急性化膿性腹膜炎151124

急性化膿性腹膜炎151124第1頁/共52頁解剖生理概要壁腹膜（Parietalperitoneum）附于腹壁、橫膈臟面和盆壁內(nèi)面

體神經(jīng)支配：對(duì)刺激敏感，疼痛定位準(zhǔn)確腹前壁：局部腹膜炎膈肌中心：肩部放射痛呃逆第2頁/共52頁解剖生理概要臟腹膜（VisceralPeritoneum）

覆蓋內(nèi)臟表面-漿膜網(wǎng)膜系膜韌帶

自主神經(jīng)支配：

對(duì)牽引壓迫胃腸腔內(nèi)壓力增加

炎癥敏感鈍痛多見定位差

多局限于臍周、中腹部嚴(yán)重刺激引起心率慢、血壓下降、腸麻痹第3頁/共52頁解剖生理概要腹膜腔

壁腹膜和臟腹膜之間腔隙

人體最大腔隙

男性密閉女性經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通正常少量液體75-100ml

大腹膜腔--腹腔

小腹膜腔--網(wǎng)膜囊第4頁/共52頁解剖生理概要第5頁/共52頁解剖生理概要腹膜分為間皮細(xì)胞層、基底膜、漿膜下層腹膜含有結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原、彈力纖維雙向的半透膜水、電解質(zhì)、尿素、小分子物質(zhì)第6頁/共52頁解剖生理概要分泌功能

150ml/天滲液潤(rùn)滑內(nèi)臟炎癥刺激時(shí)分泌增多吸收功能吸收積液血液空氣

上腹部功能大于下腹部防御功能滲出液含大量吞噬細(xì)胞修復(fù)功能腹膜受損時(shí)，纖維蛋白滲出沉積形成粘連防止感染擴(kuò)散修復(fù)受損組織廣泛粘連易引起腸梗阻第7頁/共52頁急性彌漫性腹膜炎

acutediffuseperitonitis累及整個(gè)腹腔的急性化膿性腹膜炎第8頁/共52頁腹膜炎的分類病因細(xì)菌性非細(xì)菌性臨床經(jīng)過急性亞急性慢性發(fā)病機(jī)制原發(fā)性繼發(fā)性范圍彌漫性局限性第9頁/共52頁繼發(fā)性腹膜炎

secondaryperitonitis病因

臟器穿孔、破裂：消化性潰瘍

膽囊

闌尾

腸管

膀胱內(nèi)臟炎癥擴(kuò)散：

闌尾炎

胰腺炎

女性生殖器官感染其他：

消化道膽道胰管等吻合口漏最常見的腹膜炎細(xì)菌主要是消化道常駐菌群大腸桿菌鏈球菌厭氧菌等第10頁/共52頁第11頁/共52頁原發(fā)性腹膜炎

primaryperitonitis自發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶致病菌

溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌細(xì)菌入侵途徑血行播散：呼吸道、泌尿道上行感染：女性生殖道直接擴(kuò)散：泌尿系感染透壁感染：細(xì)菌易位第12頁/共52頁病理生理細(xì)菌胃腸內(nèi)容物→腹膜充血水腫→漿液性滲出→膿液決定因素病人全身和局部的防御能力污染細(xì)菌的性質(zhì)數(shù)量時(shí)間炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子等體液丟失酸堿平衡失調(diào)結(jié)果：痊愈局限→膿腫腸粘連擴(kuò)散→休克→多器官功能衰竭→死亡

第13頁/共52頁病理生理第14頁/共52頁臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)＋腹膜炎表現(xiàn)病因不同起病過程不同突發(fā)性漸起性第15頁/共52頁臨床表現(xiàn)腹痛：最主要的表現(xiàn)持續(xù)性劇痛難忍腹部運(yùn)動(dòng)腹痛加劇從原發(fā)灶蔓延至全腹消化道癥狀：惡心嘔吐腹膜刺激反射性惡心嘔吐胃內(nèi)容物腸麻痹膽汁糞樣內(nèi)容物直腸刺激征全身炎癥反應(yīng)：體溫脈搏感染中毒癥狀第16頁/共52頁臨床表現(xiàn)腹部體征望診腹脹腹式呼吸減弱或消失觸診壓痛、肌緊張、反跳痛－腹膜刺激征（標(biāo)志性體征）叩診鼓音、肝濁音界變化、移動(dòng)性濁音聽診

腸鳴音減弱或消失直腸指檢

直腸前窩飽滿即觸痛第17頁/共52頁輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高立位腹部平片氣液平面膈下游離氣體B超原發(fā)病腹腔積液第18頁/共52頁輔助檢查CT實(shí)質(zhì)性臟器病變腹腔積液膿腫腹腔穿刺根據(jù)抽出液性質(zhì)判斷病變淀粉酶測(cè)定細(xì)菌培養(yǎng)第19頁/共52頁腹腔診斷性穿刺草綠色透明---結(jié)核黃色渾濁含膽汁食物殘?jiān)?--上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血第20頁/共52頁輔助檢查直腸指檢陰道檢查盆腔感染、膿腫后穹隆穿刺第21頁/共52頁性質(zhì)繼發(fā)性病變局限于腹部

腹痛先局限后彌漫逐漸加重

先腹痛后發(fā)熱

腹穿液細(xì)菌涂片可查出G-大腸桿菌為主細(xì)菌原發(fā)性先有上感或其他感染病史

先發(fā)熱后腹痛

腹穿細(xì)菌涂片可見溶血性鏈球菌為主細(xì)菌第22頁/共52頁診斷病史典型體征輔助檢查鑒別診斷尿毒癥、白血病、腹型紫癜原發(fā)性腹膜炎炎性腸道疾病肺炎第23頁/共52頁治療非手術(shù)治療適應(yīng)證病情輕病程超過24小時(shí)

腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)方法體位禁食胃腸減壓糾正水電解之紊亂。防治感染

廣譜抗生素根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素第24頁/共52頁治療非手術(shù)治療

營(yíng)養(yǎng)支持

腸外營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

穿刺引流

鎮(zhèn)定

止痛

吸氧第25頁/共52頁治療手術(shù)治療適應(yīng)證非手術(shù)治療6~8小時(shí)不緩解反而加重者腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重腹腔內(nèi)炎癥較重有大量積液

出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其休克表現(xiàn)腹膜炎病因不明無局限趨勢(shì)第26頁/共52頁治療手術(shù)治療要點(diǎn)完善術(shù)前準(zhǔn)備處理原發(fā)病灶徹底清理腹腔充分腹腔引流積極術(shù)后處理第27頁/共52頁治療手術(shù)治療手術(shù)切口正中切口原發(fā)病處理大網(wǎng)膜包裹、渾濁液積存處多為原發(fā)病灶處盡量避免廣泛探查，以免炎癥擴(kuò)散原發(fā)灶爭(zhēng)取去除患者病情不能耐受手術(shù)時(shí)，行姑息性手術(shù)第28頁/共52頁治療手術(shù)治療清理腹腔

吸盡積液

清除食物殘?jiān)?、糞便、異物及壞死組織局部沖洗或全腹腔沖洗充分引流

指征

壞死組織未清除

原發(fā)灶有滲漏可能

滲液、滲血

膿腫形成第29頁/共52頁治療術(shù)后處理綜合治療禁食胃腸減壓水電平衡抗生素營(yíng)養(yǎng)支持保證引流通暢第30頁/共52頁腹腔膿腫AbdominalAbscess第31頁/共52頁腹腔膿腫膿液在腹腔內(nèi)積聚由腸襻、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍與游離腹腔隔離形成腹腔膿腫第32頁/共52頁常見腹腔膿腫膈下膿腫(subphrenicabscess)盆腔膿腫(pelvicabscess)腸袢間膿腫(interloopabscess)第33頁/共52頁膈下膿腫(subphrenicabscess)解剖膈下區(qū)：結(jié)腸上區(qū)定義膿液積聚在膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜以上病理少部分患者膈下積液未能吸收細(xì)菌由門靜脈、淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下膿腫位置和原發(fā)病有關(guān)可引起胸腔積液、胸膜炎、膿胸消化道并發(fā)癥膿毒血癥第34頁/共52頁第35頁/共52頁膈下膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱脈率增快乏力衰弱盜汗厭食消瘦局部癥狀膿腫部位持續(xù)鈍痛深呼吸時(shí)加重膿腫位于肝下后方可有腎區(qū)痛有時(shí)牽涉到肩頸部痛刺激膈肌引起呃逆第36頁/共52頁膈下膿腫臨床表現(xiàn)體征上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大--右膈下膿腫第37頁/共52頁膈下膿腫診斷病史：

急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)

腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱腹痛

X線透視：

患側(cè)膈肌升高隨呼吸活動(dòng)度受限或消失肋膈角模糊積液B超檢查：

液性平段及膿腫CT檢查：

定位可靠可見膿腫與周圍臟器關(guān)系B超或X線指引下診斷性穿刺第38頁/共52頁第39頁/共52頁膈下膿腫治療經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)與體壁接近局限的單房膿腫創(chuàng)傷小引流效果好不污染游離腹腔切開引流術(shù)

切口選擇合適（B超或CT定位）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適用于肝右葉上下位置靠前膈左下靠前的膿腫。經(jīng)后腰部切口適用于肝右葉下、膈左下靠后膿腫

肝右葉上間隙靠后的膿腫第40頁/共52頁膈下膿腫引流第41頁/共52頁第42頁/共52頁第43頁/共52頁第44頁/共52頁盆腔膿腫(pelvicabscess)盆腔位置最低，膿液易積聚盆腔腹膜面積小吸收毒素能力低，全身中毒癥狀輕急性腹膜炎治療過程中闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高。典型的直腸或膀胱刺激癥狀第45頁/共52頁盆腔膿腫第46頁/共52頁盆腔膿腫非手術(shù)治療：

中小膿腫應(yīng)用抗生素輔以熱水坐浴溫?zé)崴嗄c物理透熱療法手術(shù)治療：

保守治療無效或膿腫較大者

穿刺抽膿切開引流經(jīng)后穹隆穿刺切開第47頁/共52頁盆腔膿腫經(jīng)直腸引流第48頁/共52頁盆腔