急腹癥的診斷與鑒別診斷轉(zhuǎn)

急腹癥的診斷與鑒別診斷轉(zhuǎn)第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四一、診斷

面對急腹癥病人，醫(yī)生需要解決和回答的關(guān)鍵問題是：①病人的診斷是什么?②病人是否需要急診手術(shù)治療?

診斷必須能指導(dǎo)治療，它要求判斷出是哪種病，病變的進展程度和范圍，不能輕易作出“腹痛待查”的結(jié)論，最低程度要列出幾種待查病種。第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四一、診斷

急腹癥必然有腹痛，分析腹痛是診斷急腹癥必由之路。引起急性腹痛的疾病較多。但是大多數(shù)急腹癥的原因來自于消化道和婦產(chǎn)科疾病，詳細的病史、細心的體檢、相關(guān)的實驗室資料、必要的影像學(xué)檢查、合理的綜合分析，仍然是建立正確診斷的最好方法。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四一、診斷（一）病史1．現(xiàn)病史要客觀地采集病史，以腹痛作為重要線索，包括腹痛的誘因、始發(fā)的時間、部位、性質(zhì)、伴隨癥狀、轉(zhuǎn)變過程等等。(1)腹痛(2)伴隨的癥狀第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腹痛1、腹痛發(fā)生的誘因2、腹痛的部位

3、腹痛發(fā)生的緩急4、腹痛的性質(zhì)

5、腹痛的程度

第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

腹痛發(fā)生的誘因

急性腹痛常與飲食有關(guān)，如膽囊炎、膽石癥常發(fā)生于進油膩食物后；急性胰腺炎常與過度飲食或過量飲酒有關(guān)；胃十二指腸潰瘍穿孔在飲食后多見；劇烈活動后突然腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)之可能；驅(qū)蟲不當(dāng)可以是膽道蛔蟲病的誘因。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的部位

一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致。因此，根據(jù)臟器的解剖位置?？梢宰鞒霾∽兯谂K器的初步判斷。急性腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃十二指腸潰瘍穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹；盆腔炎始于下腹可波及全腹。轉(zhuǎn)移性腹痛：主要見于急性闌尾炎，腹痛始于上腹，再轉(zhuǎn)至臍周，幾小時后轉(zhuǎn)移到右下腹的固定部位。第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的部位

牽涉痛或放射痛：如膽囊炎、膽石癥出現(xiàn)右上腹或劍突下的疼痛，但同時可有右肩或右肩胛下角痛；急性胰腺炎的上腹痛同時可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛；十二指腸后壁穿透性潰瘍可致11～12胸椎右旁區(qū)放射痛。輸尿管上段或。腎結(jié)石呈腰痛。并有下腹或．腹股溝區(qū)放射痛，而輸尿管下段結(jié)石則出現(xiàn)會陰部的放射痛。腹腔以外的疾病引起腹痛：如右側(cè)肺炎、胸膜炎，由于炎癥刺激肋問神經(jīng)和腰神經(jīng)分支(胸6～腰1)，可引起右側(cè)上、下腹痛易被誤診為膽囊炎或闌尾炎。第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腹痛發(fā)生的緩急

腹痛開始時輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見于實質(zhì)臟器破裂，空腔臟器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、臟器扭轉(zhuǎn)等，如急性腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻等第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的性質(zhì)

腹痛性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，大體可分為三種：①持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變，如闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等。②陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變，腹痛持續(xù)時間長短不一，有間歇期，間歇期無疼痛。如機械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等。③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，多表示炎癥和梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄，膽結(jié)石合并膽道感染。應(yīng)當(dāng)指出，上述不同規(guī)律的腹痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，并可相互轉(zhuǎn)化。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的程度

一般可反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但由于個體對疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差別．缺少客觀的指標(biāo)。一般來說，炎癥性刺激引起的腹痛較輕?？涨慌K器的痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)或絞窄缺血、化學(xué)刺激所產(chǎn)生的疼痛程度較重，難以忍受，如膽道蛔蟲所致膽絞痛．輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石所致腎絞痛，病人腹痛劇烈、輾轉(zhuǎn)不安。胃、十二指腸穿孔，消化液對腹膜的化學(xué)刺激，呈刀割樣痛，病人平臥不敢翻動、不敢深吸氣。甚而拒絕醫(yī)生觸摸腹部。疼痛敏感部位的睪丸扭轉(zhuǎn)疼痛也相當(dāng)劇烈。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四伴隨的癥狀1、厭食：小兒急性闌尾炎病人常先有厭食后有腹痛發(fā)作。2、惡心、嘔吐3、排便情況4、其他伴隨癥狀第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四惡心、嘔吐

可由于嚴(yán)重腹痛所引起。嘔吐的原因常由于胃腸道疾病所致。因此，嘔吐常繼腹痛后發(fā)生。消化性潰瘍穿孔常無嘔吐；急性膽囊炎常伴嘔吐；急性闌尾炎病人嘔吐常在腹痛后3～4小時出現(xiàn)；急性胃腸炎則相反，發(fā)病早期頻繁嘔吐；高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁；低位小腸或結(jié)腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或者不發(fā)生嘔吐。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四惡心、嘔吐

嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐的量與梗阻的部位密切相關(guān)：嘔吐物為宿食，不含膽汁見于幽門梗阻；嘔吐物混有膽汁者提示梗阻部位在膽總管匯人十二指腸以遠；梗阻部位在小腸，其嘔吐物為褐色．混濁含有渣滓；嘔吐后腹痛減輕者支持小腸梗阻；上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲，應(yīng)想到膽道蛔蟲癥；嘔血或吐咖啡樣物為上消化道出血；嘔吐物呈咖啡色．有腥臭味可能是急性胃擴張；嘔吐物為糞水樣，常為低位腸梗阻。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四排便情況

如腹痛后停止排便、排氣，常為機械性腸梗阻。腹腔內(nèi)有急性炎癥病灶常抑制腸蠕動，也可引起便秘。大量水樣瀉伴痙攣性腹痛提示急性胃腸炎。小兒腹痛，排果醬樣便是小兒腸套疊的特征。臍周疼痛、腹瀉和腥臭味血便提示急性壞死性腸炎。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四其他伴隨癥狀

腹腔內(nèi)炎癥病灶一般可伴有不同程度的發(fā)熱，如化膿性闌尾炎、化膿性膽囊炎等。重癥感染者可有寒戰(zhàn)高熱，如急性重癥膽管炎。貧血、休克可能有腹腔內(nèi)出血或消化道出血。梗阻性黃疸見于肝、膽、胰疾病。有尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等．應(yīng)想到泌尿系疾病。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四一、診斷（一）病史2．月經(jīng)史有生育能力的婦女，準(zhǔn)確的月經(jīng)史、近期月經(jīng)開始和終止日期對腹痛的診斷有重要意義。如宮外孕破裂多有停經(jīng)史；卵巢濾泡或黃體破裂常在兩次月經(jīng)的中期發(fā)病。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四一、診斷（一）病史3．既往史病人以前的疾病史或手術(shù)史對腹痛的診斷也是有價值的，既可排除已根除性疾病，對此次腹痛的診斷也有幫助。如已作膽囊切除術(shù)者可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎；有膽管結(jié)石手術(shù)史者，應(yīng)考慮是否有膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石；消化性潰瘍穿孔常有潰瘍病史；粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四一、診斷（二）體格檢查

首先對病人全身狀況作一般檢查，然后對腹部體征作重點檢查。1．全身情況2．腹部檢查3．直腸指檢第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四全身情況

包括病人神志，回答問題的能力，病人的表情、體位、疼痛或不適的程度等。病人表情痛苦，面色蒼白、出汗，仰臥不動或蜷曲側(cè)臥，明顯脫水，粘膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明存在低血容量。膽道疾病可有鞏膜及皮膚黃染。外科急腹癥發(fā)病初始體溫多正常，如高熱則多考慮感染性疾病。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腹部檢查

范圍應(yīng)包括上至乳頭，下至兩側(cè)腹股溝。應(yīng)按望、觸、叩、聽四個方面和先后順序檢查，心肺檢查也不應(yīng)忽視。(1)望診(2)觸診(3)叩診(4)聽診

第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四望診

急性腹膜炎時，腹式呼吸運動減弱或完全消失。全腹膨脹是腸梗阻、腸麻痹或腹膜炎晚期的表現(xiàn)。不對稱的腹脹，可見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等，如有腹部切口瘢痕可能為腸粘連所致梗阻。急性胃擴張可見上腹胃蠕動波。小腸梗阻時，可見階梯樣小腸蠕動波。腹式呼吸淺而快提示存在腹膜刺激征。注意兩側(cè)腹股溝區(qū)有無腫物或疝。臍周有無靜脈曲張。有無出血點或出血斑等。囑病人咳嗽時出現(xiàn)腹痛的部位是腹膜刺激征的重要體征。

第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四觸診

是腹部最重要的檢查方法。觸診手法宜輕柔，從主訴非疼痛區(qū)域開始，最后檢查病變部位。觸診應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處。如闌尾炎早期，主訴疼痛在臍周，但壓痛點卻在右下腹；潰瘍病穿孔出現(xiàn)全腹膜炎時，壓痛仍以上腹病變區(qū)最明顯。肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痙攣所致，且不受病人的意志所支配，為腹膜炎的重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起的。明顯肌緊張見于較重的細菌性感染炎癥刺激，如化膿壞疽性闌尾炎、腸穿孔等。高度肌緊張時腹壁呈“板狀硬”，主要見于胃、十二指腸穿孔或膽道穿孔的早期，腹膜受胃液、胰液、膽汁的強烈化學(xué)性刺激所致；第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四觸診

腹膜炎時間較長時，由于腹腔滲液增加，消化液被稀釋，支配腹膜的神經(jīng)麻痹等因素，腹肌緊張程度反而減輕。結(jié)核性腹膜炎，觸診呈揉面感。應(yīng)該注意的是，老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常較實際為輕。除腹膜炎體征外，觸診還可檢查肝脾有無腫大，有無異常的腫塊，如肝癌破裂出血的病人?？捎|及肝癌的腫塊；急性絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；小兒因蛔蟲團致腸梗阻其腸內(nèi)蛔蟲團呈柔軟的條索狀團塊；腸套疊呈臘腸樣伴壓痛性腫塊；便秘病人可捫及糞塊積聚的腸袢。男性病人應(yīng)檢查睪丸是否正常、有無扭轉(zhuǎn)。老年、體弱、長期臥床者，應(yīng)檢查腹股溝有無嵌頓疝。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四叩診

先從無痛區(qū)開始，用力要均勻。叩痛最明顯的部位往往是病變存在的部位。肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游離氣體。移動性濁音陽性是腹腔積液的體征，說明腹腔內(nèi)有滲液或出血。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四聽診

腹部聽診有助于對胃腸蠕動功能作出判斷。一般情況下選擇右下腹近臍部聽診，其他部位也可聽診。聽診要選擇兩個部位，至少持續(xù)兩分鐘，主要聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào)。連續(xù)不斷聽到腸鳴音，說明腸嗚音活躍。音調(diào)高、音響較強、氣過水聲伴腹痛，提示有機械性腸梗阻。腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，多見于急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期。腸鳴音低于1次/分，表示減弱，低血鉀時腸嗚音減弱或消失。幽門梗阻或胃擴張時上腹部有振水音。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四直腸指檢

急腹癥病人直腸指檢應(yīng)予足夠重視。直腸指檢時，注意肛門是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有無腫物、觸痛，指套有無血跡和粘液等。盆腔位闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛，盆腔膿腫或積血在直腸膀胱陷凹處呈飽滿感、觸痛或波動。老年門診要求常規(guī)指檢。

第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四一、診斷（三）輔助檢查

除常規(guī)的實驗室檢查和放射學(xué)診斷之外，隨著影像學(xué)的發(fā)展，急腹癥的診斷水平得到了顯著的改進和提高。其中常用的診斷技術(shù)有超聲和CT、MRI、內(nèi)鏡、腹腔鏡、血管造影等也時常被選擇應(yīng)用。1．實驗室檢查

2．X線檢查

3．超聲檢查4．CT在急腹癥診斷中的應(yīng)用5．內(nèi)鏡檢查6．動脈造影7．診斷性腹腔穿刺或灌洗

第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查

白細胞計數(shù)檢查可提示有無炎癥、中毒。紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容的連續(xù)觀察用以判斷有無腹腔內(nèi)出血。尿中大量紅細胞提示泌尿系損傷或結(jié)石。腹腔膿性穿刺液涂片鏡檢，革蘭陰性桿菌常提示繼發(fā)性腹膜炎，溶血性鏈球菌可能為原發(fā)性腹膜炎，革蘭陰性雙球菌為淋菌感染。人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定對診斷異位妊娠可提供幫助。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查

懷疑膽道疾病，應(yīng)做尿膽原、尿膽素檢查。尿膽紅素(++),尿膽原減少或消失說明存在梗阻性黃疽；尿膽素（+），尿膽原（+）說明有肝細胞型黃疸。疑有急性胰腺炎時，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高。血淀粉酶病發(fā)后6-12h開始升高，3倍于正常值有意義，48h后下降，持續(xù)3-5d。尿淀粉酶病發(fā)后12-14h開始升高，持續(xù)1-2w后下降。第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四X線檢查

是急腹癥輔助診斷的重要項目之一。胸腹立位片或透視可觀察有無肺炎、胸膜炎、膈肌位置及運動，膈下有無游離氣體，胃泡大小，小腸有無積氣、液氣平面，結(jié)腸內(nèi)有無氣體，有無陽性結(jié)石影等。膈下游離氣體是消化道穿孔或破裂的證據(jù)。氣體進入腹膜后，提示十二指腸或升、降結(jié)腸后壁穿孔。多個液氣平面或較大液氣平面說明存在機械性小腸梗阻，此時結(jié)腸內(nèi)很少或無氣體存在，在腸梗阻的診斷中起重要作用。鋇灌腸透視在低位結(jié)腸梗阻中具有診斷價值。異常的鈣化影包括膽結(jié)石、腎或輸尿管結(jié)石、闌尾糞石、胰管內(nèi)結(jié)石等，結(jié)合臨床表現(xiàn)可輔助診斷。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四超聲檢查B超或三維彩超檢查是肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評價的首選方法。超聲檢查對實質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變等具有重要的診斷價值。對膽囊結(jié)石、膽囊炎及膽總管結(jié)石，超聲檢查可提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，其診斷陽性率不低于CT。超聲在探查闌尾糞石、管壁增厚及闌尾膿腫等方而較敏感。盆腔婦科疾病用超聲檢查可清楚地分辨病變的來源和性質(zhì)。對腹腔內(nèi)出血和積液，不但可探測積血、積液的量，而且可在B超引導(dǎo)下作腹腔穿刺抽液。泌尿系結(jié)石可見患側(cè)腎盂積水，輸尿管擴張及結(jié)石影像。內(nèi)鏡超聲(EUS)診斷在部分急腹癥診斷中有特殊價值，如食管癌、胃癌的診斷及分期、食道胃底靜脈曲張的評估、膽姨疾病的診斷等等。第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四CT在急腹癥診斷中的應(yīng)用

其診斷速度與超聲相似，且不受腸管內(nèi)氣體干擾。較普遍應(yīng)用于某些急腹癥的診斷和鑒別診斷，如對實質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷后破裂出血，急性壞死性胰腺炎診斷尤為重要，對急性胰腺炎的蜂窩組織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等均具有重要的診斷價值。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)鏡檢查

急腹癥除非伴有上消化道出血，一般不做胃鏡，而下消化道急性出血或梗阻均可做腸鏡檢查。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四動脈造影

在疑有肝破裂出血、膽道出血或小腸出血等疾病可采用選擇性動脈造影確定診斷。部分出血性病變還可同時采用選擇性動脈栓塞止血。對癥狀較重危及生命的患者不主張做DSA。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診斷性腹腔穿刺或灌洗

對診斷不確切的急腹癥均可選擇采用此法協(xié)助診斷。對疑有內(nèi)出血，全腹膜炎病因不清，病人不能清楚準(zhǔn)確地陳述病史或表述癥狀者更為適用。多在兩側(cè)下腹臍和髂前上棘連線的中外1／3交界處選擇穿刺點（或叩診濁音陽性區(qū)域）。如抽出不凝血，說明有內(nèi)出血。如抽出腹腔液體可根據(jù)其顏色、混濁度、氣味、涂片革蘭染色鏡檢等