慢性心力衰竭

慢性心力衰竭第1頁/共47頁流行病學隨著人口老齡化進程的加快和高血壓、冠心病等心血管病發(fā)病率的上升，心力衰竭的發(fā)病率逐年增高2016中國國際心力衰竭大會上獲悉，全球每1000人中就有9名心衰患者，約60%的患者在確診5年內(nèi)死亡。在中國，目前沒有準確的數(shù)據(jù)，2003年我國總發(fā)病率0.9%。第2頁/共47頁英國、美國HF的流行狀況約70億美元約3.4億英鎊醫(yī)療費用0.5～2％(＞2000000)1～2％(＞600000)患病率(人數(shù))≈400000≈170000每年發(fā)病例數(shù)美國英國第3頁/共47頁目的要求【掌握】

1．慢性心力衰竭病人的護理和健康指導；【熟悉】

1．心力衰竭的概念、基本病因和誘因

2.左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)并能進行心功能分級；

3．慢性心力衰竭的治療要點。【了解】

1．慢性心力衰竭的發(fā)病機制；第4頁/共47頁主要內(nèi)容一、心衰的概念二、慢性心衰的病因、誘因三、慢性心衰的病理生理四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查六、慢性心衰的治療七、護理問題、護理措施八、健康指導第5頁/共47頁一、心衰的概念1.心力衰竭（heartfailure）簡稱心衰，是由于心臟各種結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈和（或）射血能力低而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。2.慢性心力衰竭：大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，最主要的死亡原因

心肌（原發(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功能）↓功能障礙（收縮或舒張）↓

心輸出量↓及肺/體循環(huán)淤血↓心力衰竭（各種心臟病所致綜合征）第6頁/共47頁3、分類（1）按發(fā)展速度：急性、慢性（2）按發(fā)生部位：左、右、全（3）按生理功能分為：收縮性、舒張性一、心衰的概念第7頁/共47頁（一）、病因1、原發(fā)性心肌損害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾病（DM,甲減）2、負荷過重二、慢性心衰的病因及誘因壓力（后）負荷：

容量（前）負荷：瓣膜返流、血液分流（先心?。┤硌髁吭黾樱卓?、慢性貧血）

左室：高血壓、主動脈瓣狹窄右室：肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄第8頁/共47頁（二）、誘因1、感染：特別是呼吸道感染2、心律失常：特別是房顫3、過度勞累或情緒激動：妊娠與分娩4、血容量↑：鈉鹽攝入過多，輸液過多過快5、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病6、治療不當：不恰當停用利尿藥物二、慢性心衰的病因及誘因第9頁/共47頁三、慢性心衰的病理生理注：十分復雜、多種機制相互作用、心功能由代償?shù)绞Т鷥?。（一）、代償機制（二）、心力衰竭時各種體液因子的變化（三）、心肌損害與心室重塑第10頁/共47頁三、慢性心衰的病理生理（一）、代償機制

1、Frank—Starling

機制：代償性增加心臟的前負荷及心肌收縮力。2、心肌肥厚：常發(fā)生在心臟后負荷增高時3、神經(jīng)體液的代償機制：（1）交感神經(jīng)興奮性增強:心率增快，心肌耗氧增加，促使心肌細胞凋亡。（2）腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活：外周血管收縮，心肌收縮力增強，液體潴留，細胞和組織重塑。無心力衰竭癥狀第11頁/共47頁三、慢性心衰的病理生理（二）、各種體液因子的改變1、利鈉肽和腦鈉肽

2、精氨酸加壓素3、內(nèi)皮素（三）、心肌損害與心室重塑

在心腔擴大、心肌肥厚的過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應變化的過程就是心室重塑。第12頁/共47頁四、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭：肺淤血和心排血量降低1、癥狀（1）、呼吸困難:勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐（2）、咳嗽、咳痰和咯血：始于夜間，白色漿液性泡沫狀痰，偶見血絲（3）、乏力、頭暈、心悸（4）、少尿及腎損害癥狀第13頁/共47頁四、臨床表現(xiàn)2、體征（1）、一般情況：交替脈、發(fā)紺、端坐位（2）、肺部濕性啰音：左心衰的主要體征（3）、心臟體征：心臟擴大、舒張期奔馬律、P2亢進

第14頁/共47頁四、臨床表現(xiàn)(二)、右心衰竭：體靜脈淤血1、癥狀（1）、消化道癥狀（2）、呼吸困難2、體征（1）、水腫(2)、頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張；肝頸靜脈反流征(+)（3）、肝臟體征：肝腫大、肝硬化（4）、心臟體征：三尖瓣關閉不全的反流性雜音第15頁/共47頁四、臨床表現(xiàn)（三）、全心衰1、繼發(fā)于左心衰的右心衰：同時出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)淤血2、右心排血量減少，肺淤血減輕，呼吸困難反而有所減輕。

第16頁/共47頁四、臨床表現(xiàn)左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難與非心源性肺水腫相鑒別右心衰：引起水腫和腹水的心包積液與縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別鑒別！第17頁/共47頁四、臨床表現(xiàn)（四）、心功能的評估1、心功能分級第18頁/共47頁四、臨床表現(xiàn)2、心力衰竭分期（ACC/AHA）A期:無心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)B期:有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，無心衰C期:有心力衰竭表現(xiàn)D期:即難治性終末期心力衰竭第19頁/共47頁四、臨床表現(xiàn)3、6min步行試驗：盡可能快地行走，6min步行距離

＜150m，重度心衰

150～425m，中度心衰

426～550m，輕度心衰第20頁/共47頁五、實驗室檢查血液檢查X線檢查超聲心動圖放射性核素檢查心肺吸氧運動試驗有創(chuàng)性血流動力學檢查診斷：病因、病史、癥狀、體征、檢查第21頁/共47頁六、慢性心衰的治療

目的提高運動耐量，改善生活質(zhì)量抑制心室重塑，防止進一步損害心肌降低死亡率第22頁/共47頁六、慢性心衰的治療（一）、病因治療（二）、藥物治療（三）、非藥物治療第23頁/共47頁六、治療-病因治療1、基本病因的治療：糾正誘發(fā)因素，治療可逆性因素2、消除誘因：控制感染、控制心室律糾正貧血、甲亢等第24頁/共47頁六、治療-藥物治療1、利尿劑2、正性肌力藥物3、血管活性藥物4、β受體阻滯劑5、消心痛第25頁/共47頁治療-藥物治療1、利尿劑（最常用）（1）促進鈉和水的排泄,降低心臟容量負荷,

（2）排鉀氫氯噻嗪、呋塞米保鉀安體舒通、阿米洛利（3）口服、靜推、靜滴

第26頁/共47頁治療-藥物治療2、正性肌力藥物（1）洋地黃制劑(地高辛,西地蘭)

①作用

a.加強心肌收縮b.直接興奮迷走神經(jīng)c.對抗交感神經(jīng)興奮第27頁/共47頁治療-藥物治療口服:地高辛0.125-0.25mg/片

a.適于中度心衰的維持治療b.70歲以上或者腎功能不全的需減量c.必要時監(jiān)測血藥濃度

靜脈:西地蘭

0.2-0.4mga.急性心衰或慢性心衰加重期b.心衰伴快房顫c.稀釋后靜推②洋地黃類劑量和用法第28頁/共47頁六、治療-藥物治療③洋地黃中毒胃腸道反應:惡心,胃納減退,腹痛腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭昏,嗜睡,視力模糊,黃綠視心臟毒性:成聯(lián)律的室早,伴房室傳導阻滯的室上速第29頁/共47頁六、治療-藥物治療④洋地黃中毒處理立即停藥,注意補鉀;快速性心律失常:苯妥因鈉,利多卡因緩慢性心律失常:阿托品第30頁/共47頁六、治療-藥物治療⑤洋地黃使用注意事項:個體差異大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿與奎尼丁,鈣劑,胺碘酮等合用,免增加毒性定時監(jiān)測血清地高辛濃度自測脈搏,小于60次/分及節(jié)律不規(guī)則時及時就醫(yī)出現(xiàn)中毒現(xiàn)象立刻停藥第31頁/共47頁六、治療-藥物治療（1）非洋地黃類正性肌力藥物

a.直接的正性肌力藥物:多巴酚丁胺多巴胺（2-5ug/kg·min)

b.磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng)可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期,不推薦長期使用第32頁/共47頁六、治療-藥物治療3、血管活性藥物(1)醛固酮拮抗劑(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）(3)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）第33頁/共47頁六、治療-藥物治療(1)醛固酮拮抗劑螺內(nèi)脂20mg,1-2次/天a.對抗心血管重塑b.改善慢性心衰的遠期預后第34頁/共47頁六、治療-藥物治療（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利,依那普利,賴諾普利

a、慢性心衰首選藥物b、抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)c、改善和延緩心室重塑d、小劑量開始，長期維持e.干咳第35頁/共47頁六、治療-藥物治療（2）血管緊張素受體阻抑劑(ARB)

氯沙坦,頡沙坦

有效阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)M織的有害作用

第36頁/共47頁六、治療-藥物治療（3）β受體阻滯劑

美托洛爾,卡維地洛a.抑制交感神經(jīng)興奮b.抑制心室重塑c.心衰情況穩(wěn)定后小劑量開始，長期維持

第37頁/共47頁六、治療-非藥物治療1.運動訓練2.心臟再同步化治療：心臟起搏3.室性心律失常與猝死的預防：

植入式心臟復律除顫器（ICD）4.心臟移植第38頁/共47頁六、治療-非藥物治療1.預后很差的(6～12月)和積極性調(diào)整藥物和任何其他外科治療不能改善癥狀的晚期心臟病2.NYHAⅢ-Ⅳ3.年齡≦60~65歲4.強烈的個人愿望5.無惡性腫瘤,活動性感染,消潰,肺栓塞,嚴重的外周血管疾病及吸毒等心臟移植條件：第39頁/共47頁六、治療-非藥物治療

男,49,近3年來反復胸悶、氣促,尤夜間不能平臥,常需坐起,伴雙下肢水腫,曾兩次住院,長期服用地高辛、速尿,近三周來浮腫明顯,靜息時氣促,伴咳嗽、咳痰.既往高血壓史.查體:端坐位,口唇輕紫紺,心界擴大,腹水(+),雙下肢重度凹陷性水腫。第40頁/共47頁七、護理問題、護理措施（一）常見護理診斷1.氣體交換受損2.體液過多3.活動無耐力4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒5.有皮膚完整性受損的危險6.焦慮7.營養(yǎng)失調(diào)第41頁/共47頁七、護理問題、護理措施（二）護理措施1、一般護理生理:休息原則環(huán)境:通風,溫濕度適宜二便護理:大便通暢,記錄24H尿量飲食護理:清淡,易消化吸氧護理:氧濃度=21+4*氧流量心理護理第42頁/共47頁七、護理問題、護理措施2、對癥護理感染:保暖,通風,翻身拍背,合理應用抗生素心悸:用藥,觀察呼吸困難:吸氧,體位,口腔水腫:基礎護理,皮膚護理栓塞: