急診高危胸痛早期預(yù)警與危險(xiǎn)性分層詹紅

急診高危胸痛早期預(yù)警與危險(xiǎn)性分層詹紅第1頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五主要教學(xué)內(nèi)容

1

2急診高危性胸痛

3急診胸痛診治思路胸痛病因﹑胸痛分類﹑分層

1第2頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五一概論

胸痛是急診內(nèi)科經(jīng)常面對的問題，急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的患病人群急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口的老齡化，在急診科因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢第3頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五一概論

急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別多數(shù)情況下可能預(yù)示有嚴(yán)重的不良預(yù)后

急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層

肺栓塞

張力性氣胸等高危疾病第4頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五一概論

越是嚴(yán)重的疾病，其預(yù)后就越具有時(shí)間依賴性診斷越早，治療越及時(shí)，預(yù)后越好

國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在最后確診為急性冠脈綜合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急診科被診斷為非心源性胸痛另一個(gè)研究則顯示將近3％在急診室被診斷為非心源性胸痛的病人回家后在30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件第5頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五一概論如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)對急性胸痛病人

◆給予快速鑒別診斷

◆同時(shí)對其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評估

◆并作出及時(shí)、正確的處置是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一第6頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五急診病人入院病人GoodacreS,CrossE,ArnoldJ,AngeliniK,CapewellS,NichollJ.Thehealthcareburdenofacutechestpain.Heart2005;91:229–30.在胸痛病人中ACS所占比例最高第7頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五二,胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等第8頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五需注意的胸痛病因●功能性胸痛

在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

常見的有

心神經(jīng)官能癥過度通氣綜合征等

第10頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五三,胸痛分類病因分類缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛危險(xiǎn)程度分類致死性非致死性第11頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五四,胸痛的診斷處理流程診斷ACS，做出危險(xiǎn)分層，并鑒別是或排除心源性胸痛結(jié)合病史作出是否致命性胸痛判斷初步診斷胸痛位于體表或內(nèi)臟,是否為心源性結(jié)合體征作出初步危險(xiǎn)評估對缺血性胸痛評估是否需要進(jìn)行冠脈再通治療非缺血性致命性胸痛進(jìn)行特殊檢查確立診斷病史采集心肌標(biāo)志物ECG進(jìn)一步處理第12頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五１．胸痛病史初步印象胸痛問診16項(xiàng)：部位，范圍，發(fā)生時(shí)間，前驅(qū)癥狀，發(fā)病方式，胸痛性質(zhì)，胸痛程度，持續(xù)時(shí)間，有無放射痛，發(fā)作誘因，緩解方式，加劇因素，演變方式，伴隨情況，既往病史和類似發(fā)作史表皮痛，肌肉痛，骨骼痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血性AMI/ACS非缺血性心肌病,心包炎等肺動(dòng)脈栓塞,主動(dòng)脈夾層等第13頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險(xiǎn)度第14頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五胸痛的特點(diǎn)疼痛的部位，疼痛的性質(zhì),疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史第15頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛第16頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五胸痛的性質(zhì)肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛則常呈酸痛骨痛呈酸痛或錐痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛第17頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加?。皇彻芗膊〉男赝闯Ｓ谕萄适澄飼r(shí)發(fā)作或加劇第18頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）第19頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五2.缺血性胸痛篩查和處理流程

可疑缺血性胸痛臥床,吸氧,開通靜脈通道,12導(dǎo)聯(lián)心電圖，床邊肌鈣蛋白測定，采集病史缺血性胸痛非缺血性胸痛影像學(xué)進(jìn)一步明確病因心電監(jiān)護(hù)，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷，硝酸甘油0.5mg含服，嗎啡，血常規(guī)+血型，急診心酶組合，急診心梗組合，出凝血常規(guī)D-二聚體10分鐘內(nèi)完成回顧初始12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯伴或不伴肌鈣蛋白（+），CK-MB升高ST段下移，T波倒置伴或不伴肌鈣蛋白（+），CK-MB升高正?；蚍翘卣餍孕碾妶D肌鈣蛋白（-）聯(lián)系CCU行再灌注治療，30min內(nèi)溶栓，90min內(nèi)急診PCI聯(lián)系CCU住院或留觀，密切心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察ECG和肌鈣蛋白藥物：低分子肝素、阿司匹林，氯吡格雷、硝酸甘油、他汀類，ACEIβ受體阻滯劑急診留觀12小時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察ECG和肌鈣蛋白，活動(dòng)平板，超聲心動(dòng)圖第20頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：

主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸

第21頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五急診常見的高危胸痛

急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層肺栓塞張力性氣胸

第22頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五急性冠脈綜合征

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成

引起冠狀動(dòng)脈

不完全或完全閉塞

使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征

第23頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五急性冠脈綜合征的分類非ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高

ST段抬高型心肌梗死第24頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)1、典型缺血性心臟疼痛： 靜息性心絞痛(>20min)

新近發(fā)生嚴(yán)重心絞痛；(發(fā)病時(shí)間2個(gè)月以內(nèi))

惡化性心絞痛；2、不典型： 靜息性疼痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良； 胸部刺痛(22%)

逐漸加重呼吸困難 胸部觸痛(7%)第25頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五體格檢查排除：1、非心源性胸痛；2、非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因(氣胸)第26頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五心電圖靜息ECG：——診斷ACS關(guān)鍵

1、如何做ECG

發(fā)作/癥狀時(shí)做靜息ECG

癥狀消失時(shí)再做ECG

與過去ECG作對照從中篩選或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等第27頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五心電圖2、

如何分析ECG：

ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG標(biāo)志，2個(gè)或2個(gè)以上ST↑>1mm(胸導(dǎo)>2mm)提示CA閉塞致透壁性缺血；

持續(xù)ST↑MI進(jìn)展標(biāo)志 短暫ST↑：變異性AP特征

ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS,(5%)T波改變：胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄第28頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志1、

心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌鈣蛋白有三種

CTnT-心肌

CTnI-心肌

CTnC-骨骼肌2、CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍為異常)3、纖維蛋白原/D-=聚體，C-RP(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動(dòng)的敏感指標(biāo))]

第29頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志肌鈣蛋白有三種

CTnT-心肌

CTnI-心肌

CTnC-骨骼肌﹑心肌

①基因編碼不同，獨(dú)特氨基酸序列的單克隆抗體；

②1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金標(biāo)準(zhǔn)”；

③AMI發(fā)病3~4h后CTnT/CTnI↑持續(xù)1~2w；④UCAD發(fā)病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持續(xù)增高4~5d⑤cTnI特異性>cTnT(cTnT正常值<0.1g/L)第30頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五表5急性心肌梗塞的血清心肌標(biāo)記物檢測時(shí)間表項(xiàng)目MbCTnCKCK-MBASTCTnICTnT出現(xiàn)時(shí)間h1-22-42-463-46-12100％敏感時(shí)間h4-88-128-12

8-12

峰值時(shí)間出h4-810-2410-242410-2424-48持續(xù)時(shí)間d0.5-15-105-143-42-43-5。第31頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

心臟標(biāo)記物升高量與心肌壞死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.

第32頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五肌鈣蛋白是最佳診斷心肌損傷標(biāo)志物

2007年ESC指南肌鈣蛋白檢測：應(yīng)在60min內(nèi)得到檢測結(jié)果；如果初次檢測陰性，應(yīng)在6－12h內(nèi)復(fù)查結(jié)合其他心肌缺血癥狀（胸痛，ST段改變），肌鈣蛋白陽性可診斷心梗第33頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理

2007年ACC/AHA指南

早期危險(xiǎn)分層推薦

ClassI

對于所有表現(xiàn)為胸部不適的懷疑ACS患者均應(yīng)進(jìn)行心臟標(biāo)志物檢測心臟特異性肌鈣蛋白是最佳的標(biāo)志物癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)志物檢測陰性的患者，應(yīng)在8－12小時(shí)內(nèi)復(fù)測心臟標(biāo)志物

第34頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五肌鈣蛋白可以與早期心臟損傷指標(biāo)（如肌紅蛋白）聯(lián)合檢測應(yīng)綜合判斷肌鈣蛋白2小時(shí)變化情況和肌紅蛋白2小時(shí)變化情況可同時(shí)檢測肌紅蛋白與肌鈣蛋白基線水平和90分鐘變化趨勢不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理

2007年ACC/AHA指南

早期危險(xiǎn)分層推薦

ClassIIa心臟標(biāo)志物至少應(yīng)連續(xù)檢測2－3次，間隔6－8小時(shí)，以評估梗死范圍和壞死程度ClassIIb患者癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)第35頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五參考范圍:第36頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五急性冠脈綜合癥(ACS)

建議診斷流程第37頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第38頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五

胸痛危險(xiǎn)分層及危險(xiǎn)評分

由于胸痛為多疾病引起的癥狀，各類疾病均有各自的特點(diǎn)，所以很難對引起胸痛疾病進(jìn)行統(tǒng)一的危險(xiǎn)分層

因胸痛病人多數(shù)為ACS，死亡率與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)均以ACS占主要地位所以現(xiàn)胸痛危險(xiǎn)分層/評分多用ACS，AMI分層/評分系統(tǒng)所有第39頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五

ST段抬高型心肌梗死危險(xiǎn)分層具有以下任何1項(xiàng)者可衩確定為高危組患者

①年齡>70歲②前壁MI③多部位MI（指2個(gè)部位以上）④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓、竇性心動(dòng)過速、嚴(yán)重室性心律失常、快速心房顫動(dòng)、肺消腫或心源性休克等⑤左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI⑥既往有MI病史⑦合并糖尿病和未控制的高血壓急性冠脈綜合癥第40頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危險(xiǎn)分層

按ACC/AHA相關(guān)指南具有以下臨床或心電圖情況中的1條的ACS患者：⑴高危組

①缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化；②長時(shí)間進(jìn)行靜息性胸痛（>20分鐘）；③低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化，心力衰竭，心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，年齡>75歲；④心電圖改變：靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性室性心動(dòng)過速；⑤心肌標(biāo)志物（TnI,TnT）明顯增高（>0.1ng/ml）第41頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五2，不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危險(xiǎn)分層⑵中危組（無高危特征者）

①既往MI，周圍或腦血管疾病，或冠脈搭橋，既往使用阿司匹林,②長時(shí)間（>20分鐘）靜息性心絞痛已緩解，或過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時(shí)間（>20分鐘）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動(dòng)脈疾病可能；夜間心絞痛③年齡>70歲④心電圖改變：T波倒置>0.2mV,病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)靜息ST段壓低<0.1mV⑤TnI或TnT輕度升高（即<0.1ng/ml,但>0.01ng/ml）第42頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五2，不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危險(xiǎn)分層⑶低危組（無高、中危特征者）

①心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛；②胸痛期間心電圖正常或無變化；③心臟標(biāo)志物正常。第43頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五3ST段抬高型心梗TIMI評分第44頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五

TIMI評分

TreatmentofimfarctingMyocardiumEarly病史：年齡≥75歲

65~74歲危險(xiǎn)因素（糖尿病，原發(fā)性高血壓，心絞痛）體查：收縮壓＜100mmHg

心率＞100bpm

心功能KILLIP分級(Ⅱ~Ⅳ級）體重＜67kg表現(xiàn)：前壁心梗或左束支傳導(dǎo)阻滯再灌注時(shí)間大于4小時(shí)

評分

321322111總評分0~14分0~4分低危；5~9分中危；10~14分高危第45頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五4UA/NSTEMITIMI評分第46頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五4.TIMIⅡB評分（非ST段抬高型心梗TIMI評分）病史：年齡至少三個(gè)危險(xiǎn)因素

（糖尿病，原發(fā)性高血壓，吸煙，高脂血癥）已知冠心?。海ü诿}狹窄大于50%）

7天內(nèi)使用過阿斯匹林表現(xiàn)：小于24小時(shí)的急性胸痛心肌標(biāo)志物升高

ST段偏移大于0.5mv

評分

11

11111總評分0~7分0～2分低危；3~4分中危；5~7分高危第47頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五5GRACE評分

theGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents

(全球急性冠脈綜合征注冊）第48頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五由于GRACE評分臨床計(jì)算復(fù)雜,有些變量取得需要一定的時(shí)間,因此對胸痛中心的病人評估不如TIMI適用度高ACS年輕化，癥狀不典型的就診病人增多，因此TIMIⅡB評分(見2007ACC/AHAUA/NSTEMI診療指南)使用率增高第49頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五表3不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)特征高度可能性中度可能性低度可能性具備下列任何一項(xiàng)缺乏高度可能性特征缺乏高/中度可能性特征具備下列任何一項(xiàng)具備下列任何一項(xiàng)病史缺血癥狀在48小時(shí)期間惡化既往MI周圍或腦血管疾病，CABG，曾應(yīng)用阿司匹林胸痛的性質(zhì)靜息心絞痛發(fā)作時(shí)間超過20分鐘超過20分鐘的靜息心絞痛已緩解，伴有中或高度冠心病的可能靜息心絞痛發(fā)作時(shí)間短于20分鐘或因休息及含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級III或VI級心絞痛，但無超過20分鐘的靜息心絞痛，含服硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)最可能源于缺血的肺水腫、新出現(xiàn)的心臟雜音或原有心臟雜音加重，或新出現(xiàn)羅音、低血壓、心動(dòng)過緩、年齡大于75歲年齡大于70歲心電圖靜息心絞痛伴短暫的ST段改變超過0.5mV，新出現(xiàn)的束枝傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性室性心動(dòng)過速T波倒置大于0.2mV、病理性Q波胸部不適期間ECG正?；驘o變化心臟標(biāo)志物TnT或TnI大于0.1ng/mlTnT輕度升高（0.01<TnT<0.1ng/ml）正常

CCS：加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)第50頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五表4無ST段抬高的急性心肌梗死危險(xiǎn)度分層組別體征、癥狀低危險(xiǎn)組無合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴有反復(fù)缺血發(fā)作,伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者中危險(xiǎn)組①不伴有心電圖改變ST段下降≤1mm②ST段下降>1mm高危險(xiǎn)組并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低血壓第51頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五表1美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)醫(yī)學(xué)中心

ACS評估分層、干預(yù)、轉(zhuǎn)歸級別AMI危險(xiǎn)ACS危險(xiǎn)分層干預(yù)治療轉(zhuǎn)歸1極高危極高危溶栓治療或PCICCU2高危高危阿司匹林、肝素、硝酸脂類或IIb/IIIa受體拮抗劑CCU3中危中危心肌標(biāo)志物和核素心肌顯像9h留觀觀察4低危低危核素造影心肌顯像運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后出院5很低危很低危視病情需要檢查出院第52頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五超聲心動(dòng)圖床旁超聲心動(dòng)圖在急診胸痛中評價(jià)危重患者有無法估量的重要價(jià)值。在急診胸痛中主要用于診斷威脅患者生命的情況：主動(dòng)脈夾層，心臟填塞等急診超聲是致命性非缺血性胸痛診斷的必要手段第53頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五可見胸主動(dòng)脈斷層面上產(chǎn)生間隔物強(qiáng)回聲影?？梢娦刂鲃?dòng)脈斷層面上產(chǎn)生間隔物強(qiáng)回聲影。第54頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五肺動(dòng)脈栓塞致肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)

一例急診胸痛伴低血氧，低血壓病人心臟四腔面圖右室明顯擴(kuò)大，右室運(yùn)動(dòng)減低室間隔向左心室偏移肺動(dòng)脈栓塞致肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)第55頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五心包積液，心臟壓塞心包積液，心臟壓塞第56頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五胸部Ｘ線胸部Ｘ線片可在床旁快速進(jìn)行，對急診胸痛病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行檢查對氣胸，胸腔積液，心包積液均有很高的特異性對胸主動(dòng)脈夾層等致命性胸痛病人也能早期發(fā)現(xiàn)間接征象。第57頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五主動(dòng)脈夾層本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史發(fā)病兇險(xiǎn)，若未及時(shí)治療，48小時(shí)死亡率可高達(dá)80%第58頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五癥狀突發(fā)的撕裂樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定，銳痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)的鈍痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克癥狀（出汗、四肢皮膚濕冷、暈厥）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語）少尿或無尿下肢缺血第59頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五體征四肢脈搏強(qiáng)弱不等，血壓相差較大心前區(qū)聽診往往無特殊發(fā)現(xiàn)，部分病人因主動(dòng)脈瓣受累關(guān)閉不全，可聞及舒張期雜音如并發(fā)休克、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或累及腸系膜動(dòng)脈、股動(dòng)脈等可出現(xiàn)相應(yīng)體征第60頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五第61頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查超聲（TTE、TEE）：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)漂浮物或夾層，動(dòng)脈直徑增粗，并可探及主動(dòng)脈瓣返流情況。CTA：通過增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)夾層的部位和長度MRI：可掃描到夾層的部位和長度，需時(shí)較長血管造影：因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查對夾層病人有較大的威脅，常常不被使用第62頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五診斷與鑒別診斷A型orB型？心包積液？主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全？LVEF？內(nèi)膜破口/剝離范圍？血胸？尿量？脈搏？神經(jīng)系統(tǒng)病理體征？鑒別診斷：急性心梗vs夾層急性肺栓塞vs夾層第63頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五1.有以下表現(xiàn)患者應(yīng)考慮有無急性主動(dòng)脈夾層（AoD)：胸痛、背痛、腹痛暈厥灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）2.床邊危險(xiǎn)評估⑴高危情況：馬凡綜合征、結(jié)締組織病、家庭大動(dòng)脈疾病史、已知的主動(dòng)脈瓣疾病、近期大動(dòng)脈手術(shù)、已知的胸主動(dòng)脈瘤。⑵高危疼痛特點(diǎn)：（胸、背、腹部）疼痛呈撕裂樣、刀割樣、刺穿樣。⑶高危檢查表現(xiàn)：灌注不足（脈搏短絀、不同肢端所測舒張壓不同、局灶性神經(jīng)功能缺損與疼痛同時(shí)發(fā)生）、新出現(xiàn)的主動(dòng)脈雜音（與疼痛同時(shí)發(fā)生）、高血壓或休克狀態(tài)。低危：無高危特征；中危：上述任一高危特征表現(xiàn)；高危：兩個(gè)或以上高危特征表現(xiàn)。Hiratzka,L.F.,etal.,2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVMguidelinesforthediagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticDisease.Circulation,2010.121(13):p.e266-369.第64頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五RiskFactorsforDevelopmentofThoracicAortic（危險(xiǎn)因素）1.DissectionConditionsassociatedwithincreasedaorticwallstress（動(dòng)脈壁壓力）Hypertension,particularlyifuncontrolled高血壓Pheochromocytoma嗜鉻細(xì)胞瘤Cocaineorotherstimulantuse可卡因WeightliftingorotherValsalvamaneuver舉重,屏氣動(dòng)作Trauma創(chuàng)傷Decelerationortorsionalinjury(eg,motorvehiclecrash,fall)減速/扭轉(zhuǎn)傷Coarctationoftheaorta主動(dòng)脈狹窄2.Conditionsassociatedwithaorticmediaabnormalities（動(dòng)脈中層變異）Genetic遺傳性

MarfansyndromeEhlers-Danlossyndrome,vascularformBicuspidaorticvalve(includingprioraorticvalvereplacement)TurnersyndromeLoeys-DietzsyndromeFamilialthoracicaorticaneurysmanddissectionsyndromeInflammatoryvasculitides血管炎癥

TakayasuarteritisGiantcellarteritisBeh?etarteritisOther其它

PregnancyPolycystickidneydiseaseChroniccorticosteroidorimmunosuppressionagentadministrationInfectionsinvolvingtheaorticwalleitherfrombacteremiaorextensionofadjacentinfection第65頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五唐明,劉啟明,周勝華等.急性主動(dòng)脈夾層早期診斷的評分模式初探[J].中華心血管病雜志,2010,38(5).

第66頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)

是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等第67頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞（PE）的臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3常見癥狀順序依次為：呼吸困難，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等第68頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五特別強(qiáng)調(diào)“不能解釋”的呼吸困難：仔細(xì)詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療仍無好轉(zhuǎn)跡象時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行血?dú)夥治黾捌渌黜?xiàng)檢查。

胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。

暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時(shí)，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓最早的癥狀之一。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥個(gè)別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除其它因素引起的暈厥，應(yīng)該警惕是否存在肺栓塞?？┭?9頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞臨床體征低熱，紫紺，呼吸次數(shù)增加，竇性心動(dòng)過速，P2

亢進(jìn)，胸骨左緣第二肋間收縮期雜音，三尖瓣返流性雜音，胸膜摩擦音等第70頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否 是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1第71頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能

D－二聚體增強(qiáng)CT

陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能

D－二聚體增強(qiáng)CT

陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能

D－二聚體增強(qiáng)CT

陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程第72頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第73頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五

2008年新版指南取消臨床分型

代之以危險(xiǎn)分層

原因急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)第74頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

第75頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療

臨床表現(xiàn) 右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危 － + + (3％-15％)－ + －住院治療－ － +

低危(<1%) － － －早期出院或院外治療

a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層

第76頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)公布的最新急性肺栓塞(PE)的診斷和治療指南中指出——

對可疑靜脈血栓的患者應(yīng)對其PE的可能性進(jìn)行評估日內(nèi)瓦(Geneva)和韋爾斯(Wells)兩種評分系統(tǒng)對PE或深靜脈血栓有較好的預(yù)測價(jià)值。這兩項(xiàng)評分系統(tǒng)通過對患者的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估,將PE或深靜脈血栓的可能性分為低、中、高3個(gè)等級。第77頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五1.Geneva量表評分由于GRACE評分臨床計(jì)算復(fù)雜,有些變量取得需要一定的時(shí)間,因此對胸痛中心的病人評估不如TIMI適用度高。ACS年輕化，癥狀不典型的就診病人增多，因此TIMIⅡB評分(見2007ACC/AHAUA/NSTEMI診療指南)使用率增高。臨床解釋：

肺栓塞可能性，低?！?分，中度4～8分，高度≥9分評分標(biāo)準(zhǔn):

年齡60~70歲≥80歲既往有DVT／PE

心率≥100次/分近期手術(shù)

PaCO2(kPa)<4.84.8~5.19PaO2(kPa)<6.56.5~7.998~9.499.5~10.99胸部X-ray：盤狀肺不張偏側(cè)膈抬離評分

1221321432111第78頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五2.改良Geneva量表評分由于GRACE評分臨床計(jì)算復(fù)雜,有些變量取得需要一定的時(shí)間,因此對胸痛中心的病人評估不如TIMI適用度高。ACS年輕化，癥狀不典型的就診病人增多，因此TIMIⅡB評分(見2007ACC/AHAUA/NSTEMI診療指南)使用率增高。臨床解釋：

肺栓塞可能性，低度0～3分，中度4～10分，高度≥11分評分標(biāo)準(zhǔn):

危險(xiǎn)因素：年齡>65

以前有DVT／PE1月內(nèi)手術(shù)(全麻)骨折(下肢)

惡性腫瘤(實(shí)體或血液。目前活動(dòng)或者1年內(nèi)治愈)

癥狀：單側(cè)下肢疼痛咯血臨床體征：心率75~94>95

下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫評分

132232354第79頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五3.Wells量表評分評分標(biāo)準(zhǔn)癌癥活動(dòng)(1分)；臥床不起或4周內(nèi)有過大手術(shù)(1．5分)；咯血(1分)；既往DVT／PE病史(1．5分)；心率>100次／min(1：5分)；除肺栓塞外其它診斷可能性小(3分)；臨床有DVT的癥狀和體征(3分)。評分

11.511.51.533臨床解釋：肺栓塞的危險(xiǎn)度<2分為低度；2～6分為中度：>6分為高度第80頁，共88頁，2023年，2月20日，星期五加速診斷協(xié)議加速診斷協(xié)議：

AcceleratedDiagnosticProtocols（ADPs)

由胸痛中心基于一系列的診斷記錄過程組成，這個(gè)過程常由連續(xù)ECG，心肌壞死標(biāo)記物組成。通常持續(xù)6至12小時(shí)*

ADPs可以根據(jù)需要加入或刪減項(xiàng)目，以盡快診斷低?；颊?，評估是否可以安全出院*AmsterdamEA,Ki