椎間盤突出癥微創(chuàng)課件

椎間盤的解剖結(jié)構(gòu)

1、軟骨終板：由圓形的軟骨細(xì)胞構(gòu)成，在椎體的上下各一個(gè)，平均厚度為一個(gè)毫米，在成人時(shí)為纖維環(huán)的附著帶。

2、纖維環(huán)：由膠原纖維構(gòu)成，分為內(nèi)、中、外三層，其前側(cè)和兩側(cè)部分較厚，約等于后側(cè)部分的兩倍，后側(cè)部分最薄，一般有12層纖維組成。

3、髓核：呈果凍樣組織，約占椎間盤橫斷面50%，由膠原蛋白和蛋白多糖組成。第一頁，共73頁。第二頁，共73頁。生理彎曲形成的過程第三頁，共73頁。關(guān)于頸椎第四頁，共73頁。椎弓根椎弓板棘突棘間韌帶黃韌帶棘上韌帶前縱帶體纖維環(huán)間孔第五頁，共73頁。第六頁，共73頁。第七頁，共73頁。第八頁，共73頁。第九頁，共73頁。第十頁，共73頁。關(guān)于腰椎第十一頁，共73頁。第十二頁，共73頁。第十三頁，共73頁。脊髓及神經(jīng)根在脊髓圓錐以下的腰骶神經(jīng)根稱為馬尾，馬尾由L2-5、S1-5及尾節(jié)發(fā)出的共10對(duì)神經(jīng)根組成。第十四頁，共73頁。第十五頁，共73頁。脊髓、脊神經(jīng)與脊髓節(jié)段脊神經(jīng)節(jié)前根脊神經(jīng)后支前支后根第十六頁，共73頁。第十七頁，共73頁。第十八頁，共73頁。第十九頁，共73頁。第二十頁，共73頁。腰椎后面觀第二十一頁，共73頁。橫突間韌帶，棘上韌帶，髂腰韌帶（起自腰5橫突，止于髂嵴后部內(nèi)唇），骶髂關(guān)節(jié)韌帶

第二十二頁，共73頁。提肋骨長短肌，橫突間?。ㄇ?，后）第二十三頁，共73頁。

多裂?。ㄎ挥诩慌c橫突間），腰方?。ㄆ瘅难g帶，止于L1-4橫突及第12肋下緣）第二十四頁，共73頁。肋間外肌第二十五頁，共73頁。豎脊?。盒丶?、胸最長肌+腰髂肋肌第二十六頁，共73頁。

下后鋸肌第二十七頁，共73頁。胸腰筋膜

第二十八頁，共73頁。

背闊肌，斜方?。ㄉ戏叫∪牵┑诙彭?，共73頁。

神經(jīng)的走形分布第三十頁，共73頁。椎間盤的生理功能1、保持脊柱的高度；2、聯(lián)合椎間盤上下兩椎體，并使其間有一定的活動(dòng)度；3、使椎體表面承受相同的力；4、力傳導(dǎo)的緩沖作用；5、保持側(cè)方關(guān)節(jié)突一定的距離和高度；6、保持椎間孔的大??；7、維持脊柱的生理曲度。第三十一頁，共73頁。椎間盤突出癥的基本因素1、椎間盤的退變；2、椎間盤纖維環(huán)的斷裂。第三十二頁，共73頁。椎間盤突出癥的誘發(fā)因素1、過度負(fù)荷；2、急性損傷；3、脊柱畸形或脊柱生理曲度改變；4、長期震動(dòng)性工作；5、其他，如年齡、身高、種族、遺傳因素及妊娠、糖尿病等。第三十三頁，共73頁。椎間盤突出癥的發(fā)生機(jī)理

椎間盤突出是纖維環(huán)斷裂及髓核突出，而且首先是纖維環(huán)斷裂，它與脊椎過度負(fù)荷、急性損傷、長期反復(fù)的慢性損傷的累加、脊柱本身的畸形等有主要關(guān)系。引起纖維環(huán)破裂的原因一是損傷、二是退變，兩者常同時(shí)存在，互為因果，相互影響。第三十四頁，共73頁。椎間盤突出癥的病理分型

1、局限型纖維環(huán)膨出；

2、椎間盤突出：移位的髓核限于很小幾層的纖維環(huán)內(nèi)，切開纖維環(huán)自行突出；

3、椎間盤脫出：移位的髓核穿過纖維環(huán)而位于后縱韌帶之下；

4、椎間盤游離：突出的椎間盤髓核物質(zhì)游離于椎管內(nèi)，或硬膜外、椎間孔等處壓迫神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)。第三十五頁，共73頁。椎間盤突出癥的治療1、保守治療：①臥床休息；②藥物治療；③牽引療法；④物理療法；⑤推拿療法；⑥針灸療法；⑦封閉療法；⑧小針刀療法；第三十六頁，共73頁。2、椎間盤突出癥手術(shù)治療①經(jīng)典手術(shù)方法：椎板開窗髓核摘除②半椎板切除髓核摘除③全椎板切除髓核摘除④單側(cè)椎板并關(guān)節(jié)突切除髓核摘除⑤椎間孔開窗髓核摘除⑥椎間孔切除髓核摘除

⑦椎間盤摘除固定植骨融合內(nèi)術(shù)⑧椎間盤置換術(shù)⑨髓核置換術(shù)第三十七頁，共73頁。3、微創(chuàng)治療⑴原膠酶溶盤術(shù)⑵經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)（PLD)⑶經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(PED)⑷經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(PLDD)⑸經(jīng)皮穿刺O3消融術(shù)⑹經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)(RF)⑺顯微椎間盤切除術(shù)（MLD)⑻經(jīng)腹穿刺椎間盤髓核摘除術(shù)（TALD)⑼髓核成形術(shù)⑽等離子消融術(shù)⑾顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（MED)⑿腹腔鏡前路腰椎間盤切除術(shù)⒀基因療法⒁重疊療法第三十八頁，共73頁。椎間盤射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)是繼化學(xué)溶核術(shù)、經(jīng)皮腰椎間盤切割抽吸術(shù)后興起的又一微創(chuàng)治療腰椎間盤突出方法。椎間盤射頻消融術(shù)介入手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高、患者輕易接受等優(yōu)點(diǎn)，已成為腰椎頸椎疾病的一種治療方法。椎間盤射頻消融術(shù)亦稱微創(chuàng)椎間盤射頻消融術(shù)(PIRFT)、椎間盤射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)，是指將射頻針穿刺到突出椎間盤之突出物內(nèi)加溫，使突出物發(fā)生蛋白凝固、突出物內(nèi)壓降低而回縮，同時(shí)修復(fù)纖維環(huán)，緩解對(duì)神經(jīng)的壓迫與刺激，達(dá)到不影響椎間盤內(nèi)髓核的作用。椎間盤射頻消融術(shù)主要用于椎間盤源性腰痛。第三十九頁，共73頁。RF的治療原理

原理：射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出需在C臂X光機(jī)的幫助下，準(zhǔn)確定位病變腰椎的間隙，在局部麻醉下穿入一根0.7毫米大小的定位空心針，然后將射頻導(dǎo)絲經(jīng)定位空心針插入進(jìn)行治療，治療只需3-5分鐘，效果立竿見影。椎間盤射頻消融術(shù)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)：創(chuàng)口只有0.7毫米左右，手術(shù)過程中幾乎不出血。無痛：只需作皮下局麻，手術(shù)過程幾乎無痛。手術(shù)安全，手術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極低?；謴?fù)快：3天后即可下地活動(dòng)和開始腰背肌功能鍛煉，一周左右出院。

第四十頁，共73頁。人體組織的阻抗值組織阻抗參數(shù)(Ω)組織阻抗參數(shù)(Ω)骨組織800-950鈣化肌腱纖維600-800神經(jīng)組織400-550肌肉300-400脂肪200-300纖維環(huán)內(nèi)髓核150-300體液(血液)小于100空腔短路第四十一頁，共73頁。O3消融術(shù)的發(fā)展歷史

1988年，意大利醫(yī)生Verga首先提倡在椎旁注射O2、O3混合氣體，以治療椎間盤突出引起的腰腿痛。1998年，Muto較早報(bào)道椎間盤內(nèi)注射O2、O3混合氣體的臨床應(yīng)用，近年來該技術(shù)在歐洲尤其是在意大利、法國、德國獲了較滿意的療效。第四十二頁，共73頁。O3消融術(shù)的治療原理

O3是一種強(qiáng)氧化劑，它具有不穩(wěn)定性和很強(qiáng)的氧化能力，在常溫下，它的半衰期為20分鐘。在構(gòu)成椎間盤軟骨終板纖維環(huán)髓核的組織結(jié)構(gòu)中，髓核中蛋白多糖的含量最高，達(dá)髓核干重的40-60%，臭氧濃度在40ug/ml以上時(shí)能夠有效的氧化和分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物。

第四十三頁，共73頁。椎間盤突出癥治療的新趨勢(shì)

射頻聯(lián)合臭氧：先用射頻熱凝術(shù)減壓后，再給予適當(dāng)高濃度臭氧，可以明顯減輕射頻熱凝術(shù)的不良反應(yīng)，增強(qiáng)近期和遠(yuǎn)期療效。第四十四頁，共73頁。RF+O3消融術(shù)的適應(yīng)癥1、包容型、非游離型的椎間盤突出2、癥狀、體征與影像學(xué)檢查相一致3、保守治療兩個(gè)月無效第四十五頁，共73頁。RF+O3消融術(shù)的禁忌癥1、椎間盤脫出、游離或骨性壓迫為致病因素的患者2、影像學(xué)有節(jié)段失穩(wěn)者3、出血傾向、嚴(yán)重的心腦血管疾病及精神、心理障礙者第四十六頁，共73頁。操作方法1、體位頸椎體位：頸椎后仰平臥于介入床上，頸肩部墊一薄枕。胸、腰椎體位：患者患側(cè)在上，雙下肢屈曲側(cè)臥于介入床上，腰部墊一薄枕。2、確定穿刺點(diǎn)頸椎穿刺點(diǎn)：C臂透視下，于病變椎間盤的健側(cè)上方為穿刺點(diǎn)。胸、腰椎穿刺點(diǎn)：在病變椎間盤的患側(cè)上方8-12厘米為穿刺點(diǎn)。第四十七頁，共73頁。3、皮膚消毒鋪無菌孔巾。4、麻醉：C臂透視下，0.5%的利多卡因局部浸潤麻醉。第四十八頁，共73頁。5、椎間盤穿刺途徑①前外側(cè)入路：用于頸椎間盤的穿刺。病人取仰臥位，術(shù)者手指推移氣管與頸動(dòng)脈鞘的間隙，穿刺針經(jīng)此間隙進(jìn)入椎間盤。第四十九頁，共73頁。第五十頁，共73頁。②后外側(cè)入路：用于胸、腰椎間盤穿刺。患者取側(cè)臥位或俯臥位，穿刺針經(jīng)棘突旁8-12cm為穿刺進(jìn)入點(diǎn)。第五十一頁，共73頁。鞘膜間隙入路4.穿刺入路第五十二頁，共73頁。小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺法此法適用于L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤突出的穿刺治療，包括中央型、中央旁型、側(cè)隱窩形椎間盤膨出、突出、輕度脫垂及后緣纖維環(huán)破裂等。第五十三頁，共73頁。方法：穿刺成功的關(guān)鍵在于穿刺點(diǎn)的選擇,以L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤突出穿刺為例，通過仔細(xì)閱讀病人的腰椎CT片、X線片來選擇進(jìn)針點(diǎn)，大部分病人L3/4、L4/5進(jìn)針點(diǎn)易在棘間水平線偏下方（因椎體間隙要高于椎板間隙）；而L5/S1椎間盤穿刺點(diǎn)易在棘間水平線偏上方(因腰骶角的原因)。但冠狀位的調(diào)整時(shí)應(yīng)根據(jù)突出的位置而定，一般靠近中央者易靠近小關(guān)節(jié)側(cè)，而外側(cè)突出者易靠近中央進(jìn)針。第五十四頁，共73頁。注意事項(xiàng)以上穿刺均應(yīng)在椎管以外黃韌帶上調(diào)整，以免過多損傷硬膜囊。L1/2、L2/3椎間盤突出穿刺時(shí)不宜用此法，因?yàn)?1)椎體間隙與椎板間隙相對(duì)應(yīng)距離太遠(yuǎn)，(2)部分病人脊髓可延伸至L2/3，故避免損傷脊髓。腰椎小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚椎板間隙嚴(yán)重狹窄者不宜應(yīng)用此法。第五十五頁，共73頁。第五十六頁，共73頁。腰椎滑脫治療第五十七頁，共73頁。③小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路：用于腰4/5或腰5骶1椎間盤穿刺。第五十八頁，共73頁。術(shù)前術(shù)后第五十九頁，共73頁。6、導(dǎo)入光纖7、連接激光器8、激光減壓9、臭氧消融第六十頁，共73頁。10、術(shù)后處理⑴、臥床休息⑵、頸托或腰圍固定⑶、藥物治療第六十一頁，共73頁。治療效果的決定因素椎間盤突出癥本身的發(fā)病機(jī)理決定了它的可復(fù)發(fā)性療效的好壞不僅取決于診斷，治療本身，更重要的在于改變您不健康的生活行為。預(yù)防保健至關(guān)重要。第六十二頁，共73頁。保健篇第六十三頁，共73頁。不同姿態(tài)對(duì)下腰椎載荷的影響

第六十四頁，共73頁。休息的學(xué)問第六十五頁，共73頁。腰