心臟手術(shù)麻醉問題

心臟手術(shù)麻醉問題第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四知識和技能準(zhǔn)備外科心臟病的病理生理;心血管活性藥物使用;動靜脈穿刺以及處理突發(fā)事件的能力.第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四1術(shù)前一定要了解患者病情，對病人要有一個全面，整體的評估，制定合理的麻醉計劃。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

2準(zhǔn)備好好常用藥物，以保證誘導(dǎo)維持平穩(wěn)。第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四3注意呼吸管理，設(shè)定合理的呼吸參數(shù)，根據(jù)血氣結(jié)果及時調(diào)整呼吸參數(shù)。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四4合理使用正性肌力藥及血管擴(kuò)張藥，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定在正常水平，保護(hù)心腦腎等重要臟器的功能。

第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四5維持酸堿平衡及電解質(zhì)正常。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四6嚴(yán)格掌握停機(jī)指征：MAP60mmHg，鼻溫37℃，肛溫35-36℃，血氣正常，血鉀正常，Hb》70g/L，ECG正常，無支氣管痙攣或肺水腫等。第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四7加強術(shù)中及回ICU后的監(jiān)護(hù)，注意維持心肺功能，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

幾個需注意的問題第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四一、麻醉藥——肌松藥——血管擴(kuò)張藥我們?nèi)魏螘r候都應(yīng)把麻醉質(zhì)量放到首位，心血管手術(shù)麻醉不能太淺，應(yīng)有足夠深度，適當(dāng)降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。隨著快效、短效和強效麻醉藥的出現(xiàn)如靜脈麻醉藥有咪達(dá)唑、丙泊酚，鎮(zhèn)痛藥有舒芬太尼、雷米芬太尼，吸入藥有七氟醚、地氟醚。芬太尼已不再是心臟麻醉的“當(dāng)家”藥物，其劑量已減至10~30ug/kg。第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)麻醉沒有固定的模式，但靜吸復(fù)合麻醉已成為主要的麻醉方法。丙泊酚在體外循環(huán)（CPB）中和術(shù)后的應(yīng)用在增加，目的是加強鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，降低術(shù)后高血壓發(fā)生率，爭取早拔管。肌松劑是“平衡麻醉”不可缺少的方面軍，因而占有重要位置。血管擴(kuò)張藥只是充分麻醉基礎(chǔ)上的輔助用藥。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四二、前負(fù)荷——心肌收縮力——后負(fù)荷正確處理前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷。三者的關(guān)系是麻醉者的基本功。心臟手術(shù)時尤其是CPB后，往往前負(fù)荷（血容量）不足，尤其是出血多和尿量多的病人，常達(dá)不到Starling原則的基本要求，因此增加前負(fù)荷始終處于十分重要的地位。沒有足夠的前負(fù)荷，心臟的射血分?jǐn)?shù)就會減少，就會影響心肌收縮力和心輸出量。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四過去我們強調(diào)增加心肌收縮力，這對瓣膜病可能是對的，但冠脈搭橋手術(shù)病人在搭橋前后往往需適當(dāng)降低心肌收縮力和血液動力學(xué)活動度，因此術(shù)前要給予β1受體阻滯劑阿替洛爾或鈣通道阻滯劑合貝爽低心率及心肌收縮力；而且術(shù)后也要盡早恢復(fù)口服，故心肌收縮力要視不同病種和情況加以調(diào)整。第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)時適當(dāng)降低后負(fù)荷，可以增加心排血量，對主動脈瓣反流和左心功能不全的病人有益，但目前常用的血管擴(kuò)張既降低后負(fù)荷也降低前負(fù)荷，后負(fù)荷過低也會出現(xiàn)嚴(yán)重血壓損害心臟功能，因此適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥降低后負(fù)荷只能放在次要地位。第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四三、動脈壓——肺楔壓——中心靜脈壓近年來血液動力學(xué)的監(jiān)測比較重視心排量的測定，血流的監(jiān)測比壓力監(jiān)測困難，所以動脈壓仍然是所有手術(shù)及圍心臟手術(shù)期重要臨測指標(biāo)，應(yīng)放到首位。它不僅用于監(jiān)測血液動力學(xué)，也能監(jiān)測麻醉深度，是麻醉中處理問題的重要依據(jù)。在工作中我們不僅要注意監(jiān)測平均壓，還要注意收縮壓、舒張壓和動脈波形。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四壓力波形的高低可反映血容量（前負(fù)荷）的情況。CPB后血容量不足，在機(jī)械通氣時會出現(xiàn)“收縮壓變異”（systolicpressurevariation，SPV）SPV即機(jī)械通氣中收縮壓的最大值與最小值之差，在低血容量時，前負(fù)荷受胸內(nèi)壓的影響更為明顯，如SPV>5mmHg提示血容量不足。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺楔壓不僅代表左房壓和左室前負(fù)荷，也反映左心功能，它不受肺循環(huán)阻力改變和肺動脈瓣病變的影響，但需放置肺動脈導(dǎo)管不可能常規(guī)使用，僅用于危重病人的監(jiān)測。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四監(jiān)測中心靜脈壓操作簡便，是我們常規(guī)的監(jiān)測方法，它也是容量負(fù)荷的重要指標(biāo)，但其主要反映靜脈驅(qū)動壓和右心容量負(fù)荷，由于導(dǎo)管位置和體位改變往往不夠準(zhǔn)確，而且也不能反映左心前負(fù)荷，故術(shù)中尤其是CPB后應(yīng)與上腔靜脈壓核對，相互比較，不能作為血容量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四四、ABG——SPO2——PETCO2動脈血氣（ABG）是心臟手術(shù)時不可缺少的內(nèi)環(huán)境監(jiān)測手段。由于目前的血氣監(jiān)測包括電解質(zhì)和HCT，不僅可及時了解機(jī)體呼吸和代謝情況，還可提供血清鉀和Hb的含量。目前連續(xù)動脈內(nèi)血氣監(jiān)測（CIABG）已經(jīng)問世，但因價格昂貴還不能推廣應(yīng)用。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四血氧飽和度（SPO2）有助于連續(xù)監(jiān)測術(shù)中氧供情況，已成為麻醉醫(yī)師常規(guī)的無創(chuàng)監(jiān)測手段，但監(jiān)測時要防止控頭的干擾、脫落和偽差。第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四呼氣末CO2濃度（PETCO2）也是重要的氣體監(jiān)測項目，可作為PaCO2的連續(xù)和輔助監(jiān)測，但它與PaCO2相比要低2~8mmHg（平均6mmHg）。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四五、血液稀釋—血液回收—血液麻醉血液保護(hù)是心臟麻醉的重要內(nèi)容之一，為了少輸血或不輸血，血液稀釋的前提是Hb的含量，如果稀釋前Hb>120g/L,則稀釋后只要達(dá)到（70~80）g/L，術(shù)后一般無需再輸庫血，因此在血液稀釋（開源）基礎(chǔ)上要做好血液回收（節(jié)流）工作，把病人的血全部還給病人，這是自體輸血的兩大法寶。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四血液麻醉主要是用肝素化抑制凝血酶和用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸或抑肽酶抑制纖溶酶，這是減少CPB后出血的手段，是自體輸血的主要補充。特別要提出的是魚精蛋白中和肝素時要特別小心。暫時還沒有代替魚精蛋白的藥物使用在臨床。第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

麻醉方案

第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前準(zhǔn)備麻醉前用藥：嗎啡、東莨菪堿、地西泮、強心藥心血管用藥準(zhǔn)備:腎上腺素、異丙腎上腺素、苯腎上腺素、氯化鈣、利多卡因、硝酸甘油、硝普納、亞寧定、愛洛、前列腺素E等完善的監(jiān)測：心電圖、直接動脈壓、中心靜脈壓、呼末co2、血氧飽和度、尿量、動脈血氣、體溫、swan-ganz漂浮導(dǎo)管、經(jīng)食道超聲等

第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（一）麻醉誘導(dǎo)期可激惹或刺激引起高血壓的因素

心理因素刺激因素

綜合預(yù)防措施

1咽喉部和氣管內(nèi)表面麻醉

2適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛使麻醉達(dá)一定深度

3對交感神經(jīng)興奮藥物較高的或高血壓病人，加用適量的抗高血壓藥物第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四麻醉誘導(dǎo)及插管1依托咪酯2肌松藥3芬太尼4苯二氮卓類5利多卡因6丙泊酚第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（二）麻醉維持期

1

調(diào)控適宜的麻醉深度(強調(diào)靜吸復(fù)合的重要性)2

評估與手術(shù)操作、刺激強度、病變類型相關(guān)的反應(yīng)

3

藥物的選用

#強調(diào)個體化：病人藥物藥量

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宏觀調(diào)控與微調(diào)相結(jié)合

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藥物選擇：起效快時間短易調(diào)節(jié)

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小劑量分次注射

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注意事項1）藥物到位與藥效到位

2）全麻三要素：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四體外循環(huán)前(維持平穩(wěn)的內(nèi)環(huán)境和血流動力）體外循環(huán)中