早產兒支氣管肺發(fā)育不良研究進展

③原始肺泡期：指胎兒24周至新生兒階段，又稱終末囊泡期。此期原始肺泡數(shù)目較少，肺泡囊逐漸成熟，間質組織減少，毛細血管增生，肺泡氣體交換能力及表面活性物質仍不足，至第34～35周才迅速上升。④肺泡發(fā)育期：指胎兒后期到生后8歲。肺泡的發(fā)育主要在生后肺泡體積增加，主要由原始肺泡數(shù)目增加和每個原始肺泡體積的增大。肺組織的發(fā)育第一頁，共22頁。經典型BPD經典型BPD經典型BPD（支氣管肺發(fā)育不良，broncho-pulmonarydysplassia）由Northway等于1967年首次報道。①早產兒，但胎齡和出生體重相對較大(平均胎齡34周、平均出生體重2．2kg)。②原發(fā)疾病為嚴重呼吸窘迫綜合征(RDS)。③有長期接受100％濃度氧、高氣道壓、無呼氣末正壓(PEEP)的機械通氣史。④因呼吸困難、低氧、高碳酸血癥持續(xù)輔助用氧超過28d。⑤胸片特征性改變。第二頁，共22頁。

2000年6月由美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院(NICHD)，美國國家心臟、肺和血液研究院及少見疾病委員會制定了BPD新定義。并根據(jù)病情的嚴重性進行分度，肺部X表現(xiàn)不應作為疾病嚴重性的評估依據(jù)。新型BPD第三頁，共22頁。①

通常是出生體重<1000g，胎齡<26周的極不成熟早產兒。②出生時僅有輕度或無肺部疾病。③不需給氧或僅需低濃度氧。④患兒在住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴，并且持續(xù)時間超過糾正胎齡36周。新型BPD第四頁，共22頁。新型BPD第五頁，共22頁。發(fā)病率國外報道的資料差異很大，可能與下列因素有關：①群體不同，如胎齡越小、出生體重越低，發(fā)病率越高；②定義不同，以校正胎齡36周仍需吸氧為定義，其發(fā)生率遠較以生后28d仍需吸氧為定義的低；③治療方式，如給氧方式是否正確、補液是否過量等。美國每年大約有3000—7000名新生兒患BPD，國內目前尚無確鑿數(shù)據(jù)。第六頁，共22頁。發(fā)病率第七頁，共22頁。在PS使用前時代，主要病理特征為肺實質慢性炎癥和纖維化、磷狀上皮化生、氣道平滑肌過度增生；病變累及心血管系統(tǒng)時，血管內膜增殖、右室和肌層過度增生。

在PS使用后時代，以肺泡和肺微血管發(fā)育不良為主要特征，表現(xiàn)為肺泡數(shù)目減少、體積增大、肺泡結構簡單化，而肺泡和氣道損傷較輕、纖維化較輕。

病理第八頁，共22頁。BPD由多種因素引起，其中肺發(fā)育不成熟、急性肺損傷、損傷后異常修復是引起B(yǎng)PD的3個關鍵環(huán)節(jié)。①個體和基因易感性；②肺發(fā)育不成熟；③氧中毒；④氣壓傷或容量傷；⑤感染和炎性反應。病因第九頁，共22頁。

主要見于早產兒，尤其是胎齡<28周、出生體重<l000g者。胎齡越小、體重越輕，發(fā)病率越高。少數(shù)也可見于各種肺部疾病(如嚴重胎糞吸入綜合征、肺發(fā)育不良合并膈疝等)，在出生后數(shù)周內需正壓通氣、高濃度給氧的足月兒。高危因素有：母親絨毛膜炎、宮內生長遲緩、產前未用類固醇激素、或用消炎痛史、男性、低Apgar評分、嚴重RDS、感染等。臨床表現(xiàn)第十頁，共22頁。臨床表現(xiàn)無特異性，早期與原發(fā)疾病難以區(qū)別，在機械通氣過程中出現(xiàn)呼吸機依賴或停氧困難超過10～14d，提示可能已發(fā)生肺損傷。小早產兒早期可僅有輕度或無呼吸系統(tǒng)疾病，僅需低濃度氧或無需用氧，而在生后數(shù)天或數(shù)周后逐漸出現(xiàn)進行性呼吸困難、紫紺、三凹癥、肺部干濕羅音、呼吸功能不全癥狀和體征以及氧依賴。臨床表現(xiàn)第十一頁，共22頁。病程通常達數(shù)月甚至數(shù)年之久,大部分病例經過一段時間的治療可逐漸撤機或停氧；少部分病例病程中因反復繼發(fā)性呼吸道感染或癥狀性PDA致心衰而使病情加重甚至死亡；嚴重肺損傷者由于進行性呼吸衰竭、肺動脈高壓而死亡。由于慢性缺氧、能量消耗增加，患兒常有營養(yǎng)不良。臨床表現(xiàn)第十二頁，共22頁。1營養(yǎng)支持

能量及蛋白質熱卡140～160kcal／(kg·d)，進食不足者加用靜脈營養(yǎng)。維生素維生素A可能降低BPD發(fā)生率，還應補充肌醇、維生素C、D、E，鈣、磷及其他微量元素。輸血和應用重組人類紅細胞生成素，以維持相對正常的血紅蛋白水平。治療第十三頁，共22頁。2限制液體

BPD患兒肺液體平衡異常，對液體耐受性差，即使攝入正常量的液體也可導致肺間質和肺泡水腫，使肺功能惡化，因此應嚴格控制液體量和鈉攝入，一般80～100ml/kg·d,當血清鈉≤125mmol／L時，除限制液體攝入外，可適當補充鈉鹽。治療第十四頁，共22頁。３氧療①氧濃度應控制在最低限度，維持組織可耐受的最低PaO2(>50～55mmHg)和最高PaCO２(<50～60mmHg）。②盡量減少插管機會，機械通氣時盡可能采取低氣道壓、短吸氣時間(0.3～0.5S)、低潮氣量(4～6ml／kg)、改進的PEEP。③盡可能早期應用鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧(nCPAP)，減少機械通氣的應用。④高頻震蕩通氣治療第十五頁，共22頁。4腎上腺糖皮質激素由于炎性損傷是發(fā)生BPD的關鍵環(huán)節(jié)，腎上腺糖皮質激素可抑制炎癥反應，減輕支氣管痙攣及肺水腫和肺纖維化，促進肺抗氧化酶及表面活性物質的生成，改善維生素A狀態(tài)及肺功能，有助于撤離呼吸機，減少BPD發(fā)生率，因此已廣泛用于BPD的預防和治療。治療第十六頁，共22頁。4腎上腺糖皮質激素

但近年來大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應用皮質激素會增加死亡率，抑制頭圍生長、神經系統(tǒng)發(fā)育以及肺組織成熟，尤其在早期(生后96h內)或早中期(生后7～14d內)或大劑量應用時，可引起嬰兒神經系統(tǒng)發(fā)育遲緩和腦癱；該藥還可引起高血糖、高血壓、感染、消化道潰瘍、生長抑制和心臟肥大等不良影響。因此，對于極低出生體重兒生后使用地塞米松應采取謹慎態(tài)度，不應常規(guī)作為預防或治療BPD的藥物，只有危及生命時才應考慮使用該藥。治療第十七頁，共22頁。5PS

外源性表面活性物質可促進肺泡恢復正常，改善肺功能，穩(wěn)定終末氣道，減少肺不張發(fā)生率，縮短機械通氣時間，因此減少BPD嚴重性和死亡率，但不能降低其發(fā)生率。治療第十八頁，共22頁。6支氣管擴張劑

β-腎上腺素受體激動劑霧化吸入(如喘息定)可降低氣道阻力，改善通氣，但其作用時間短，且可引起心動過速、高血壓、甚至心律紊亂等不良反應。氨茶堿可降低氣道阻力、刺激呼吸、利尿、增進呼吸肌收縮及改善肺順應性，劑量為每次2mg／kg，每12h1次。治療第十九頁，共22頁。７控制感染

病程中繼發(fā)細菌、病毒或真菌感染是誘發(fā)病情加重而危及生命的常見原因，因此應密切觀察有否合并感染，可行血、痰培養(yǎng)，機械通氣患兒可行支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，以確定病原體，選擇有效的抗生素進行治療。加強消毒隔離制度，以避免醫(yī)源性感染。治療第二十頁，共22頁。８人類重組抗氧化酶

目前試用于臨床的人類重