心律失常授課

心律失常授課第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四概述抗心律失常藥物—-----------分類及代表藥竇性心律失常—--------------病竇綜合征房性心律失?！?-------------心房顫動交界性心律失常—---------陣發(fā)性室上速室性心律失常----—---------室早及室速房室傳導及室內傳導阻滯—房室傳導阻滯授課內容第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四傳導系統(tǒng)竇房結結間束房室結希氏束左右束支浦肯野纖維

第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四心律失常頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導速度激動順序第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四一.沖動形成異常竇房結心律失常

異位心律(房性、交界性、室性)

二、沖動傳導異常生理性(干擾及房室分離)病理性(傳導阻滯)房室間傳導途徑異常(預激綜合征)心律失常的分類第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四觸發(fā)機制后電位產生于動作電位的

Phase3(early)or4(late)

可觸發(fā)心律失常心律失常的機制1.沖動形成異常自律性增高觸發(fā)活動第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的產生機制2.沖動傳導異常：折返第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四病史體檢ECGHolter食管心電圖心內電生理檢查心律失常的診斷第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四抗心律失常藥物分類分為Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ類第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Phase1快速復極初期：鉀離子外流Phase0

快速或上升鈉離子內流入進入細胞進行除極Phase2平臺期:持續(xù)的鈉離子內流和緩慢鈣離子內流Phase3快速復極末期:鉀離子外流Phase4靜息期5Phases心肌細胞的動作電位第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四IA類

中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導，延長動作電位時程代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB類

輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導，縮短動作電位時間(促3相鉀外流)代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸惖?1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四IC類

明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導，輕微延長動作電位時程。代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常II類

阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極。代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常

抗心律失常藥物分類第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四III類

延長動作電位時程代表藥：胺碘酮、溴芐銨用于：室上性、室性心律失常

Ⅳ類：阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。主要用于：室上性心律失常

抗心律失常藥物分類第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結綜合征竇性心律失常第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四正常竇性心律：沖動起源于竇房結，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導聯直立，avR導聯倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動過速：竇性心律，頻率>100次/分竇性心動過緩：竇性心律，頻率<60次/分

竇性心律失常第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四竇性停搏：竇房結停止發(fā)放沖動。ECG：長間期內無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系。

竇性心律失常第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四竇房阻滯：竇房結沖動傳導至心房時發(fā)生延緩或阻滯I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別(II度)莫氏I型：

PP漸短，直至出現一長PP，長PP<2個基本PP(II度)莫氏II型：長PP為基本PP間期的整數倍，PR間期固定竇性心律失常第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四心電圖表現：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）

簡稱病竇綜合征，由竇房結及周圍組織病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現。病態(tài)竇房結綜合征第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現：

與心動過緩相關的心腦臟器供血不足的表現。診斷：典型ECG表現臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關性其它有價值的檢查：固有心率測定，Holter竇房結恢復時間和校正恢復時間測定病態(tài)竇房結綜合征第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四治療：1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應用抗快速心律失常藥

病態(tài)竇房結綜合征第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動房性心律失常第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四病因：各種器質性心臟病或正常人

ECG：

提前出現的異常形態(tài)的P/波

P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂炔顐鳎?，亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇

房性期前收縮第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無癥狀時不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等

房性期前收縮第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速

病因：嚴重器質性心臟病和洋地黃中毒房性心動過速第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四自律性房性心動過速

心電圖：

P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現象）

P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導阻滯房性心動過速第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四(一)自律性房性心動過速

治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學障礙時要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。

房性心動過速第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四(二)折返性房性心動過速病因：常發(fā)生在器質性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療：同陣發(fā)性室上性心動過速。房性心動過速第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四(三)紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:房性心動過速第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四(三)紊亂性房性心動過速：心電圖：3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動過速第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四病因：陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質性心臟者持續(xù)性房撲見于多種疾病。臨床表現：房撲時心室率不快時可無癥狀心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?/p>

心房撲動第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四治療：原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復律藥物：

洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、β阻滯劑

可減慢房撲的心室率；胺碘酮或普羅帕酮

可能轉復房撲為竇性心律心房撲動第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四病因：

陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術后。心肺疾患發(fā)生急性缺氧時，持續(xù)性：多見于風心、冠心、高心、甲亢。臨床表現：

房顫的癥狀與心室率的快慢有關。心室率慢時，可無癥狀心室率快時可出現心絞痛與充血性心衰。房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。體檢：◆第一心音強弱不一；◆心律絕對不整；◆脈搏短絀。心房顫動第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。

心房顫動第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四治療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。明顯血流動力學障礙：同步直流電復律。無血流動力學障礙：減慢心室率，隨后復律

減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等

復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）。

心房顫動第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四治療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。原則：復律并防復發(fā)、控制心室率、預防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭取復律(根據Af持續(xù)時間、心房大小等)，預防復發(fā)

復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af：控制心室率、預防栓塞心房顫動第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四二、預防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等)長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0

無栓塞的高危因素：

阿斯匹林0.3/日復律時抗凝：

復律前華法令3周，持續(xù)至復律后4周。如需緊急復律，可用肝素抗凝心房顫動第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四交界性早搏交界性心律非陣發(fā)性結性心動過速陣發(fā)性室上速房室交界性心律失常第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四交界性早搏

ECG：提早出現的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)

通常不需治療。

房室交界性心律失常第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四多為折返機制引起分為房室結折返性心動過速房室折返性心動過速房性心動過速

其中前二類占90%左右。

陣發(fā)性室上性心動過速第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四房室結折返性心動過速的發(fā)生機制：陣發(fā)性室上性心動過速第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四房室結折返性心動過速的心電圖：心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧?/p>

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經慢徑路下傳，產生一個長PR間期，隨后出現心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現：1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動過速第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經：頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復律：有血流動力學障礙陣發(fā)性室上性心動過速第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四治療：二、預防復發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經導管消融術陣發(fā)性室上性心動過速第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四心房沖動提前激動心室的部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道結-室纖維分支-室纖維預激綜合征第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Wolff-Parkinson-White綜合征

PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變

A、B型預激：根據V1導聯QRS波主波方向

第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四A型預激B型預激預激綜合征第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

正向性房室折返性心動過速

預激綜合征合并的心律失常第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四2.反向性房室折返性心動過速

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關系此型心動過速易與室速混淆預激綜合征合并的心律失常第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3.預激綜合癥合并房顫或房撲：可產生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌濐A激綜合征合并的心律失常第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結折返性心動過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經導管消融或外科手術預激綜合征第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四經導管射頻消融術-預激綜合征第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四室性早搏室性心動過速心室撲動和顫動室性心律失常第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓室性并行心律室性期前收縮第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四PVC模式二聯律三聯律第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四心電圖：提前出現寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關的P波，繼發(fā)性ST-T改變完全代償間期；一般配對間期恒定二聯律、三聯律、成對室早室性并行心律：(a)配對間期不固定；（b）長的兩個異位搏動之間的間期是最短的兩個異位搏動間期的整數倍；c）室性融合波室性期前收縮第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四治療：一、無器質性心臟病

無明顯癥狀：不必使用藥物治療有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β阻滯劑二、急性心肌缺血

頻發(fā)、多源、成對或RonT的室早，靜脈使用利多卡因；無效時可用普魯卡因胺

三、慢性心臟病變

心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收縮第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四病因：各種器質性心臟病患者，特別是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等臨床表現：因發(fā)作時心室率、心動過速持續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速：常無癥狀

持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛室性心動過速第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現；

QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始室性心動過速第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開始P波與QRS波相關，常呈現1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’（三相波）長－短周期序列室速與室上速并差傳的鑒別第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四支持室速：室性融合波心室奪獲房室分離（有室－房逆?zhèn)鲿r消失）QRS波電軸左偏，時限＞0.14”全部胸導聯QRS波呈同向性室速與室上速并差傳的鑒別第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四治療原則：（1）無器質性心臟病：

非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進行特別治療；

持續(xù)性室速：無論有無器質性心臟病，均應治療；（2）有器質性心臟?。?/p>

非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動過速第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四(一)終止急性發(fā)作：藥物：

利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮靜注。2.電復律：

藥物無效或病人出現明顯血流動力學障礙。3.洋地黃中毒所致室速:

不宜用電復律，可用苯妥因鈉、利多卡因。4.特發(fā)性室速：

可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。

室性心動過速第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（二）預防復發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等植入式心臟復律除顫器（ICD）、導管消融室性心動過速第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四連續(xù)3個或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動過速的開始呈漸進性，可出現心室與竇房結兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律；可見室性融合波和心室奪獲。ECG加速性室性自主心律第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四病因：常見于AMI再灌注期間、心臟手術、心肌病、風濕熱與洋地黃中毒。治療：病人常無癥狀，去除病因后多可恢復心室率過快或有RonT，可按處理室速的方法治療用阿托品提高竇性頻率可有較好的效果。加速性室性自主心律第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四ECG發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見Q-T>0.5″，U波顯著當室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉。

尖端扭轉性室速第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四病因：先天性、電解質紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治療：尋找和消除致QT間期延長的病變，停用有關藥物。可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類藥3.臨時心房或心室起搏4.先天性長QT間期綜合征，β阻滯劑尖端扭轉性室速第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四心室撲動與顫動第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四病因：常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：

室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm

室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波臨床表現：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。治療：立即搶救。

心室撲動與顫動第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯心臟傳導阻滯第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四房室傳導阻滯心臟傳導阻滯第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四定義：

房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。阻滯部位：房室結希氏束束支

病因：多種臨床表現：

I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，Ⅲ0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導阻滯第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四體檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1漸弱及心搏脫漏；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強度經常變動，可聽到大炮音（響亮的S1）及頸靜脈巨a波。

房室傳導阻滯第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四①

竇性P波規(guī)律出現②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS