急性心肌梗死

急性心肌梗死第1頁/共42頁

定義急性心肌梗死是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。胸疼！第2頁/共42頁斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜發(fā)病機(jī)制第3頁/共42頁破裂的斑塊第4頁/共42頁

診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年ESC等4個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布心肌梗死的全球統(tǒng)一定義1.心肌生化標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）升高超過正常上限,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)ST段改變提示心肌缺血。

(3)病理性Q波形成;

(4)影像學(xué)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。第5頁/共42頁

臨床分型MI分為如下5型:1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊侵蝕、破裂、夾層等相關(guān)。2型:繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血。3型:猝死型MI。4型:PCI相關(guān)MI。4a型：伴發(fā)于PCI的MI（3倍）；4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI。5型:CABG相關(guān)MI（5倍）。第6頁/共42頁分類舊分類：Q波性和非Q波性新分類：STEMI和NSTEMI為什么？第7頁/共42頁

誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者第8頁/共42頁

病理演變心肌病變：20~30min→心肌開始?jí)乃?/p>

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（陳舊性心梗）

第9頁/共42頁心臟功能下降心律失常

心室重塑（remodeling）

心壁變薄、體積增大、形狀改變、對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。

病理生理第10頁/共42頁

臨床表現(xiàn)

先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀1.疼痛:常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛持續(xù)＞10-20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。第11頁/共42頁

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5.低血壓和休克:疼痛、出汗；右心室心梗；心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降。6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭、肺水腫

泵衰竭（Killip分級(jí)）

Ⅰ級(jí)無明顯心衰

Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級(jí)有急性肺水腫

Ⅳ級(jí)有心源性休克第12頁/共42頁

體格檢查應(yīng)密切注意生命體征，聽診肺部啰音、心律不齊、心臟雜音等。血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征第13頁/共42頁1.心電圖：特征性改變

（1）T波高尖

（2）ST段抬高呈弓背向上型

（3）病理性Q波心電圖第14頁/共42頁ECG定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R第15頁/共42頁心電圖Ｔ波高尖，ＳＴ段抬高，病理生Ｑ波，或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯第16頁/共42頁

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第17頁/共42頁前間壁心梗第18頁/共42頁

心肌酶變化肌鈣蛋白是最特異和敏感的首選標(biāo)志物，癥狀發(fā)生后2-4h開始升高，10-24h達(dá)到峰值，持續(xù)7~14天。心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)小灶性梗死。建議于4~6小時(shí)一次。第19頁/共42頁血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化第20頁/共42頁

影像學(xué)超聲節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱。第21頁/共42頁

鑒別診斷主動(dòng)脈夾層心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞氣胸急腹癥等第22頁/共42頁

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大保護(hù)和維持心臟功能

心肌梗死治療原則第23頁/共42頁

院前急救急性STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病后lh內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常（如室顫）所致。30分鐘溶栓，90分鐘冠造。發(fā)病≤3h，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，有條件可在救護(hù)車上開始溶栓治療。對(duì)懷疑心肌梗死的患者，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150-300mg，氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)(Ⅰ，C)。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命第24頁/共42頁

入院后處理立即給予吸氧，生命體征監(jiān)測(cè)、全導(dǎo)聯(lián)心電圖。鎮(zhèn)痛劑：?jiǎn)岱?mgiv,必要時(shí)重復(fù)?？寡“澹喊⑺酒チ制?00mg嚼服，其后100mg/d維持；氯吡格雷片600mg口服，阿托伐他汀片20~40mg口服?？鼓旱头肿痈嗡鼗蚱胀ǜ嗡叵跛狨ヮ悺CEI、B受體阻滯劑、調(diào)脂治療、螺內(nèi)酯等臥床休息，流質(zhì)飲食緩瀉劑第25頁/共42頁再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG第26頁/共42頁

直接PCI

適應(yīng)癥：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，并有持續(xù)性ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯的患者。發(fā)病大于12小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)。發(fā)?。?2h、無癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療第27頁/共42頁

轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌癥或發(fā)?。?h的患者，可在抗栓治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院。第28頁/共42頁

補(bǔ)救PCI溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段無明顯降低，應(yīng)盡快冠脈造影，行補(bǔ)救PCI。溶栓成功，實(shí)施冠脈造影的最佳時(shí)機(jī)是3~24小時(shí)。第29頁/共42頁

溶栓治療時(shí)間窗12小時(shí)。發(fā)病3h內(nèi)其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3～12h內(nèi)，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12～24h內(nèi)，如果仍有缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(Ⅱa，B)。

溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。第30頁/共42頁

溶栓禁忌癥：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管畸形、活動(dòng)性消化性潰瘍、3周內(nèi)大手術(shù)、癡呆、顱內(nèi)腫瘤、6個(gè)月內(nèi)腦卒中、抗凝治療、主動(dòng)脈夾層、大于10分鐘的心肺復(fù)蘇、感染性心內(nèi)膜炎等。第31頁/共42頁方案尿激酶：150萬U，30分鐘鏈激酶：150萬U，30~60分鐘阿替普酶（愛通立）：100mg90分鐘給藥法。15mg,iv，50mg30分鐘靜滴,35mg60分鐘靜滴。選擇性的纖溶酶原激活劑。血管開通率75%。第32頁/共42頁

再通指標(biāo)ST段2小時(shí)內(nèi)回落大于50%胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常CK－MB酶峰提前到發(fā)病14小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白T或I峰值提前到發(fā)病12小時(shí)內(nèi)冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）第33頁/共42頁

溶栓并發(fā)癥主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(1.0%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)突然改變、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作等。部分病例可迅速死亡。一旦發(fā)生，應(yīng)采取積極措施。第34頁/共42頁

并發(fā)癥心源性休克：多巴胺、多巴酚丁胺、IABP泵第35頁/共42頁

室間隔穿孔：胸骨左緣3~4肋間或心尖部收縮期雜音，彩超可確診?？裳杆傩乃ズ托脑葱孕菘?。心室游離壁破裂--心包填塞第36頁/共42頁乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常第37頁/共42頁

梗死后綜合征：Dressler綜合征，于AMI后數(shù)周出現(xiàn)，表現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽等，具有心包炎、胸膜炎或肺炎的癥據(jù)。有復(fù)發(fā)傾向。治療：強(qiáng)的松40~60mg/d，或甲強(qiáng)龍針，緩解后漸減量，每周減5mg，達(dá)10~15mg/d維持4周，無復(fù)發(fā)繼續(xù)減至5mg/d,1~2個(gè)月停藥。第38頁/共42頁冠心病、心梗的二級(jí)預(yù)防

A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure－－控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙

DDiet