支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理

第六節(jié)

支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理.正常支氣管形態(tài)分布如樹(shù)枝狀，氣管(0級(jí))自隆突分為左、右主支氣管(1級(jí))，后分為葉支氣管(2級(jí))、段支氣管(3-4級(jí))逐級(jí)分支，管腔變細(xì)，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級(jí)）..支氣管擴(kuò)張由于支氣管及其周?chē)M織慢性炎癥及支氣管阻塞，引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞，以致不可逆的支氣管管腔的擴(kuò)張和變形。.基本概念

慢性氣道損傷

支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞

支氣管不可逆擴(kuò)張主要表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳大量膿痰、伴或不伴咯血..支氣管擴(kuò)張bronchiectasis囊狀擴(kuò)張.

CT正常.

支氣管擴(kuò)張.支氣管擴(kuò)張bronchiectasis印戒征.流行病學(xué)最早由Haennec于1819年報(bào)道本病是十分常見(jiàn)的呼吸疾病，發(fā)病率在美國(guó)平均為9-10/10萬(wàn)人，在我國(guó)尚無(wú)確切數(shù)字，其病多在兒童或青年時(shí)代。.病因、發(fā)病機(jī)制（1）支氣管-肺組織感染(病毒、細(xì)菌、真菌、支原體)（2）支氣管阻塞(肺部腫瘤、支氣管周?chē)馨徒Y(jié)腫大)

（3）支氣管先天發(fā)育障礙、遺傳缺陷等.病因、發(fā)病機(jī)制支氣管感染/粘液-纖毛廓清功能異常

支氣管阻塞支氣管局部發(fā)生炎癥反應(yīng)/釋放炎癥介質(zhì)破壞支氣管管壁各層組織/削弱了管壁的支撐

支氣管擴(kuò)張.病理擴(kuò)張的支氣管主要包括2種類型

柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄...病理病理表現(xiàn)為纖毛細(xì)胞受損或消失，杯狀細(xì)胞和粘液腺增生，常伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈終末支的擴(kuò)張與吻合.病理生理

早期病變輕且局限，肺功能正常范圍。病變范圍大時(shí)，表現(xiàn)為輕度阻塞性通氣障礙。當(dāng)病變嚴(yán)重而廣泛，則表現(xiàn)以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。最終發(fā)展為肺源性心臟病和右心衰竭。.臨床表現(xiàn)多數(shù)病人在青少年時(shí)就有癥狀，童年曾患麻疹、百日咳病程多呈慢性經(jīng)過(guò)，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。.臨床表現(xiàn)-癥狀典型癥狀：慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血（1）慢性咳嗽/大量膿痰咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)。臥床轉(zhuǎn)動(dòng)體位或晨起時(shí)痰量增多。痰量分度：輕度<10ml/d；中度10~150ml/d；重度>150ml/d.

慢性咳嗽、大量膿痰

量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)色：黃色或綠色靜置分三層：上層：泡沫；中層：粘液；下層：壞死組織合并厭氧菌感染可有惡臭味

.臨床表現(xiàn)-癥狀

（2）反復(fù)咯血(50-70%)：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反復(fù)咯血與病情嚴(yán)重度和病變范圍有時(shí)不一致。

.咯血：50%-70%患者均會(huì)咯血咯血量：痰中帶血，大量咯血答：不一致咯血量與病情嚴(yán)重度一致？.咯血反復(fù)咯血為本病的特點(diǎn)。少量咯血<100ml/d,中量咯血為100~500ml/d,大量咯血>500ml/d或者1次咯血量>300ml/d.少數(shù)病人平時(shí)無(wú)明顯咳嗽、咯痰，而以咯血為唯一癥狀，一般情況較好，臨床稱此類型為"干性支氣管擴(kuò)張"..臨床表現(xiàn)-癥狀干性支氣管擴(kuò)張:反復(fù)咯血—上葉支氣管，引流良好，不易發(fā)生感染支氣管擴(kuò)張反復(fù)感染者可出現(xiàn)全身中毒癥狀（發(fā)熱、乏力、食欲減退），嚴(yán)重者可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。.臨床表現(xiàn)-體征

早期或干性支氣管擴(kuò)張可無(wú)異常肺部體征

病變重或繼發(fā)感染時(shí)常可在受累區(qū)域聞及固定的局限性粗濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音.臨床表現(xiàn)-體征部分慢性患者伴有杵狀指（趾）出現(xiàn)肺氣腫或肺心病等并發(fā)癥時(shí)有相應(yīng)體征.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

一、影像學(xué)檢查

X-Ray

輕癥患者胸片無(wú)異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現(xiàn)：卷發(fā)樣、蜂窩狀改變.....實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查HRCT檢查診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴(kuò)張的“金標(biāo)準(zhǔn)”.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查問(wèn)題2：支氣管擴(kuò)張形態(tài)學(xué)上分為哪2種類型.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查柱狀支擴(kuò)：與支氣管走形水平切面時(shí)，增厚的管壁呈平行排列的軌道狀，“雙軌征”與支氣管走形垂直切面時(shí)，擴(kuò)張的環(huán)形支氣管旁有伴行的圓形小動(dòng)脈，“印戒征”囊狀支擴(kuò)：支氣管管壁增厚，管腔遠(yuǎn)端呈囊狀，合并感染時(shí)內(nèi)可見(jiàn)液平。....實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查二、纖維支氣管鏡對(duì)診斷支氣管擴(kuò)張價(jià)值不大，但可明確部分患者的出血部位、阻塞原因，可進(jìn)行局部灌洗，做病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查三、其他檢查（合并感染）

血常規(guī)痰微生物檢查.問(wèn)題3：如何正確留取痰液.留取痰液：晨起漱口后，第一口深部痰液，留取后盡快送檢，2小時(shí)內(nèi)接種。.童年病史百日咳麻疹反復(fù)支氣管肺炎臨床癥狀反復(fù)咳嗽大量膿痰反復(fù)咯血體癥下胸部固定、持久粗濕羅音胸部X線胸部CT、HRCT支氣管造影診斷.診斷1、癥狀：有慢性咳嗽、大量（膿）痰，或反復(fù)咯血的病史。2、體征：肺病變部有固定性濕羅音或杵狀指（趾）等體征。3、輔檢：胸片顯示的沿支氣管的卷發(fā)狀陰影。胸部CT顯示的典型表現(xiàn)。4、病史：常幼年起病，部分曾患麻疹、百日咳.七治療保持呼吸道引流通暢控制感染外科手術(shù)治療咯血的處理.

保持呼吸道引流通暢

1.祛痰劑

2.支氣管舒張藥

3.體位引流

4.纖維支氣管鏡吸痰.

控制感染

是支氣管擴(kuò)張急性感染期的主要治療措施

1.根據(jù)癥狀、體癥、痰液性狀，參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

2.輕癥—口服

3.重癥—靜脈聯(lián)合用藥.治療－內(nèi)科治療控制感染：

根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選用抗生素（5-7天）經(jīng)驗(yàn)治療：β內(nèi)酰胺加酶抑制劑、氟喹諾酮類.治療－內(nèi)科治療保持呼吸道通暢：體位引流：患肺處于高位，引流支氣管開(kāi)口向下，使痰液流入大氣道排出。每日2-4次，每次15-30分鐘。

藥物祛痰：鹽酸氨溴索，溴己新等

.治療－內(nèi)科治療咯血的治療：小量咯血：酚磺乙胺、維生素K等止血藥物。大量咯血：住院治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，患側(cè)臥位，防止窒息，垂體后葉素，聯(lián)合使用止血藥物。.治療－手術(shù)治療適應(yīng)癥：病灶局限在一葉或者一側(cè)肺組織，反復(fù)咯血或大咯血，內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮肺葉切除術(shù)。.治療－手術(shù)治療肺移植：病變廣泛、累及雙側(cè)肺臟，年齡小于60歲，肺功能?chē)?yán)重障礙，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值小于30%，癥狀反復(fù)發(fā)作，依賴抗生素，二氧化碳儲(chǔ)留，全身狀況進(jìn)行性惡化。.八預(yù)防防治急慢性呼吸道感染增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和防病能力治療副鼻竇炎和扁桃體炎注意防止異物、有害氣體誤吸.【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)2.有窒息的危險(xiǎn)與痰多、痰液黏稠或大咯血造成氣道阻塞有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與反復(fù)感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加以及病人食欲不振、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)4.恐懼與突然或反復(fù)大咯血有關(guān)

.八護(hù)理措施

1一般護(hù)理（1)環(huán)境病房安靜，空氣流通，維持適宜溫濕度，注意保暖。（2）飲食護(hù)理多飲水，每天1500ml以上；提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食；餐前、咯血或大量咳痰后，清潔口腔。（3）活動(dòng)與休息急性期應(yīng)注意休息，緩解期可做呼吸操和適當(dāng)?shù)娜眢w育鍛煉。（小咯血靜臥休息，大咯血絕對(duì)臥床休息）（4）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，注意觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)

.2、病情觀察（1）咳嗽咳痰觀察記錄痰液性質(zhì)，顏色，量，有無(wú)臭味；痰液靜置后有無(wú)分層現(xiàn)象；每次咯血情況。（2）生命體征變化咯血是嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，若病人大咯血突然中止，表情緊張、喉部聞及痰鳴音并出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白、口唇發(fā)紺、表情緊張等癥狀為窒息先兆。若病人表情恐怖、張口瞠目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓或意識(shí)突然喪失，提示血塊阻塞呼吸道。.3、體位引流的護(hù)理（1）引流宜在飯前進(jìn)行，引流前向病人解釋引流目的及配合方法。（2)依病變部位不同而采取不同的體位。原則上抬高患肺位置，引流支氣管向下。（3）引流時(shí)間可從每次5~10分鐘加到15~30分鐘，囑病人間歇做深呼吸后用力咳嗽，同時(shí)叩患部以提高引流效果。（4）引流完畢予漱口并記錄引流出痰液的量和性質(zhì)。（5）引流過(guò)程中注意觀察病情，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應(yīng)及時(shí)終止引流；痰量較多的病人引流時(shí)，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰量同時(shí)涌出過(guò)多而窒息；患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。.體位引流.4、咯血的護(hù)理（1）隨時(shí)準(zhǔn)備好搶救用品。監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，避免搬動(dòng)病人。（2）消除緊張情緒，告知病人咯血時(shí)不能屏氣，防止誘發(fā)喉頭痙攣，血塊阻塞造成窒息。小量咯血者應(yīng)靜臥休息，大量咯血者絕對(duì)臥床休息并頭偏向一側(cè)。（3）一旦出現(xiàn)窒息，應(yīng)迅速抬高病人床尾，呈頭低足高位，必要時(shí)速將病人上半身垂于床邊，輕拍患側(cè)背部，鼓勵(lì)其用力咳嗽；或用壓舌板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射；對(duì)牙關(guān)緊閉者應(yīng)用開(kāi)口器及舌鉗協(xié)助清除氣道內(nèi)積血。（4）必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。(5)咯血后及時(shí)給予口腔清潔，防止口腔異物刺激再度引起咯血。.5、心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠(chéng)和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變