應(yīng)力性骨折影像學(xué)診肋骨骨折影像學(xué)表現(xiàn)002

第一頁，共63頁。第二頁，共63頁。第三頁，共63頁。第四頁，共63頁。第五頁，共63頁。第六頁，共63頁。第七頁，共63頁。第八頁，共63頁。第九頁，共63頁。第十頁，共63頁。第十一頁，共63頁。第十二頁，共63頁。第十三頁，共63頁。第十四頁，共63頁。第十五頁，共63頁。第十六頁，共63頁。第十七頁，共63頁。第十八頁，共63頁。第十九頁，共63頁。第二十頁，共63頁。第二十一頁，共63頁。第二十二頁，共63頁。第二十三頁，共63頁。第二十四頁，共63頁。第二十五頁，共63頁。第二十六頁，共63頁。第二十七頁，共63頁。第二十八頁，共63頁。第二十九頁，共63頁。第三十頁，共63頁。第三十一頁，共63頁。第三十二頁，共63頁。第三十三頁，共63頁。第三十四頁，共63頁。第三十五頁，共63頁。第三十六頁，共63頁。肋骨骨折X線診斷的漏診、誤診原因分析安陽地區(qū)醫(yī)院放射科劉巖

轉(zhuǎn)第三十七頁，共63頁。定義肋骨骨折costalfracture在胸部傷中占61%-90%，以肋骨局部微腫疼痛，深呼吸、咳嗽或噴嚏時(shí)疼痛加劇，甚則傴僂難仰，局部壓痛明顯等為主要表現(xiàn)的骨折。第三十八頁，共63頁。CompanyLogo第三十九頁，共63頁。間接暴力：如胸部受到前后擠壓

斷端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺傷胸壁軟組織，

產(chǎn)生胸壁血腫直接暴力：

斷端向內(nèi)移位，刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和氣胸槍彈傷或彈片傷：

粉碎性骨折

CompanyLogo第四十頁，共63頁。肋骨骨折的診斷CompanyLogo

受傷史1臨床表現(xiàn)2間接壓痛：按壓胸廓或肋骨的非骨折部位而出現(xiàn)骨折處疼痛。直接壓痛：直接按壓骨折部位而出現(xiàn)壓痛（+）或同時(shí)聽到骨擦音、手感覺到骨擦感和肋骨異常動(dòng)度。如車禍、打傷、摔傷、彈片傷等第四十一頁，共63頁。肋骨骨折的診斷完全性骨折

貫穿肋骨皮質(zhì)的骨折線,斷端有或無錯(cuò)位,嵌插、成角。不完全性骨折

肋骨單側(cè)皮質(zhì)斷裂、凹陷或隆起,有(無)局限性胸膜反

應(yīng)及臨近軟組織水腫。CompanyLogo

X線診斷3第四十二頁，共63頁。肋骨骨折X線診斷注意點(diǎn)：

1.觀察肋骨外上緣骨皮質(zhì)線的走行非常重要。--正常，走行自然、連續(xù)，若有中斷，哪怕僅有1mm的移位亦可診斷為骨折。--肋骨下緣因有血管神經(jīng)溝的存在，表現(xiàn)模糊、不整齊，不可作為診斷依據(jù)。2.正位胸片腋中線處相鄰肋骨連線呈平滑的弧線。若傷側(cè)局部弧線凹陷,必須高度懷疑骨折可能，加拍斜位片或透視旋轉(zhuǎn)下觀察常會(huì)輕松發(fā)現(xiàn)骨折。3.胸部的軟組織投影及肺紋理與肋骨的重疊，常造成骨折假象。

透視下旋轉(zhuǎn)觀察一般能區(qū)分出來。

4.多發(fā)肋骨骨折多為相鄰發(fā)生，間隔出現(xiàn)骨折，應(yīng)重點(diǎn)觀察。CompanyLogo第四十三頁，共63頁。CompanyLogo投照因素嚴(yán)重或復(fù)合損傷患者自身因素閱片草率未及時(shí)隨訪、復(fù)查肋骨骨折X線漏誤診原因解剖因素其它原因第四十四頁，共63頁。解剖因素1.肋骨自身解剖因素：肋骨從后上向前下呈螺旋形彎曲走行,攝片時(shí)大部分肋骨未能貼近膠片腋線處肋骨相互重疊明顯肋軟骨與骨連接處結(jié)構(gòu)不規(guī)則;肋骨較薄，缺乏對比，易漏診細(xì)微骨折，如肋椎關(guān)節(jié)、肋軟骨鈣化連接中斷影2.胸部其它解剖結(jié)構(gòu)：肩胛骨、鎖骨易掩蓋第1-2肋骨的骨折部分與肋骨重疊交錯(cuò)的肺紋理也對觀察肋骨骨折造成干擾，如裂紋骨折，因外傷時(shí)間短、斷端尚未分離和交錯(cuò)，并與肺組織重疊，易造成漏診CompanyLogo第四十五頁，共63頁。投照因素單體位投照：后前位常規(guī)攝片

沒有常規(guī)三位投照法（正位、斜位、切線位），膈上、膈下肋骨、肋椎關(guān)節(jié)和肋骨橫突關(guān)節(jié)清晰度顯示不佳，肋骨互相重疊較多，骨折線難以確認(rèn)。投照條件應(yīng)用不當(dāng)

膈下肋骨與上腹部臟器重疊較多或被胸部病變掩蓋而影響診斷。

常規(guī)胸片攝影法,可顯示膈上肋骨,膈下肋骨只能隱約顯示,對膈下肋骨骨折沒有診斷價(jià)值。

采用腹平片條件進(jìn)行攝影,提高膈下肋骨的顯示率。CompanyLogo第四十六頁，共63頁。CompanyLogo圖1常規(guī)腹平片攝影法圖像，骨折線清晰圖2DES骨骼圖像，肋骨顯示清晰，但骨折線未顯示圖3常規(guī)胸片攝影法圖像，膈下肋骨隱約可見，骨折線無法顯示第四十七頁，共63頁。嚴(yán)重或復(fù)合損傷肋骨骨折合并癥如皮下氣腫、氣胸、肺出血、胸腔積液等常掩蓋骨折端造成漏診，易忽視肋骨骨折數(shù)目嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)攝片位置受影響，骨折線顯示不清很多重傷或意識障礙患者，不能配合屏氣產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，細(xì)微骨折線不易被發(fā)現(xiàn)CompanyLogo第四十八頁，共63頁?；颊咦陨硪蛩胤螝饽[、骨質(zhì)疏松、肥胖等可使曝光條件不足或過度胸部其他疾病如大量胸水、皮下氣腫、胸廓先天畸形等掩蓋了肋骨骨折裂紋骨折在傷后1~5天內(nèi)，常因骨折端出血及血腫的包裹而使骨折端顯示不清CompanyLogo第四十九頁，共63頁。閱片草率只注意到明顯的骨折和單處骨折，忽視隱匿的、多發(fā)的骨折。沒有按照順序逐根觀察肋骨走行曲度形態(tài)的改變，加上肺紋理重疊，忽視老年入骨質(zhì)疏松的存在，使骨折線顯示不清。CompanyLogo第五十頁，共63頁。未及時(shí)隨訪、復(fù)查臨床壓痛點(diǎn)明顯,X線當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)骨折,囑患者在2~3周后復(fù)查,可提高骨折的診斷率。受傷部位疼痛持續(xù)的時(shí)間長短,對肋骨骨折的診斷有參考價(jià)值。一般單純的軟組織傷,疼痛多在2周內(nèi)消失或逐漸減輕,如有骨折,疼痛時(shí)間最少持續(xù)1個(gè)月以上，此時(shí)復(fù)查照片,多有陽性發(fā)現(xiàn)。CompanyLogo第五十一頁，共63頁。CompanyLogo圖2a正位片示右側(cè)第8、9肋骨折圖2b同一患者,5d后復(fù)查,顯示右側(cè)第7、8、9肋骨折，

斷端有移位第五十二頁，共63頁。其它原因慢性咳嗽導(dǎo)致疲勞性骨折誤診為外傷性骨折轉(zhuǎn)移瘤所致病理性骨折誤診為外傷性骨折病理性骨折的骨折線模糊,骨折附近的骨密度減低或有

破壞外傷性骨折：骨折線較清楚,鄰近骨密度正常不同。CompanyLogo第五十三頁，共63頁。避免肋骨骨折X線漏診的相對措施CompanyLogo1合適的攝片方法多體位攝片2嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈喥?xí)慣3進(jìn)一步檢查第五十四頁，共63頁。合適的攝片方法疑似骨折患者：應(yīng)同時(shí)選擇后前位及斜位或切線位，可以拍長時(shí)間、低千伏之胸片高度可疑肋骨骨折：X線片與透視相結(jié)合，轉(zhuǎn)位透視可多角度、多體位動(dòng)態(tài)觀察，排除因胸部結(jié)構(gòu)的特殊性及患者因素導(dǎo)致的漏診疑有外傷性氣胸：應(yīng)適當(dāng)降低條件疑膈下骨折合并胸腔積液、肺出血等并發(fā)癥：應(yīng)加大條件或選用濾線器、高千伏攝影等CompanyLogo第五十五頁，共63頁。以體征明顯的部分為中心，攝取切線位片或透視下局部點(diǎn)片，尤其在正位片伴有皮下氣腫或傷則肋角度鈍，應(yīng)加照切線位片。因皮下氣腫和肋角變鈍多數(shù)由肋骨骨折引起局部出血填充，在傷后數(shù)天滲血吸收后，方能在X線片上顯示折線。肋骨骨折癥狀比較明顯而X線片上無明顯骨折征象時(shí)必須進(jìn)行透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位檢查。CompanyLogo圖1立位胸片，未見明確骨折；圖2同一患者，透視點(diǎn)片示左側(cè)第11后肋骨折。第五十六頁，共63頁。小結(jié)透視下點(diǎn)片能多角度的觀察患處,使原本重疊的影像分離出來,把最佳角度觀察到的骨折情況拍攝下來,準(zhǔn)確地顯示肋骨骨折的部位、數(shù)目、類型及移位情況。CompanyLogo第五十七頁，共63頁。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈喥?xí)慣客觀、全面、細(xì)致地觀察X線征象：逐一觀察肋骨，注意每一根肋骨的形態(tài)、走行、寬窄、密度的變化以及骨皮質(zhì)的完整性；發(fā)現(xiàn)一根肋骨骨折應(yīng)警惕相鄰肋骨是否骨折注重肋骨骨折間接征象：腋部骨折,因周圍軟組織腫脹,常規(guī)照片可見內(nèi)側(cè)胸膜密度增高、增厚，常伴胸水、肺挫傷、氣胸、皮下氣腫等，應(yīng)高度懷疑骨折可能局部癥狀較重、壓痛明顯甚至觸及凹陷或骨擦音即使X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)也應(yīng)考慮到肋骨骨折可能CompanyLogo第五十八頁，共63頁。進(jìn)一步檢查（1）雙能量減影

(dualenergysubtraction,DES)是DR成像中一種高級應(yīng)用技術(shù)。對胸部減影后僅存留胸廓骨組織像,使胸部骨性輪廊更加清晰。DES的優(yōu)勢：

利于觀察肋骨的骨質(zhì)改變利于觀察外傷性和病理性肋骨骨折

利于觀察膈下肋骨和心后肋骨CompanyLogo第五十九頁，共63頁。CompanyLogo第六十頁，共63頁。DES的不足：成像環(huán)節(jié)多,使引入的噪聲相應(yīng)增大,圖像細(xì)膩程度降低,圖像清晰度下降。兩次曝光法成像時(shí),呼吸、心跳、體位移動(dòng)可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影（1）肋骨腋段最凸處呈輕微水平方向錯(cuò)位，與骨折線相近易混淆，出現(xiàn)“假骨折”征，見于低位肋骨且呈水平方向（2）運(yùn)動(dòng)偽影與骨折線重疊時(shí),可使骨折線的影像失真、變形CompanyLogo第六十一頁，共63頁。進(jìn)一步檢查（2）CT檢查：

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