急性冠脈綜合征-ACS

急性冠脈綜合征-ACS第1頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四１．引言和定義缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)包括：無(wú)癥狀性心肌缺血,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死第2頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

ACS臨床分型

STE-ACS

NSTE-ACS

(STEMI)

NSTE-MIUA

突發(fā)持續(xù)胸痛，ECG持續(xù)ST抬高+-肌鈣蛋白+2次陰性第3頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACS是動(dòng)態(tài)演變的中間過(guò)程穩(wěn)定性勞累性心絞痛非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）ST段抬高ACS（急性STEMI）第4頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACS的定義(acutecoronarysyndromes，ACS)

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定、破裂和侵蝕、伴有不同程度的附著血栓和遠(yuǎn)端血管栓塞，導(dǎo)致心肌灌注不足，從而引發(fā)的一組臨床綜合征，是冠心病病程中的嚴(yán)重事件，容易導(dǎo)致大面積心肌壞死甚至猝死。第5頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在眾多可疑心源性胸痛的病例中鑒別出ACS的診斷是具有挑戰(zhàn)性的，尤其是那些沒(méi)有明顯癥狀和心電圖特征的病例。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的進(jìn)步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的發(fā)生率仍然很高。第6頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.流行病學(xué)特點(diǎn)NSTE-ACS較STEMI更常見(jiàn),且診斷困難多數(shù)STEMI的嚴(yán)重事件發(fā)生在入院前或入院后的短時(shí)間內(nèi),而NSTE-ACS則持續(xù)至發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周STEMI和NSTE-ACS在發(fā)病6個(gè)月時(shí)的死亡率是相似的,但隨訪4年時(shí)NSTE-ACS的死亡率是STEMI的兩倍第7頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)--Epidemiology冠心病-世界首要死因

CHDleadingcauseofdeathworldwide漏診ACS死亡率高達(dá)25%MissedACSshorttermmortalityupto25%院外心臟驟停存活率低

Outofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoor第8頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.ACS的病理生理機(jī)制3.1易損斑塊3.2冠脈血栓形成3.3易感人群(高膽固醇血癥,吸煙,纖維蛋白原升高)3.4內(nèi)皮舒張功能障礙(血管痙攣)3.5加速的動(dòng)脈粥樣硬化3.6次要機(jī)制（發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高血壓；貧血、低氧；應(yīng)激、過(guò)勞、飽餐、睡眠）3.7心肌損傷第9頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四可見(jiàn)撕裂開(kāi)的斑塊帽末端脂核內(nèi)血栓與動(dòng)脈腔內(nèi)血栓相連病理第10頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACS發(fā)病機(jī)制ST段抬高＋－斑塊不穩(wěn)定斑塊血栓紅血栓白/灰血栓冠狀動(dòng)脈持續(xù)/完全閉塞非持續(xù)/完全閉塞藥物溶栓抗栓不溶栓PCI原則早期PCI高危病人PCI第11頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.NSTE-ACS的診斷和危險(xiǎn)評(píng)估4.1臨床表現(xiàn)和病史持續(xù)（＞20分鐘）的靜息心絞痛-80%初發(fā)嚴(yán)重心絞痛-CCSⅢ級(jí)穩(wěn)定心絞痛惡化-CCSⅢ級(jí)梗死后心絞痛第12頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NSTEACS典型表現(xiàn)胸骨后壓榨感或沉重感（心絞痛）可放射至左臂、肩膀、下頜，間斷（數(shù)分鐘）或持續(xù)可伴隨：出汗、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥癥狀提示預(yù)后第13頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）

女性、DM、腎衰、癡呆胃周痛、消化不良pigastricPain胸骨刺痛、胸膜炎樣痛呼吸困難／疲乏Fatigue腦力下降Diminishedmentalstatus不明原因高血糖Unexplainedhyperglycemia第14頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）

女性、DM、腎衰、癡呆背痛BackPain頸痛NeckPain臂痛ArmPainFatigue頜痛JawPain出汗Diaphoresis第15頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.1體格檢查4.2.2心電圖檢查靜息12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖(是首選診斷方法,首診10分鐘完成,至少在6小時(shí)和24小時(shí),以及在發(fā)作胸痛或有癥狀時(shí)復(fù)查,在出院前也建議復(fù)查)連續(xù)心電圖ST段監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)或其他負(fù)荷試驗(yàn)(典型的缺血性胸痛不能做負(fù)荷試驗(yàn))第16頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.3生化標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物(肌鈣蛋白T,I)炎性標(biāo)記物(hsCRP)神經(jīng)遞質(zhì)激活標(biāo)記物(BNP)腎功能的標(biāo)記物(CrCL,GFR,CystatinＣ）第17頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血清心肌損傷標(biāo)記物的測(cè)定—cTnI/T肌鈣蛋白I/T在心肌損傷時(shí)先于CK-MB進(jìn)入血液中，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1-2周不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復(fù)局灶性心肌壞死，CK-MB可能仍在正常范圍，但TnI或TnT已升高慢性腎衰時(shí)極少數(shù)可出現(xiàn)假陽(yáng)性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能會(huì)升高

第18頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.4UCG和無(wú)創(chuàng)性心肌顯象（UCG，MRI）UCG

－－應(yīng)列為急診室的常規(guī)檢查4.2.5冠脈結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查CAG是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)冠脈CTA不推薦作為NSTE-ACS的冠脈成像檢查手段，可作為鑒別肺栓塞或主動(dòng)脈夾層的檢查手段第19頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.3NSTE-ACS的鑒別診斷心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球樣變)肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,氣胸)血液病(鐮狀細(xì)胞貧血)血管病變(主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈縮窄,腦血管病)消化疾病(食管痙攣,食管炎,胃潰瘍,胰腺炎,膽囊炎)骨科疾病(頸椎病,肋骨骨折,肌肉損傷,肋軟骨炎)第20頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.4NSTE-ACS危險(xiǎn)分層應(yīng)考慮的因素臨床指標(biāo):年齡,心率,血壓,Killip分級(jí),糖尿病,

既往心肌梗死/CAD史心電圖指標(biāo):ST段壓低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):肌鈣蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP影像檢查:低EF值,左主干病變,三支血管病變危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果第21頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.NSTE-ACS治療抗缺血治療抗凝治療抗血小板治療冠脈血運(yùn)重建治療第22頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.1抗缺血治療5.1.1

?-bloker5.1.2硝酸酯類(lèi)5.1.3CCB第23頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.1抗缺血藥物推薦-1如無(wú)禁忌癥,?受體阻滯劑推薦使用,尤其對(duì)于高血壓或心動(dòng)過(guò)速者(I-B)對(duì)于心絞痛發(fā)作急性期,靜脈或口服硝酸酯類(lèi)藥物對(duì)于緩解癥狀是有效的(I-C)第24頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.2抗缺血藥物推薦-2已經(jīng)接受硝酸酯藥物和?受體阻滯劑的患者使用CCB可進(jìn)一步緩解癥狀;

對(duì)于存在?受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛的患者,CCB是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氫吡啶藥物除非與?受體阻滯劑合用,否則不應(yīng)當(dāng)使用(III-B)第25頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.2抗凝治療5.2.1普通肝素5.2.2低分子肝素5.2.3Xa因子抑制劑(Fondaparinux—磺達(dá)肝癸鈉）5.2.4直接凝血酶抑制劑5.2.5維生素K拮抗劑第26頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗凝治療推薦-1所有患者除抗血小板治療外都推薦抗凝治療（I-A）根據(jù)缺血和出血事件的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝治療（I-B）臨床可用抗凝劑有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin急診介入治療立即給予UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B)第27頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗凝治療推薦-2基于最佳有效性和安全性，推薦使用fondaparinux依諾肝素有效性和安全性不如fondaparinux，僅用于出血風(fēng)險(xiǎn)低的情況（IIa-B）其他低分子肝素（除依諾肝素）或普通肝素與fondaparinux比較的情況不清，這些抗凝藥物不優(yōu)于fondaparinux推薦（IIa-B）第28頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗凝治療推薦-3PCI術(shù)時(shí)，初始治療無(wú)論是用UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作過(guò)程中需要繼續(xù)維持.而在應(yīng)用fonda-parinux時(shí)需追加標(biāo)準(zhǔn)劑量的肝素(50-100IU/kg彈丸注射)（IIa-C）介入操作24小時(shí)后抗凝治療可以停止（IIa-C）.保守治療中,fondaparinux,依諾肝素或其他低分子肝素可以維持到出院(I-B)第29頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.3抗血小板治療5.3.1乙酰水楊酸5.3.2ADP受體拮抗劑5.3.3血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑第30頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四口服抗血小板治療推薦阿司匹林，負(fù)荷量160-325mg（非腸溶），維持量75-100mg（I-A）氯吡格雷，負(fù)荷量300mg，隨后每日75mg。除非出血，應(yīng)維持12個(gè)月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效（IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停藥5天（IIa-C）第31頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.４冠脈血運(yùn)重建治療-1CAG仍然是選擇PCI/CABG的關(guān)鍵依據(jù)病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動(dòng)態(tài)ST-T演變,心力衰竭,致命性心律失常,或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),推薦急診CAG檢查(I-C)具有中度到高度危險(xiǎn)特征的病人,推薦早期(<72小時(shí))行CAG檢查,再血管化治療(PCI或CABG)(I-A)第32頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.４冠脈血運(yùn)重建治療-2無(wú)中度到高度危險(xiǎn)特征的病人,不推薦常規(guī)采用侵入有創(chuàng)的評(píng)估手段(III-C),但建議行無(wú)創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗(yàn)(I-C)無(wú)診斷意義的輕度病變不推薦行PCI治療(III-C)BMS/DES(I-C)第33頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.5長(zhǎng)期治療-1生活方式（煙、鹽、運(yùn)動(dòng)、酒）體重控制（BMI＜25Kg/m2,腰圍M＜102cm，F(xiàn)＜88cm）降壓治療糖尿病治療（HbAlc＜6.5%）第34頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.5長(zhǎng)期治療-2調(diào)脂治療（LDLc＜2.6mmol/L,強(qiáng)化＜1.8mmol/L抗血小板和抗凝治療?-受體阻滯劑（LVEF）ACEI/ARB（LVEF≤40%、DM、HT、腎）醛固酮受體拮抗劑第35頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6出血并發(fā)癥推薦-1評(píng)價(jià)出血的風(fēng)險(xiǎn)是決策過(guò)程的重要部分。大量或超劑量的抗凝藥物,長(zhǎng)時(shí)間的治療,幾種抗凝藥物的聯(lián)合使用,不同抗凝藥物的交替使用,以及高齡,腎功能低下,低體重,女性,基線水平血紅素,侵入性治療措施均增加出血風(fēng)險(xiǎn).(I-B)決定治療措施時(shí)應(yīng)考慮出血風(fēng)險(xiǎn).對(duì)于有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)首選出血風(fēng)險(xiǎn)小的藥物,聯(lián)合用藥,及非藥物措施(血管通路)(I-B)第36頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6出血并發(fā)癥推薦-2小的出血應(yīng)當(dāng)在不停止積極治療情況下進(jìn)行適宜的處理(I-C)大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治療,除非出血能通過(guò)特殊的止血干預(yù)得到充分控制(I-C)輸血可能對(duì)預(yù)后有不利效果,因此需個(gè)體考慮,但紅細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白>8g/dl且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者不輸血(I-C)第37頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四7.特殊人群和疾病對(duì)老年患者的治療建議:大于75歲的老年患者冠心病癥狀多不典型,與小于75歲的患者比較,即使在NSTE-ACS可疑程度較低時(shí),也應(yīng)予積極篩查(I-C)對(duì)這些虛弱,高危的人群,治療策略的制定應(yīng)考慮患者的預(yù)期壽命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其風(fēng)險(xiǎn),改善其死亡率和致殘率對(duì)老年患者,在仔細(xì)評(píng)估老年人與操作相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)后,尤其是CABG術(shù)時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略第38頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)伴有糖尿病患者的治療建議對(duì)所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,在急性期應(yīng)盡快嚴(yán)格控制血糖至正常范圍(I-C)對(duì)入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要輸注胰島素使血糖降至正常(II-C)對(duì)伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,推薦采用早期侵入治療(I-A)對(duì)伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)該作為早期藥物治療的一部分,且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至PCI術(shù)完成(II-B)糖尿病的NSTE-ACS患者第39頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四合并慢性腎臟疾病患者的推薦-1每位因NSTE-ACS入院的患者均應(yīng)計(jì)算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低體重患者應(yīng)特別注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比預(yù)計(jì)的水平低(I-B)合并慢性腎臟疾病的患者,若無(wú)禁忌癥,應(yīng)和其他患者一樣接受相同的一線治療措施(I-B)在CrCl<30mL/min或GFR<30mL/min/1.73m2的患者,推薦謹(jǐn)慎使用抗凝藥物,在部分患者需要調(diào)整劑量,部分患者禁用抗凝藥物(I-C)第40頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四合并慢性腎臟疾病患者的推薦-2若CrCl<30mL/min或GFR<30mL/min/1.73m2推薦根據(jù)APTT調(diào)整肝素輸注劑量(I-C)GPIIb/IIIa受體拮抗劑可應(yīng)用于腎衰患者,依替巴肽和替羅非班需要調(diào)整劑量,對(duì)阿昔單亢應(yīng)認(rèn)真評(píng)估出血危險(xiǎn)(I-B)合并CrCl<60mL/min的慢性腎臟疾病患者,再缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增高,因此應(yīng)盡可能進(jìn)行有創(chuàng)評(píng)估并行血運(yùn)重建(II-B)建議采取適當(dāng)措施以減低造影劑相關(guān)性腎病的風(fēng)險(xiǎn)(I-B)第41頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四合并貧血的推薦低血紅蛋白是30天內(nèi)缺血和出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)標(biāo)志,應(yīng)考慮評(píng)價(jià)最初風(fēng)險(xiǎn)(I-B)在初始治療時(shí),應(yīng)采取所有必要的措施以避免因出血惡化貧血(I-B)NSTE-ACS患者基礎(chǔ)狀態(tài)上若對(duì)貧血耐受良好,應(yīng)當(dāng)不考慮輸血,除非存在血流動(dòng)力學(xué)異常(I-C)第42頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常冠狀動(dòng)脈相當(dāng)比例的NSTE-ACS患者為正?；蜉p微異常的冠狀動(dòng)脈,可能機(jī)制:冠狀動(dòng)脈痙攣斑塊合并急性血栓形成,隨后再通冠脈栓塞X綜合征第43頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四8

處理策略8.1

首診評(píng)估胸痛的性質(zhì)癥狀相關(guān)的體格檢查冠心病的可能性心電圖第44頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四8.2診斷/危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)抗心絞痛治療的反應(yīng)常規(guī)生化標(biāo)記物:肌鈣蛋白(入院時(shí)和入院6-12小時(shí)),如果可能查特殊標(biāo)記物(D-dimers,BNP)反復(fù)或連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)