疼痛治療的三階梯應(yīng)用

1235個體化給藥注意具體細節(jié)口服給藥按階梯給藥按時給藥4WHO三階梯止痛原則現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期三三階梯治療原則之一：口服給藥是主要的、首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度療效確切，安全性高更易于調(diào)整劑量、更有自主性患者依從性高，利于長期服藥現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期三WHO、EAPC推薦口服是疼痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期三

.三階梯治療原則之二：按階梯給藥現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期三非甾體類抗炎藥物

是疼痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛，常用于疼痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布。現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期三非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)1消化系統(tǒng)：消化性潰瘍消化道出血2血液系統(tǒng)：血小板功能障礙3肝腎功能損傷ADR發(fā)生機制：與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)?，F(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期三非甾體類抗炎藥的天花板效應(yīng)

使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上是，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量?，F(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期三阿片類藥物

是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于疼痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片、長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性疼痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥是，首選口服給藥途徑、有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期三輔助藥物的使用輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥標準現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期三輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期三選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物

現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期三

根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無需從一階梯開始。第一、第二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限，即有天花板效應(yīng)。因此在這兩個階梯用藥時建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥物第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完好控制疼痛為止。現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期三

WHO在2000年頒布的《麻醉藥品管制政策平衡原則》中強調(diào)：盡管疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是疼痛治療中必不可少的藥物。對于中度及重度的疼痛病人，阿片類止痛藥具有無可取代的地位?，F(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期三嗎啡—阿片所含的生物堿中最重要的一種阿片是罌粟果實漿汁的干燥物嗎啡是阿片中所含的20多種生物堿中，最重要的一個公元前1400年，瑞士就有人工種植罌粟果實遺跡19世紀，阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽為“萬能劑”，治療各種疾病罌粟現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期三阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢

止痛作用強阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)——大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號的傳遞，從而獲得強鎮(zhèn)痛效果。長期用藥無器官毒性作用阿片類藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機制提示，其強鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時會出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥物本身對胃、腸、肝、腎器官無毒性作用?，F(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期三無封頂效應(yīng)當病人的疼痛因腫瘤進展而加重時，或用阿片類藥止痛未達到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。不必擔心“過早”使用阿片類止痛藥，會導致今后當腫瘤病情惡化疼痛加重時阿片類藥治療無效，或無強鎮(zhèn)痛藥可選擇等?，F(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期三按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案三階梯治療原則之三：按時給藥現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期三

對阿片類藥物的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物無理想標準用量，應(yīng)當根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物。凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥。三階梯治療原則之四：個體化給藥現(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期三對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)。目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量。三階梯治療原則之五：注意具體細節(jié)現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期三三階梯止痛方案的療效80%以上的疼痛患者的疼痛得到有效的緩解現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期三WHO世界衛(wèi)生組織：

“一個國家的嗎啡消耗量能反應(yīng)該國疼痛控制的水平。”現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期三中國醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足A:發(fā)達國家，B：發(fā)展中國家，C：中國A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢》，蔡志基2002年兩類國家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期三“成癮”恐懼問題嚴重全國癌痛治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示：公眾、醫(yī)務(wù)人員、藥品供應(yīng)及管理人員對阿片類藥物“成癮恐懼”是影響我國癌痛治療的主要障礙因素歷史原因造成人們對阿片類藥物恐懼人們對阿片類藥物正確使用產(chǎn)生顧慮誤認為阿片類藥物耐受是“成癮”誤認為“軀體依賴性”是成癮誤將藥物濫用等同于“成癮”癌癥三階梯止痛指導原則2002

現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期三耐藥性定義：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期三軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片類藥物或用完全拮抗劑后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀耐藥性和軀體依賴是連續(xù)使用阿片類藥物時出現(xiàn)正常的藥理學反應(yīng)。并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物?，F(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期三成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因

大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物，“成癮”者極其罕見WHO1996,luturrist1989現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期三慢性疼痛患者長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，“成癮”發(fā)生率低1990年FriedmanDP.報告：24,000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例“成癮”，占0.029%1980年P(guān)orterJ.調(diào)查：12,000例使用阿片類藥物的中重度患者，只有4例產(chǎn)生“精神依賴”，占0.033%現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期三口服嗎啡治療癌痛

在中國的發(fā)展歷程現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期三哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛

哌替啶的止痛作為嗎啡的1/8—1/10，對劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時間可維持2.5-3.5小時，嗎啡為4-6小時，若要得到與每4小時注射嗎啡10mg相等的止痛效果，就必須注射哌替啶100—150mg，每3小時1次。該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。

現(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期三阿片類藥物的副作用便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜呼吸抑制軀體依賴現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期三正確處理不良反應(yīng)

惡心、嘔吐：胃復安、VB6等預防性處理便秘：多飲水，食物、活動，給予緩瀉劑（果導片、番瀉葉等）；開塞露、灌腸等。排尿困難：誘導、熱敷、按摩、導尿等。嗜睡：一般不需處置，減量、換藥。呼吸抑制：罕見；一旦出現(xiàn)，停藥，予納洛酮靜注，持續(xù)觀察24小時?，F(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期三三階梯推廣工作中的誤區(qū)現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期三誤區(qū)一：忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓疼痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療?，F(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期三誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期三誤區(qū)三：疼痛的強度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應(yīng)用的是D面部表情評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進行評估，因為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期三誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。現(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期三誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達到無痛。正確理解：規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動）。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進行評估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對和對癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對疼痛患者進行全“人”關(guān)愛?，F(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編輯于星期三誤區(qū)六：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔72小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解?，F(xiàn)在是39頁\一共有43頁\編輯于星期三誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。正確理解：阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當患者出現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥。只要疼痛到達一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會加大，使藥物療效和不良反應(yīng)達到平衡，才是我們的目標?，F(xiàn)在是40頁\一共有43頁\編輯于星期三誤區(qū)八：麻醉藥品管理麻煩，越少越好誤