醫(yī)改基層落實仍存障礙 改革機制頑疾有望得以破解

Word醫(yī)改基層落實仍存障礙改革機制頑疾有望得以破解近年來，國家先后出臺多個文件支持社會資本辦醫(yī)。社會資本辦醫(yī)被視為深化醫(yī)改的“活水”，倒逼公立醫(yī)院改革的“鯰魚”。從2021年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，至今已經(jīng)進入第6個年頭。但由于過去的改革多是在局部進行，已經(jīng)無法滿足人民群眾看病的迫切需求，2021年以來中央層面加大了醫(yī)改推進力度。對于清除盤根錯節(jié)的“硬骨頭”，使多年積累的體制機制頑疾在新一輪公立醫(yī)院改革中得以破解，社會各界充滿期待。

分級診療：基層落實仍存障礙所謂分級診療，是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同難度的治療，通過層層轉(zhuǎn)診，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。在分級診療模式下，形成小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)的理想就醫(yī)格局。

然而目前，多家大醫(yī)院的醫(yī)務人員反映，就診者中有約三分之一的常見病是可以在基層醫(yī)院解決的。北京宣武醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院30%的就診者只是開藥。遼寧省衛(wèi)計委體制改革處處長計立群表示，遼寧縣區(qū)級醫(yī)院患者的外轉(zhuǎn)率達25%，其中大多數(shù)為常見病和多發(fā)病，卻占用了近40%的新農(nóng)合資金。

基層醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院人滿為患。中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為，病人過多流向縣級及以上醫(yī)院，加重了“看病難”和醫(yī)?；鹭摀?。

國務院辦公廳不久前印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，明確提出構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系，推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。但記者最近在基層走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，分級診療在基層落實出現(xiàn)了一些不良苗頭。

——“權(quán)力轉(zhuǎn)診”浮現(xiàn)。一些村民表示，在開新農(nóng)合醫(yī)療轉(zhuǎn)診審批單時，不僅“跑斷腿”，還得給有轉(zhuǎn)診權(quán)的醫(yī)生、科主任“意思意思”，為此醫(yī)患矛盾有所增加。沈陽市人大代表韓春榮說，曾有縣級衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導坦言，轉(zhuǎn)診方面存在不正之風，有關(guān)系的怎么都能轉(zhuǎn)出來，想去哪兒就去哪兒。

——醫(yī)療水平不足還想留住患者，靠外請大夫“開飛刀”加重患者負擔。遼寧省岫巖市興隆辦事處平階村村醫(yī)李佳平告訴記者，縣級醫(yī)療機構(gòu)有時接診疑難雜癥患者，水平不足不敢動手術(shù)，不是把患者轉(zhuǎn)診，而是從大醫(yī)院請來大夫“開飛刀”，并讓村民自行承擔外請費用，每次數(shù)百元到數(shù)千元不等。據(jù)了解，這已經(jīng)成為多地縣醫(yī)院的普遍做法，醫(yī)院也借此提高基層就診比例應付相關(guān)部門考核。

——雙向轉(zhuǎn)診變成單向輸送，上級大醫(yī)院打著分級診療的旗號，實際成了病患資源的“抽水泵”。江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結(jié)算中心主任李一平指出，基層醫(yī)院藥品少，患者“選優(yōu)不選廉”，導致醫(yī)聯(lián)體模式中病人上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。全國多座城市醫(yī)聯(lián)體集團模式中，分院向總院輸送重癥病患，輕癥患者卻難以回流，導致雙向轉(zhuǎn)診變成單向集中收納，基層醫(yī)院病源流失嚴重，不利于分級診療的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)藥分開：方向明確路徑不清

“以藥補醫(yī)”始自上世紀50年代。改革開放以后，公立醫(yī)院對藥品加成的依賴逐步增強，后遺癥也逐漸顯現(xiàn)。北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾表示，“以藥補醫(yī)”政策逐步演化成一種逐利機制，導致醫(yī)生亂開大處方、濫用抗生素，導致“看病貴”，并瓦解醫(yī)患信任。

為了破除傳統(tǒng)“以藥補醫(yī)”機制，全國多地對藥品加成“開刀”。2021年國家在17個城市啟動公立醫(yī)院改革試點，北京、浙江、安徽、江蘇等地作為先行者，對公立醫(yī)院進行醫(yī)藥分開改革。國務院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》也明確要求，2021年城市公立醫(yī)院全面推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革“以藥補醫(yī)”機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。

不過，地方醫(yī)改辦、公立醫(yī)院院長等卻都向記者表達了不同程度的擔心。醫(yī)改專家、中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬說，對醫(yī)生來說，取消15%的藥品加成基本不影響其處方行為，目前決定醫(yī)生處方行為的更多是回扣。北京大學醫(yī)學部主任助理吳明等專家認為，取消藥品加成只切斷了醫(yī)院收入和藥品銷售的關(guān)系，醫(yī)生多賣藥、醫(yī)藥企業(yè)送“回扣”的鏈條并沒有完全斬斷，賽諾菲公司賄賂醫(yī)生一案就是例證。

此外，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”導致“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，也是各方的憂慮之一。沈陽市口腔醫(yī)院院長張桂榮說，新醫(yī)改方案并沒有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營的資金來源，公立醫(yī)院今后不依靠藥品加成，可能就會依靠檢查費、治療費等收入來生存?！霸谥委熧M中，心臟支架、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭等醫(yī)療材料及器械不僅價格昂貴，還會滋生腐敗。沒有了‘大處方’，卻多了‘大檢查’‘大治療’，患者的費用可能并沒有實質(zhì)性下降。”

此外，還有業(yè)內(nèi)人士擔心政府投入不足，無法完全兜底。江蘇省衛(wèi)計委體改處處長趙淮躍、江蘇南京市兒童醫(yī)院副院長莫緒明等人擔心，一些地方政府財政吃緊，有限的財力能否確保對醫(yī)療機構(gòu)的補償？沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院院長曾憲東也表示，取消藥品加成、新的補償機制未完善前，政府投入不足會使醫(yī)院面臨困難，醫(yī)務人員的積極性也會受到影響。

社會資本辦醫(yī)：“上熱下冷”落地難

近年來，國家先后出臺多個文件支持社會資本辦醫(yī)。社會資本辦醫(yī)被視為深化醫(yī)改的“活水”，倒逼公立醫(yī)院改革的“鯰魚”。國家要求積極為社會資本進入創(chuàng)造條件，并鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改革。

記者采訪發(fā)現(xiàn)，鼓勵社會資本進入醫(yī)療市場的政策在省一級受到高度重視，被納入各省年度醫(yī)改計劃，但在基層的落實情況不盡如人意。據(jù)了解，一些大型民營醫(yī)院增設、擴建分院常與地方政府展開“拉鋸戰(zhàn)”，雙方層層找領(lǐng)導、寫報告。

沈陽一家大型民營醫(yī)院的副院長表示，一些地市、縣區(qū)衛(wèi)生主管部門人員坦言怕民營醫(yī)院分走患者，導致公立醫(yī)院手術(shù)量和業(yè)務量下降，需政府撥款維持運營?！斑|寧下發(fā)的異地新農(nóng)合醫(yī)保轉(zhuǎn)診報銷的定點醫(yī)院名單，包括幾家民營醫(yī)院，但有的縣市把民營醫(yī)院從名單中剔除，影響了民營醫(yī)院的外地患者數(shù)量。”

享受不到政策支持，民營醫(yī)院在和公立醫(yī)院的競爭中，常處于負重狀態(tài)，導致虧損連連。擁有1200張開放床位、建院投資6億元的沈陽維康醫(yī)院，是東北地區(qū)最大的綜合性民資獨資醫(yī)院。然而2021年建院以來，持續(xù)虧損，2021年第一季度環(huán)比少收入近1700萬元，2021年底開設沈北分院后，醫(yī)院每月虧損100萬元以上。

沈陽維康醫(yī)院總經(jīng)理、維康醫(yī)藥集團董事長劉忠臣表示，常年虧損的狀態(tài)，嚴重制約了醫(yī)院的運營發(fā)展，更影響留住和引進人才。近幾年公立醫(yī)院不斷擴建，大型民營醫(yī)院醫(yī)務人員紛紛跳槽，很多民營醫(yī)院的專家、學科帶頭人，只能從當?shù)毓⑨t(yī)院、企業(yè)醫(yī)院退休人員中聘請。維康醫(yī)院醫(yī)生、護士近兩年的流失率近50%，絕大多數(shù)是30歲至40歲年富力強的人員，而醫(yī)院最老的退休返聘專家已80歲高齡。

北京大學國際醫(yī)院院長陳仲強表示，民營醫(yī)院在社會地位、學術(shù)團體