臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

PAGEPAGE4湖南省臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（試用稿）為了規(guī)范臨床介入治療工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)國(guó)家和衛(wèi)生部有關(guān)法律與文件精神，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定臨床介入診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。一、開(kāi)展臨床介入治療技術(shù)的基本要求1、開(kāi)展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：①獨(dú)立的臨床介入治療醫(yī)師、護(hù)士辦公室，診療室，介入手術(shù)治療室；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有重癥監(jiān)護(hù)室；開(kāi)展心血管病介入治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有胸外科；②有符合放射防護(hù)條件的心導(dǎo)管室；臨床介入治療手術(shù)間面積最低標(biāo)準(zhǔn)為50m2，并配備手術(shù)控制室、醫(yī)生辦公室、器材儲(chǔ)備間、手術(shù)準(zhǔn)備間、料理間等。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床介入治療室要求配備有心血管造影機(jī)、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備、除顫器、高壓注射器、供氧設(shè)備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護(hù)條件，機(jī)房?jī)?nèi)不應(yīng)有非相關(guān)家具及器物，機(jī)房X線(xiàn)防護(hù)應(yīng)大于0.5毫鉛當(dāng)量，控制室面積應(yīng)能滿(mǎn)足日常工作及機(jī)器維護(hù)要求，周邊防護(hù)應(yīng)大于1毫鉛當(dāng)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展冠心病介入治療除滿(mǎn)足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備800mA，120KV以上并具有電動(dòng)操作功能、影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好（最好數(shù)字化）的心血管造影機(jī)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展心內(nèi)電生理檢查和心律失常介入治療除滿(mǎn)足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備八導(dǎo)聯(lián)或以上的多導(dǎo)生理儀。④具有臨床介入治療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師。⑤單獨(dú)設(shè)置介入病房的醫(yī)院要求至少配備病房主任1名，負(fù)責(zé)醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1到數(shù)名，病房主管護(hù)師1名，護(hù)師及護(hù)士多名。2、新開(kāi)展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向省臨床介入治療質(zhì)量控制中心提出專(zhuān)業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)，并提交下列材料：①開(kāi)展臨床介入診療項(xiàng)目申請(qǐng)；②《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；③已經(jīng)具備的人員、技術(shù)條件和設(shè)備、設(shè)施情況；④省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。3、根據(jù)湖南省具體情況，一級(jí)醫(yī)院目前暫不宜開(kāi)展臨床介入治療工作。二、開(kāi)展臨床介入治療人員的基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床介入治療需配備一支專(zhuān)業(yè)的、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的醫(yī)、技、護(hù)隊(duì)伍。獨(dú)立從事臨床介入治療的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：①取得《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》；②具有主治或主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)；③經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專(zhuān)業(yè)）的系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；④在培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專(zhuān)業(yè)）完成培訓(xùn)后1年內(nèi)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開(kāi)展臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；⑤經(jīng)2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦；⑥所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意；⑦在境外接受臨床介入治療系統(tǒng)培訓(xùn)6個(gè)月或6個(gè)月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可申請(qǐng)開(kāi)展相應(yīng)的臨床介入診療工作。2、新開(kāi)展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向省臨床介入治療質(zhì)量控制中心提出專(zhuān)業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)，并提交下列材料：①?gòu)氖屡R床介入診療活動(dòng)申請(qǐng)表；②有效身份證明；③《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》；④專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)；⑤臨床診療工作經(jīng)歷證明；⑥衛(wèi)生部認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專(zhuān)業(yè)）系統(tǒng)培訓(xùn)證明和考試、考核合格證明；⑦符合開(kāi)展臨床介入診療技術(shù)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的該名醫(yī)師完成介入診療規(guī)定病例數(shù)的證明；⑧2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的推薦書(shū)；附件一：臨床介入工作室工作制度1、臨床介入治療室工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌握豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。2、值班者嚴(yán)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接受緊急手術(shù)，病人入手術(shù)間后，手術(shù)間不得離人。3、臨床介入工作室護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管手術(shù)的配合工作。準(zhǔn)備必要的藥物及造影劑等，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救工作；術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。4、臨床介入工作室技術(shù)員需受過(guò)DSA的專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線(xiàn)機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)，做到專(zhuān)人專(zhuān)責(zé)。5、嚴(yán)格控制介入室內(nèi)人員的密度與流量，進(jìn)入介入手術(shù)室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內(nèi)，進(jìn)入手術(shù)間需戴好口罩。凡進(jìn)入介入室的見(jiàn)習(xí)參觀(guān)人員，必須嚴(yán)格遵守介入室的參觀(guān)規(guī)定和接受介入室人員的指導(dǎo)，不得到處走動(dòng)。非值班人員不得擅自進(jìn)入手術(shù)間，一切私物不得帶入工作區(qū)。6、臨床介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應(yīng)分類(lèi)，定位放置，專(zhuān)人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時(shí)補(bǔ)充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。7、臨床介入工作室隨時(shí)保持整潔，清潔工具分區(qū)使用，手術(shù)間每日濕式打掃兩次，紫外線(xiàn)照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無(wú)菌培養(yǎng)一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。8、無(wú)菌物與有菌物嚴(yán)格分開(kāi)，一切無(wú)菌物品必須專(zhuān)柜專(zhuān)室存放，標(biāo)簽清晰，并放有無(wú)菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類(lèi)浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料貯槽每天消毒，泡手液每周測(cè)定濃度與清潔度1~2次。9、做好X線(xiàn)防護(hù)，工作人員進(jìn)入機(jī)房上臺(tái)工作時(shí)須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠(yuǎn)距離操作技術(shù)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測(cè)所接受的X線(xiàn)劑量，定期體檢，同時(shí)做好患者的X線(xiàn)防護(hù)。10、操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對(duì)一切違反無(wú)菌消毒原則的現(xiàn)象立即采取補(bǔ)救措施，不得將就馬虎。11、手術(shù)時(shí)嚴(yán)格認(rèn)真，不得閑談，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復(fù)述核對(duì)后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時(shí)須經(jīng)兩人核對(duì)。12、手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察病人情況，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，集中精力注意手術(shù)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確及時(shí)地供應(yīng)所需物品，配合手術(shù)順利進(jìn)行。13、做好手術(shù)室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。14、做好手術(shù)登記與統(tǒng)計(jì)工作。

附件二：臨床介入手術(shù)室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度1、紫外線(xiàn)燈功率兩月測(cè)一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周測(cè)比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日測(cè)濃度一次(2～5‰)。2、消毒滅菌物品內(nèi)放化學(xué)指示卡，外面貼有化學(xué)指示膠帶，有打包者，質(zhì)檢者，滅菌日期標(biāo)記，化學(xué)指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。3、工作人員的手及物品表面細(xì)菌學(xué)檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。4、每周空氣細(xì)菌學(xué)檢查，手術(shù)間細(xì)菌數(shù)＜200個(gè)/cm3。5、一切無(wú)菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內(nèi)，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。6、配制各種消毒液應(yīng)有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。7、換下的臟被服