì)預(yù)激旁路前傳的室上速診斷價(jià)值低。

3鑒別診斷步驟與技巧

3.1心電圖是鑒別寬QRS波心動(dòng)過速的主要依據(jù)，為最簡單、便利、迅速的可靠方法。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)應(yīng)即刻描記12導(dǎo)聯(lián)ECG，必要時(shí)描記長Ⅱ?qū)?lián)或V便于尋覓P波，以確認(rèn)P波與QRS波的關(guān)系。1導(dǎo)聯(lián)，有的學(xué)者提出

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:加作S5導(dǎo)聯(lián)、A導(dǎo)聯(lián)(劍突下E點(diǎn)及胸骨右緣第3肋間A點(diǎn))及食管導(dǎo)聯(lián)以明確P波，

這是診斷的關(guān)鍵和重要步驟。分析QRS波形特征，對(duì)鑒別診斷也具有重要價(jià)值，Wellens等提出，據(jù)QRS波形鑒別寬QRS心動(dòng)過速，診斷正確率達(dá)85%，其診斷價(jià)值僅次于心內(nèi)電生理檢查。

3.2病史尋常，既往有冠心病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒，右心室發(fā)育不良，長