張茹彥四肢骨折病人護(hù)理

骨折的定義

骨折是指由于外傷或病理等原因致使骨質(zhì)部分或完全斷裂的一種疾病。

(也就是骨的完整性或連續(xù)性受到破壞)第一頁，共40頁。骨折的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：(1)發(fā)熱癥狀：體溫略有升高，但一般不超過38℃。(2)產(chǎn)生休克癥狀：嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。局部表現(xiàn)：1骨折的一般表現(xiàn)：為局部疼痛、腫脹和功能障礙。

2骨折的特有體征：

(1)畸形：患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為短縮、成角或旋轉(zhuǎn)。(2)異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。第二頁，共40頁。常見四肢骨折：上肢骨折：肱骨干骨折，肱骨髁上骨折，尺橈骨干雙骨折，Colles骨折下肢骨折：股骨頸骨折，股骨干骨折，脛腓骨干骨折。

第三頁，共40頁。一、肱骨干骨折

【病因病理】直接或間接暴力引起，直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中段導(dǎo)致橫形或粉碎性骨折。間接暴力由于手掌或肘部著地導(dǎo)致肱骨中下1/3段斜形或螺旋形骨折。【臨床表現(xiàn)】傷側(cè)上臂疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀斑及功能障礙，肱骨干可出現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動、骨擦感、患肢短縮等。第四頁，共40頁。

【輔助檢查】X線片可確定骨折的類型和移位方向。

【治療要點】1.手法復(fù)位和外固定：肱骨干骨折一般采取手法復(fù)位，復(fù)位后可用懸臂石膏或小夾板固定。嵌插骨折常采取吊帶固定。

2.切開復(fù)位內(nèi)固定：用加壓鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)釘做內(nèi)固定。

【護(hù)理要點】注意觀察患肢血運、感覺、活動，指導(dǎo)復(fù)位固定后病人進(jìn)行患肢功能鍛煉。第五頁，共40頁。二、肱骨髁上骨折

【病因病理】伸直型骨折多見，易合并肱動、靜脈及正中、橈、尺神經(jīng)損傷；屈曲型骨折少見較少損傷血管神經(jīng)?！九R床表現(xiàn)】局部表現(xiàn)；假關(guān)節(jié)活動、骨擦音；檢查時注意前臂腫脹程度、橈動脈搏動及手的感覺與運動?！据o助檢查】X線正、側(cè)位片發(fā)現(xiàn)骨折及移位。第六頁，共40頁?！局委熞c】1.手法復(fù)位石膏托固定：4～5周；2.骨牽引：腫脹明顯先尺骨鷹嘴牽引，消腫后手法復(fù)位石膏托固定；3.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定：手法復(fù)位失敗或伴有血管神經(jīng)損傷?！咀o(hù)理要點】觀察患肢橈動脈搏動及末梢血運、感覺、活動，晚期注意有無骨化性肌炎、肘內(nèi)翻畸形、缺血性肌攣縮等并發(fā)癥。第七頁，共40頁。三、橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折（Colles骨折）【病因病理】橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折最常見，橈骨下端是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處是解剖薄弱處，易發(fā)生骨折?！九R床表現(xiàn)】局部表現(xiàn)、骨折特有體征、典型畸形表現(xiàn)為側(cè)面觀“餐叉樣”、正面觀“槍刺樣”畸形。【輔助檢查】X線正、側(cè)位片發(fā)現(xiàn)骨折及移位。第八頁，共40頁。

【治療要點】

1.手法復(fù)位外固定：手法復(fù)位后以小夾板或石膏托固定在屈腕、尺偏、旋前位2周，之后該中立位固定2周；

2.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定：嚴(yán)重粉碎性骨折、手法復(fù)位失敗者。

【護(hù)理要點】觀察患側(cè)手指血運、感覺、活動；固定期間作手指、肘、肩伸屈活動，拆除固定后腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)。第九頁，共40頁。四、尺橈骨干雙骨折【病因病理】較多見，青少年居多，以前臂腫脹、疼痛、畸形、壓痛明顯，有異?；顒蛹肮遣烈簦氨坌D(zhuǎn)功能障礙等為主要表現(xiàn)的骨折?！九R床表現(xiàn)】局部腫脹、畸形及壓痛，可有骨擦音及異?；顒樱氨刍顒邮芟?。兒童常為青枝骨折，有成角畸形，而無骨端移位。【輔助檢查】X線正、側(cè)位片發(fā)現(xiàn)骨折及移位第十頁，共40頁。【治療要點】1.兒童青枝骨折在適當(dāng)麻醉下，輕柔手法牽引糾正，石膏固定6～8周，亦可用石膏楔型切開法糾正成角畸型。2.開放復(fù)位內(nèi)固定【護(hù)理要點】手法復(fù)位夾板固定或手術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢末梢血循、感覺、運動情況，觀察有無神經(jīng)壓迫癥狀，應(yīng)經(jīng)常檢查固定情況，以免固定滑脫第十一頁，共40頁。五、脛腓骨骨干骨折【病因病理】以青壯年和兒童居多，多由直接暴力引起，以脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，易行成開放性骨折。【臨床表現(xiàn)】局部疼痛、腫脹、有反?；顒雍突危_放性骨折可見骨折端外露。常伴有腓總神經(jīng)或腘動脈損傷的癥狀和體征?！据o助檢查】X線踝或膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位。第十二頁，共40頁?！局委熞c】

1.手法復(fù)位外固定：適用于穩(wěn)定性橫斷骨折或短斜骨折。

2.牽引：適用于斜形、螺旋形或輕度粉碎性骨折。

3.手術(shù)復(fù)位：手法復(fù)位失敗后，可采用切開整復(fù)內(nèi)固定?！咀o(hù)理要點】嚴(yán)密觀察患肢末梢血循、感覺、運動情況，觀察有無神經(jīng)壓迫癥狀，應(yīng)經(jīng)常檢查固定情況，以免固定滑脫第十三頁，共40頁。六、股骨頸骨折【病因病理】多發(fā)于老年女性，由于骨質(zhì)疏松使股骨頸脆弱，可在平地滑倒、床上跌下、下肢突然扭轉(zhuǎn)或無明顯原因下發(fā)生骨折。青壯年多由車禍或高處墜落所致。【臨床表現(xiàn)】患肢有短縮，呈

45°~60°外旋畸形，髖部有壓痛不敢站立或行走，大轉(zhuǎn)子明顯突出?！据o助檢查】髖部X線攝片可確定骨折部位、類型和移位方向。第十四頁，共40頁?！局委熞c】1.牽引復(fù)位：持續(xù)皮牽引、骨牽引或石膏固定方法達(dá)到復(fù)位和固定作用，臥硬板床6~8周。2.手法復(fù)位：先做皮牽引或骨牽引，并盡早在X線透視下手法復(fù)位。3.閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：手法復(fù)位成功后在股骨外側(cè)做內(nèi)固定或130°角鋼板固定。第十五頁，共40頁。

4.切開復(fù)位內(nèi)固定：用于手法復(fù)位失敗、固定不可靠或陳舊骨折病人。

5.人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于全身情況較好、有明顯移位或旋轉(zhuǎn)、且股骨頭缺血壞死的高齡股骨頭下骨折病人或已合并骨關(guān)節(jié)炎者?！咀o(hù)理要點】指導(dǎo)患者保持適當(dāng)體位，防止骨折移位，正確活動及功能鍛煉，預(yù)防壓瘡。第十六頁，共40頁。七、股骨干骨折【病因病理】多見于青壯年，多由直接或間接暴力所致，直接暴力可引起股骨橫斷或粉碎性骨折，間接暴力可引起股骨的斜形或螺旋骨折?！九R床表現(xiàn)】疼痛、腫脹和畸形較明顯，活動障礙，遠(yuǎn)端肢體異常扭曲，出現(xiàn)反?；顒印⒐遣烈?。股骨干骨折可因出血量大出現(xiàn)休克癥狀和體征?！据o助檢查】髖或膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線攝片可確定骨折的部位、類型和移位情況。第十七頁，共40頁。

【治療要點】

1牽引：3歲以內(nèi)小兒，將兩下肢向上懸吊牽引重量以能使臀部稍懸離床面為宜。成人骨牽引可持續(xù)8~12周。

2外固定術(shù)：對少數(shù)合并大范圍軟組織損傷者可采用外固定器固定。

3手術(shù)治療：主要為切開復(fù)位內(nèi)固定。適用于非手術(shù)治療失敗、伴有多發(fā)損傷或血管神經(jīng)損傷、不宜長期臥床的老年病人或病理性骨折者。

【護(hù)理要點】嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，防止休克，密切觀察患肢末梢血循、感覺、運動情況，指導(dǎo)患者功能鍛煉。第十八頁，共40頁。一、護(hù)理評估健康評估：全面了解病人的身體、心理及社會狀況。第十九頁，共40頁。二、護(hù)理診斷（護(hù)理問題）及醫(yī)護(hù)協(xié)助

（1）疼痛（2）焦慮、恐懼（3）感染的危險（4）皮膚完整受損的危險（5）潛在并發(fā)癥（6）知識缺乏第二十頁，共40頁。三、護(hù)理目標(biāo)

（1）疼痛緩解（2）焦慮、恐懼減輕或消失（3）感染得到控制或無感染（4）皮膚完好，無壓瘡（5）并發(fā)癥得到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)（6）獲得疾病的相關(guān)知識第二十一頁，共40頁。四、護(hù)理措施

（1）一般護(hù)理：

①支持：給予高蛋白、高熱量、高鈣、高維生素飲食，以供給足夠營養(yǎng)，避免進(jìn)食牛奶、糖類等易產(chǎn)氣的食物。②營養(yǎng)：建立規(guī)律的生活習(xí)慣，定時進(jìn)餐，并根據(jù)病人的口味適當(dāng)調(diào)整飲食，盡可能在病人喜歡的基礎(chǔ)上調(diào)整營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，保證營養(yǎng)的供給。第二十二頁，共40頁。③生活：給予病人生活上的照顧，滿足病人基本的生活需要，協(xié)助其生活起居、飲食、衛(wèi)生，保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、清潔以增加病人舒適感。④安置合適的體位和肢位：如下肢骨折常取臥位，但需經(jīng)常更換臥姿，防止褥瘡和墜積性肺炎，變換體位時，應(yīng)以不影響骨折的固定為原則。使用布朗架、托馬斯架或雙下肢懸吊牽引架的病人，都應(yīng)滿足相應(yīng)的肢位要求。第二十三頁，共40頁。（2）病情觀察：

①較重的病人要進(jìn)行生命體征、神志的觀察，做好觀察記錄，及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予補(bǔ)液充血容量等。

②必要時監(jiān)測中心靜脈壓及記錄24H體液出入量；危重病人及早送入ICU監(jiān)護(hù)。

③對于意識、呼吸障礙者，必要時施行氣管切開，給予吸氧或人工呼吸。

④伴發(fā)休克時，按休克病人護(hù)理。第二十四頁，共40頁。（3）疼痛護(hù)理：①受傷24H內(nèi)局部冷敷促進(jìn)血管收縮，減少血液和淋巴液滲出，減輕水腫及疼痛。②48H后局部熱敷可減輕肌肉痙攣的疼痛。③受傷肢體應(yīng)固定，并將患肢抬高，以減輕腫脹引起的疼痛。第二十五頁，共40頁。

④對疼痛難忍時，可根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥。⑤執(zhí)行護(hù)理操作時動作要輕柔、準(zhǔn)確、避免粗暴劇烈，如移動病人時，應(yīng)先取得病人配合，在移動過程中，對損傷部位重點扶托保護(hù)，緩慢移至舒適體位，爭取一次性完成，以免引起和加重病人疼痛。第二十六頁，共40頁。（4）維持循環(huán)功能，減輕肢體水腫

處理措施：①根據(jù)病人具體情況選擇合適的體位，適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。股骨頸骨折者，應(yīng)保持肢體于外展中立位，防因髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。股骨干骨折者應(yīng)保持患肢外展抬高；長期固定及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)保持患肢于功能位。第二十七頁，共40頁。②有出血者及時采取相應(yīng)措施進(jìn)行止血，對四肢骨折病人要嚴(yán)密觀察肢端有無劇烈疼痛、麻木、皮溫降低、蒼白或青紫等現(xiàn)象，有無肢端甲床血液充盈時間延長，脈搏減弱或消失等動脈血供受阻征象，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生積極對癥處理，嚴(yán)禁局部按摩、熱敷、理療，以免加重組織缺血與損傷。第二十八頁，共40頁。（5）預(yù)防感染：①現(xiàn)場急救應(yīng)注意保護(hù)傷口，避免二次污染及細(xì)菌進(jìn)入深層組織，開放性骨折應(yīng)爭取時間，早期實施清創(chuàng)術(shù)，給予有效地引流，遵醫(yī)囑正確使用抗生素，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持。②注意觀察傷口情況，有無紅腫，熱、痛及波動感，一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時報告并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行傷口處理。第二十九頁，共40頁。（6）牽引病人護(hù)理1、維持有效牽引，①每天檢查牽引裝置及效果，包扎的松緊度，有無滑脫或松動。②應(yīng)保持牽引錘懸空，滑車靈活。③囑咐病人及家屬不要擅自改變體位，不能隨便增減牽引重量。④肢體牽引時應(yīng)每日測量兩側(cè)肢體的長度，避免發(fā)生過度牽引。

2、維持有效血液循環(huán)，觀察患肢肢端的血液循環(huán)有無腫脹、麻木、皮溫降低、色澤改變及運動障礙，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并作出相應(yīng)的處理。第三十頁，共40頁。（7）石膏固定病人的處理

1、對剛剛完成石膏固定的病人要進(jìn)行床頭交接

2、石膏繃帶包扎后，要待其自然硬化，在石膏未干前，應(yīng)盡量少搬動病人，不要用手指按壓，以免石膏向內(nèi)凸起，壓迫局部組織，必須搬動時，應(yīng)手掌平托，為使石膏盡快干燥，以免變形，夏天可用電扇吹，冬天用燈烤，燈烤的距離和溫度要適宜，以免燙傷。

3、抬高患肢使患處高于心臟水平20CM，以利淋巴和靜脈回流，減輕肢體腫脹。

第三十一頁，共40頁。

4、保持石膏整潔，勿使尿、便、飲料及食物污染。如有污染可用毛巾蘸肥皂水及清水擦洗干凈，擦洗時水不可過多，以免石膏發(fā)軟變形，嚴(yán)重污染時應(yīng)及時更換。

5、觀察石膏創(chuàng)面有無出血，是否污到石膏表面，必要時開窗或拆除檢查，拆除石膏繃帶后，用溫水清洗患肢，并用凡士林涂擦皮膚。第三十二頁，共40頁。（8）并發(fā)癥

1脂肪栓塞①安排病人采取高坐位臥姿。②給予高濃度氧以去除局部的缺氧和脂肪顆粒的表面張力，使用呼吸機(jī)以減輕和抑制肺水腫的發(fā)生。③監(jiān)測生命體征和動脈血氣分析。④保持呼吸道通暢，維持體液平衡，遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)類固醇，抗凝血劑等藥物對癥治療。第三十三頁，共40頁。

2血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合癥

對于石膏、夾板等外固定過緊引起患肢腫脹伴有血液循環(huán)障礙者，應(yīng)及時松解，并觀察有無血管、神經(jīng)的損傷；嚴(yán)重腫脹者，要警惕骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，及時通知醫(yī)生作出相應(yīng)的處理。

3墜積性肺炎和壓瘡對長期臥床的病人定時給予翻身拍背，按摩骨隆突處，使用氣圈或氣墊床，并鼓勵病人咳嗽、咳痰第三十四頁，共40頁。（9）指導(dǎo)功能鍛煉

1向病人宣傳鍛煉的意義和方法，解釋骨折固定后引起肌萎縮的原因，使病人充分認(rèn)識功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動運動鍛煉。

2認(rèn)真制定鍛煉計劃，要根據(jù)病人的全身狀況，骨折愈合的進(jìn)度，功能鍛煉后的反應(yīng)等各項指標(biāo)不斷修訂鍛煉計劃。

3一切功能活動均須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，活動范圍有小到大，次數(shù)由少到多，時間由短至長增強(qiáng)。第三十五頁，共40頁。（10