慢性腎臟病資料

慢性腎臟病資料第1頁/共70頁目錄壹.概述貳.發(fā)病機(jī)制叁.臨床表現(xiàn)肆.診斷伍.治療第2頁/共70頁壹概述第3頁/共70頁

腎臟

腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各1個，形似蠶豆。

正常腎臟重約125～150g,長10～12cm,寬5～6cm,厚3～4cm。第4頁/共70頁1.腎臟的生理功能1、生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。2、維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。第5頁/共70頁3、內(nèi)分泌功能。①分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。②促紅細(xì)胞生成素。刺激骨髓造血。③活性VitD3。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。④許多內(nèi)分泌激素降解場所——如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時這些激素分泌降解明顯延長，從而引起代謝紊亂。⑤腎外激素的靶器官。如甲狀旁腺素、降鈣素等。可影響及調(diào)節(jié)腎臟功能。第6頁/共70頁2.慢性腎臟病的定義慢性腎臟病（CKD）是指：腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≧3個月，可以有或無腎小球濾過率（GFR）下降，臨床上表現(xiàn)為病理學(xué)檢查異?；蚰I損傷（包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常）；GFR≦60ml/min·1.73m2≧3個月,有或無腎臟損傷證據(jù)。

第7頁/共70頁近年來根據(jù)國際公認(rèn)的K/DOQI指南，臨床按照腎小球濾過率的水平將慢性腎臟病分為5期，其中2～5期為慢性腎衰竭的不同階段：第8頁/共70頁貳發(fā)病機(jī)制第9頁/共70頁1.病因CKD的病因在西方國家主要以繼發(fā)性因素為主，目前已經(jīng)公認(rèn)糖尿病和高血壓為兩大首位因素。在我國仍以IgA腎病為主的原發(fā)性腎小球腎炎最為多見，其次為糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病以及多囊腎等。此外，心血管疾病、吸煙、白蛋白尿、高脂血癥使CKD進(jìn)展的風(fēng)險增加。

第10頁/共70頁病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

健存腎單位學(xué)說2.發(fā)病機(jī)制第11頁/共70頁3.CRF進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制新認(rèn)識腎臟損傷進(jìn)行性惡化，最終導(dǎo)致腎單位和腎功能不可逆的喪失，其內(nèi)在機(jī)制頗為復(fù)雜。持續(xù)存在的病因并非決定腎臟功能喪失的唯一因素。還存在一系列共同機(jī)制其中包括腎小球高濾過、矯枉失衡、腎小管高代謝、尿毒癥毒素學(xué)說。近年來，人們也逐漸認(rèn)識到各種生長因子和血管活性物質(zhì)在CKD進(jìn)展中的作用。

第12頁/共70頁叁臨床表現(xiàn)第13頁/共70頁1.概述腎功能的進(jìn)行性下降往往缺乏特征性臨床癥狀或體征。可能提示CKD的臨床表現(xiàn)包括尿檢異常如尿血，或反復(fù)發(fā)作的尿路感染、高血壓和（或）水腫等。此外，對于慢性高血壓、糖尿病或白蛋白尿患者，以及有CKD家族史的患者，也應(yīng)考慮CKD的可能。早期由于腎臟具有強(qiáng)大的代償功能，仍然能夠保持毒素的清除、酸堿平衡以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，故常常無明顯的臨床癥狀。當(dāng)GFR進(jìn)行性下降，發(fā)展到殘余腎單位不能適應(yīng)機(jī)體最低要求時，才會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。尿毒癥時由于機(jī)體多個系統(tǒng)的功能均出現(xiàn)失調(diào)而表現(xiàn)為多臟器功能受損的癥狀。第14頁/共70頁2.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂腎臟的基本功能就是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，發(fā)病初期由于機(jī)體各種代償機(jī)制這些代謝紊亂并不十分明顯。當(dāng)腎功能喪失約70%時，一般只會出現(xiàn)部分水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，只有當(dāng)腎功能進(jìn)一步下降，才會出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。第15頁/共70頁1.水、鈉代謝障礙：常有輕度的鈉、水潴留，易發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭；水腫時常有稀釋性低鈉血癥。腎臟調(diào)節(jié)鈉、水平衡能力降低，當(dāng)有液體喪失時，易發(fā)生血容量不足，導(dǎo)致直立性低血壓和腎功能惡化，出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀。第16頁/共70頁2.鉀代謝腎臟是體內(nèi)排泄鉀的主要器官，當(dāng)腎功能嚴(yán)重不全（GFR﹤20-25mlmin）或突然少尿的情況下，會導(dǎo)致鉀潴留。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至心臟驟停，部分患者有肌無力或麻痹。心電圖表現(xiàn)為T波高而尖第17頁/共70頁3.磷代謝當(dāng)健存腎單位進(jìn)行性減少，排磷隨之減少，血磷逐漸升高。磷代謝紊亂所引起的一系列表現(xiàn)主要由高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)引起。高磷可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化和組織損害，發(fā)生在皮膚和皮膚組織則表現(xiàn)為瘙癢。血磷濃度高抑制腎近曲小管產(chǎn)生骨化三醇，骨化三醇不足導(dǎo)致血鈣降低。低鈣血癥時甲狀旁腺分泌PTH增加，血PTH升高，出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢。第18頁/共70頁

繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)主要引起骨營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為近端肌病、軟組織鈣化和腎性骨病。此外PTH升高同尿毒癥智力低下、識別功能下降及貧血亦有一定的關(guān)系。4.鈣代謝血磷增高則血鈣降低，低鈣血癥會引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，是患者手足抽搐等的常見原因。第19頁/共70頁鈣、磷代謝紊亂腎功能減退排泄↓活性維生素D↓含鈣磷結(jié)合劑血磷↑血鈣↓活性維生素DPTH↑甲狀旁腺增生血鈣↑鈣×磷↑（+）（+）（–）（–）第20頁/共70頁5.鎂代謝主要是高鎂血癥，由腎小球濾過減少引起。當(dāng)血清鎂濃度>1.64mmol/L（4mg/dl）時刻引起嗜睡、言語障礙、食欲缺乏；當(dāng)>2.05mmol/L（5mg/dl）時可明顯抑制神經(jīng)肌肉功能，出現(xiàn)昏睡、血壓下降、腱反射減弱和肌無力；隨著血清鎂的進(jìn)一步升高，可出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可至心臟驟停。第21頁/共70頁6.代謝性酸中毒

CKD早期機(jī)體酸中毒并不明顯，腎衰時腎小管分泌H+障礙或腎小管HCO-3的重吸收能力下降；酸性代謝產(chǎn)物因腎的排泄障礙而潴留。

HCO-3＜15mmol/l,食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長，甚至昏迷、心力衰竭、血壓下降等。第22頁/共70頁3.糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂1.糖代謝障礙：主要表現(xiàn)為胰島素抵抗、肝臟葡萄糖輸出增加、胰島素分泌異常、腎臟對胰島素清除率下降。2.脂肪代謝障礙：患者常有甘油三酯血癥、高膽固醇血癥。CKD時高脂血癥的產(chǎn)生于脂解酶活力的下降、LDL清除減慢、載脂蛋白分布譜改變有關(guān)。3.蛋白質(zhì)代謝障礙：CKD患者常表現(xiàn)有蛋白質(zhì)、氨基酸合成下降、分解代謝增加及負(fù)氮平衡，這些是CKD患者蛋白營養(yǎng)不良和死亡率增加的重要因素。第23頁/共70頁4.各系統(tǒng)功能障礙（一）消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀是CKD最早和最突出的表現(xiàn)，可出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可至水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂?？谇谎住⒖谇火つ冊谀蚨景Y時也不少見，患者可有口臭，呼出氣體中有尿味和金屬味。胃腸道癥狀主要因胃腸道排尿素增多，經(jīng)尿素酶分解產(chǎn)生氨刺激引起。此外，上消化道出血在尿毒癥人群中十分常見可出現(xiàn)嘔血、黑便，嚴(yán)重者可至大出血。第24頁/共70頁（二）心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)疾病是CKD患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因。

1.高血壓：CKD患者高血壓發(fā)生率80%以上，且多數(shù)作為首發(fā)臨床表現(xiàn)。高血壓與心血管疾病密切相關(guān)，而后者是導(dǎo)致CKD患者死亡的主要原因之一，因此，CKD中的高血壓處理尤為重要。

2.動脈粥樣硬化：是CKD患者心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)之一。動脈粥樣硬化的結(jié)果一方面會引起動脈結(jié)構(gòu)的重塑包括彌漫性擴(kuò)展、肥大和大中小動脈僵硬，另一方面可引起心臟結(jié)構(gòu)的改變、心肌供血不足。第25頁/共70頁第26頁/共70頁3.心肌?。阂喾Q尿毒癥性心肌病，是指尿毒癥毒素所致的特異性心肌功能障礙，并四特征性變化是心肌間質(zhì)纖維化。

4.心包炎：晚期尿毒癥患者心包炎的發(fā)生率約15.3%，可分為尿毒癥心包炎和透析相關(guān)性心包炎。

5.心功能不全：是CKD患者死亡的重要原因，容量負(fù)荷過多、高血壓、心肌病和心律失常、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)代謝紊亂及嚴(yán)重代謝性酸中毒是常見因素。心功能不全常表現(xiàn)為心悸、氣促、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肝大及水腫。第27頁/共70頁（三）呼吸系統(tǒng)1.尿毒癥肺：是指尿毒癥時胸部X片上呈現(xiàn)以肺門為中心向兩側(cè)放射的對稱型蝴蝶狀陰影。臨床表現(xiàn)為咳嗽、血痰、呼吸困難，血氣分析與成人呼吸窘迫綜合征極相似。2.肺鈣化：是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的轉(zhuǎn)移性鈣化在肺部的表現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為干咳、氣短，血氣分析PaO2及動脈氧含量下降。第28頁/共70頁（四）神經(jīng)系統(tǒng)可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期常表現(xiàn)為功能抑制，如疲乏、注意力不集中、失眠、之后會出現(xiàn)行為異常、抑郁、記憶力減退，判斷力、定向力和計算力障礙，同時可伴有神經(jīng)肌肉興奮癥狀，如肌肉顫動或痙攣、呃逆、抽搐，晚期則表現(xiàn)為抑制或躁狂、精神錯亂、幻覺等。第29頁/共70頁

周圍神經(jīng)病變常見下肢疼痛、灼痛和痛覺過敏，運(yùn)動后消失，故患者常活動腿，先稱之為下肢不安綜合征。進(jìn)一步發(fā)展則有肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)、深腱反射減弱，最后則出現(xiàn)運(yùn)動障礙。（五）血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)異常可表現(xiàn)為貧血、出現(xiàn)傾向及血栓傾向。

1.貧血：貧血程度與原發(fā)病有一定關(guān)系，如多囊腎、高血壓、腎硬化引起的貧血相對較輕，雙腎切除、伴有腎病綜合征、明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn)者貧血相對較重。一般表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血，且隨著腎功能的減退貧血會逐漸加重。第30頁/共70頁2.出血傾向：是尿毒癥患者常見并發(fā)癥，一般為輕度出血，主要表現(xiàn)為鼻出血、皮膚瘀斑、月經(jīng)量增多、術(shù)后傷口出血和牙齦出血。重者可出血出血性心包炎、腹膜后、胃腸道甚至顱內(nèi)出血。

3.血栓傾向：表現(xiàn)為透析患者動靜脈瘺容易阻塞，原因與某些患者血小板功能亢進(jìn)狀態(tài)有關(guān)。第31頁/共70頁（六）運(yùn)功系統(tǒng)腎性骨病也稱腎性骨營養(yǎng)不良，可不同程度的影響CKD任何時期的患者。部分患者表現(xiàn)為模糊不清的下背、臀、膝及其它部位的疼痛。（七）皮膚變化皮膚瘙癢是最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)有關(guān)，還可能與高濃度尿素在皮膚形成尿素霜有關(guān)。第32頁/共70頁第33頁/共70頁第34頁/共70頁肆診斷第35頁/共70頁1.診斷思路第36頁/共70頁

1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期2、確定CRF病因3、近期有無促使腎功能惡化加重的因素第37頁/共70頁2.診斷依據(jù)支持慢性腎衰的診斷依據(jù)：貧血；尿毒癥面容；高磷血癥；低鈣血癥；血PTH升高；雙腎縮小。第38頁/共70頁尋找促使腎功能惡化的因素血容量不足：感染：呼吸道感染、尿路感染腎毒性藥物：氨基糖甙類抗生素、造影劑尿路梗阻：尿路結(jié)石心力衰竭或嚴(yán)重心律失常急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)高血壓：惡性高血壓或降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化第39頁/共70頁伍治療第40頁/共70頁第41頁/共70頁第42頁/共70頁第43頁/共70頁第44頁/共70頁第45頁/共70頁第46頁/共70頁第47頁/共70頁第48頁/共70頁第49頁/共70頁第50頁/共70頁高血壓的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）－－首選

貝那普利（洛丁新）10mgqd

氯沙坦（代文）50mgqdACEI及ARB的使用擴(kuò)張出球小動脈作用強(qiáng)于入球小動脈，能直接降低腎小球內(nèi)高壓力；能減少蛋白尿和抑制腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)硬化的過程，從而延緩腎功能減退；在血肌酐＞265umol/L時應(yīng)慎用（3）嚴(yán)格控制血糖第51頁/共70頁鈣離子阻滯劑硝苯地平（心痛定）10mgtid

氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgqdβ受體阻滯劑（一般不單獨使用）倍他洛克12.5mgbid利尿劑氫氯噻嗪(雙克）12.5mgtid

呋塞米（速尿）20mgtid第52頁/共70頁第53頁/共70頁

（五）糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂（1）糾正代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉片靜脈補(bǔ)堿（H