急性呼吸窘迫綜合征ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性呼吸窘迫綜合征ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)第1頁(yè)/共14頁(yè)概述2012年柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。會(huì)議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起，并得到美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可。文章發(fā)表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582第2頁(yè)/共14頁(yè)ARDS介紹1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定義病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。有些病人在應(yīng)用PEEP后有改善。尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部侵潤(rùn)，水腫，透明膜形成1994年AECC提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受急性發(fā)作的低氧血癥氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤200mmHg），與PEEP水平無關(guān)胸片后前位示雙肺的浸潤(rùn)病變肺動(dòng)脈嵌楔壓≤18mmHg，沒有左房高壓的表現(xiàn)ALI：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤300mmHg），與PEEP水平無關(guān)第3頁(yè)/共14頁(yè)AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭-時(shí)限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為84%按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)病變）其敏感性為84%，特異性為51%ARDS有待完善第4頁(yè)/共14頁(yè)AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑

氧合指數(shù)胸片PAWP氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變的理解

可能不一致PAWP典型的ARDS患者可因胸膜

壓高或快速的

液體

復(fù)蘇而使PAWP增加第5頁(yè)/共14頁(yè)柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則該診斷標(biāo)必須滿足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可行性：指急診醫(yī)師能依靠常規(guī)的診斷性檢查和/或臨床資料在盡可能最短的時(shí)間內(nèi)作出診斷可信性：醫(yī)師之間對(duì)定義標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)可準(zhǔn)確性：建立診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性的方法是需要有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，ARDS沒有用于參考的金標(biāo)準(zhǔn)，只能靠一些間接的方法進(jìn)行評(píng)估第6頁(yè)/共14頁(yè)柏林ARDS的概念A(yù)RDS是一種與暴露于危險(xiǎn)因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）第7頁(yè)/共14頁(yè)引起ARDS的危險(xiǎn)因素AECC—ARDS直接損傷的危險(xiǎn)因素1、吸入2、彌漫性的肺感染3、溺水4、毒性氣體的吸入5、肺挫裂傷間接損傷的危險(xiǎn)因素1、毒血癥綜合征2、重癥的胸部外的創(chuàng)傷3、大量的輸液4、體外循環(huán)柏林-ARDS危險(xiǎn)因素肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷胰腺炎吸入引起的損傷嚴(yán)重?zé)齻切脑葱孕菘怂幬镞^量大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷肺血管炎溺水第8頁(yè)/共14頁(yè)柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像a

雙肺透光度減弱-不能完全用肺內(nèi)液體漏出，大葉/肺不

張，或結(jié)節(jié)病變解釋的肺水腫原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的；

在沒有危險(xiǎn)因素存在的情況下，需要做客觀的檢查（如：

心臟超聲）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b輕度

中度重度200PaO2/FiO2≤300with

100PaO2/FiO2≤200withPaO2/FiO2100withPEEPorCPAP

5cmH20c

PEEP5cmH20PEEP5cmH20

a胸片或CTb如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760）c輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣第9頁(yè)/共14頁(yè)柏林2012-ARDS的治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2氧合指數(shù)第10頁(yè)/共14頁(yè)柏林ARDS討論最后未采用的議題氧合狀態(tài)的評(píng)定

最小FiO2的界定；

SpO2/FiO2；較高水平的PEEP的界定影像學(xué)檢查

肺部CT；胸片透光度減低區(qū)域3-4象限；

電子阻抗掃描；水腫原因的檢查

肺血管外液體的測(cè)量；炎性標(biāo)記物（IL-6等）；基因標(biāo)記物肺動(dòng)力學(xué)檢查

胸膜壓；肺內(nèi)死腔；呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性；每分通氣量病理學(xué)檢查

肺活檢彌漫性肺泡損傷的特征第11頁(yè)/共14頁(yè)