直腸癌護理查房3

直腸癌護理查房現(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期二提綱病史介紹疾病相關知識介紹臨床表現(xiàn)與輔助檢查治療原則護理護理問題?護理措施?效果評價提問與討論直腸癌現(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期二一、住院病史介紹6.7患者，XXX，男性，83歲，以“反復排粘液血便3個月”為主訴步行入院，初步診斷為直腸癌、右腹股溝斜疝、高血壓病、2型糖尿病。6.8-6.14完善各項相關檢查，予補液、霧化吸入、控制血壓等治療，并積極做好術前準備。6.15患者在全麻下行“超低位直腸前切除Dixon+預防性橫結腸袢式造口術”,術后返回病房,予Ⅰ級護理、禁食、心電監(jiān)護、給氧、左右骶前引流管護理、橫結腸造口護理、防褥瘡護理，并予制酸、鎮(zhèn)痛、補液、抗感染及營養(yǎng)支持等治療?，F(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期二一、住院病史介紹6.16-6.17予沐舒坦化痰、霧化吸入,余治療同前。6.18停Ⅰ級護理、給氧、心電監(jiān)護、噻嗎靈,拔除胃腸減壓管,予Ⅱ級護理,余治療同前。6.21停禁食、沐舒坦化痰、霧化,拔除導尿管,予流質(zhì)飲食,余治療同前。6.22停流質(zhì)飲食,予半流質(zhì)飲食,調(diào)脂及控制血壓治療，余治療同前。6.23至今續(xù)予左右骶前引流管護理、橫結腸造口護理,予補液、營養(yǎng)支持、調(diào)脂、降壓等治療。現(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期二二、疾病相關知識介紹

直腸癌是從直腸和乙狀結腸交界處至直腸齒狀線之間的癌腫，是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，是大腸癌的最常見部分（占60％左右）。絕大數(shù)病人在40歲以上，30歲以下者約15%，男性較多見，男女之比為2-3：1。直腸癌是一種生活方式病?，F(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期二二、疾病相關知識介紹病因：尚未明確，可能和下列因素有關

飲食因素:以高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食為主的地區(qū)，其結直腸癌的發(fā)病率明顯高于其它地區(qū)。直腸腺瘤癌變：一些腺瘤性息肉可發(fā)生癌變，其中以絨毛狀腺瘤癌變率最高。此外，一般將有遺傳性的家族性多發(fā)性腺瘤視為癌前病變。直腸慢性炎癥：主要是慢性潰瘍性結腸炎、克隆病等導致腸粘膜破壞，在潰瘍修復增生，肉芽組織形成過程中可發(fā)生癌變。其他：如遺傳因素，病毒感染、胃及膽囊切除術后影響及機體免疫功能缺陷等。現(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期二二、疾病相關知識介紹病理：大體分型1.腫塊型：又稱菜花型。癌腫向腸腔突出，浸潤腸壁較少。腫塊增大時表面可產(chǎn)生潰瘍，預后較差。2.潰瘍型：多見，占50%以上。向腸壁深層生長并向四周浸潤，邊緣隆起外翻，底部為壞死組織，易致腸壁出血，感染，穿孔。轉(zhuǎn)移較早。3.浸潤型：少見，沿腸壁蔓延浸潤，浸潤范圍大，易引起腸腔狹窄。轉(zhuǎn)移早，預后差?，F(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期二二、疾病相關知識介紹病理：組織學分型1.管狀腺癌：癌組織細胞呈管狀樣結構，最常見。2.粘液腺癌：癌細胞中出現(xiàn)大量粘液，預后較腺癌差。3.乳狀腺癌：癌組織細胞呈粗細大小不等的乳頭狀結構。4.未分化癌：癌細胞比較小，呈團塊狀，形狀與排列不整齊，容易侵入細小血管及淋巴管道中，浸潤比較明顯，分化程度比較低，預后最差。現(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期二二、疾病相關知識介紹擴散和轉(zhuǎn)移途徑：

1.直接浸潤：癌細胞向腸管四周及腸壁深部浸潤，穿透腸壁后可侵蝕鄰近器官，如膀胱、子宮、輸尿管、前列腺等，甚至形成內(nèi)瘺。2.淋巴轉(zhuǎn)移：最常見，直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移機會率比結腸癌多，且越向下機率越高一些。3.血行轉(zhuǎn)移：一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達肝臟，也可經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移道肺、腦、腎、骨、腎上腺等其它組織臟器。4.種植轉(zhuǎn)移：癌腫累及漿膜面時，癌細胞可脫落直接在腹膜種植，較少見?，F(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期二三、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

早期直腸癌主要為少量便血和排便習慣改變，易被忽視；晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。直腸刺激癥狀：頻繁便意、肛門下墜感、里急后重、便后不盡感，晚期可出現(xiàn)下腹部痛。粘液血便：最常見，80%-90%病人在早期即出現(xiàn)血便。梗阻癥狀：糞便變細、腹痛、腹脹、排便困難等。轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯周圍組織器官時，出現(xiàn)相應器官病變的癥狀。肛管→局部劇痛；前方泌尿系→尿頻、尿痛、排尿困難；后方骶神經(jīng)叢→骶部、會陰部的持續(xù)性劇痛；女性陰道→白帶增多、直腸陰道瘺?，F(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期二三、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

輔助檢查：1、直腸指診：是最直接和主要的檢查方法。2、大便潛血檢查：可作為篩查和普查手段，消化道每日出血量大于5ml時，此檢查即可出現(xiàn)陽性，對消化道腫瘤具有提示作用。3、血清腫瘤標記物檢查：尚無特異的直腸癌抗原，較為常用的是CEA和CA19-9。4、鋇劑灌腸及氣鋇雙重對比造影

：是診斷結腸癌最常應用而有效的方法，不同形態(tài)的癌腫在X片中可呈現(xiàn)出不同的形狀，對病灶的定位效果優(yōu)于纖維結腸鏡。5、B超、CT和MRI：可判斷腫瘤浸潤腸壁的深度及鄰近組織、遠隔器官是否受累，為術前分期、制定手術方案或是否行放、化療提供參考。MRI還可更敏感地檢測直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移情況，為腫瘤分期分級提供幫助。6、內(nèi)鏡檢查：可直接看到病灶，還能取得活組織檢查明確病理診斷。是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。現(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期二四、治療原則

治療：以手術為主，配合放、化療及免疫療法等綜合治療。

手術治療：分為根治性手術和姑息性手術(1)姑息手術：適用于已有廣泛轉(zhuǎn)移，無法根治的晚期病例，如結腸造瘺術等，解除梗阻。(2)根治性手術：有以下不同方式。局根治性手術部切除術：適用于瘤體小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下層早期直腸癌。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）：主要適用于腹膜返折以下的直腸癌，距肛緣不足7cm的直腸下段癌。切除范圍包括乙狀結腸下部及其系膜和全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和周圍直徑約5cm的皮膚以及全部肛門括約肌。乙狀結腸近端在左下腹做永久性人工肛門?，F(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期二四、治療原則(2)、根治性手術：經(jīng)腹腔直腸癌切除術（直腸低位前切除術，Dixon手術）：適用于癌腫下緣距齒狀線5cm以上的直腸癌。切除乙狀結腸和大部分直腸后行端端吻合。手術損傷小，保留正常肛門及肛門括約肌，但在術后近期內(nèi)病人可能出現(xiàn)便次增多，控制排便功能減弱，以后可逐漸改善。經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術（Hartmann手術）：適用于全身情況差，無法耐受Miles手術或因急性腸梗阻不宜行Dixon手術的病人。其它：直腸癌侵犯子宮時，一并切除受侵犯的子宮，稱為后盆腔臟器清掃；若直腸癌浸潤膀胱，可行直腸和膀胱（男性）或直腸、子宮和膀胱切除，稱為全盆腔清掃。現(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期二五、護理（術前）除一般術前常規(guī)護理外，應特別重視以下幾方面：1.心理護理

需作永久性人工肛門時，應耐心講解手術的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術治療。2.加強營養(yǎng)3.胃腸道準備：其目的是使腸道內(nèi)的糞便排空，減少腸道細菌數(shù)量，防治腹腔和切口的感染。包括下列幾方面：控制飲食術前3日給流質(zhì)，術前1日禁食清潔腸道口服蓖麻油、經(jīng)口全消化道洗腸、灌腸口服腸道殺菌劑術前3日4.泌尿道準備

5.陰道沖洗

現(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期二五、護理（術后）1.體位:術后病情平穩(wěn)，可改半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。2.嚴密觀察病情變化：生命征、手術切口、引流液、造瘺口血運情況、傾聽患者主訴等等。3.管道護理：病人有胃管、尿管、給氧管、腹腔或會陰部等多種引流管時，妥善固定，保持通暢，做好標記,記錄好各管道的引流量、顏色。4.飲食：術后禁食，予靜脈營養(yǎng)支持，胃腸減壓至腸蠕動恢復后，至腸功能恢復或腸造口開放后進流質(zhì)，1周后進半流質(zhì)或軟食，飲食應循序漸進，應選擇易消化的少渣飲食。現(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期二五、護理（術后）5、造口護理(1)腸造口的觀察：了解造口的類型，造口黏膜、皮膚黏膜縫線和造口周圍皮膚情況，腸造口功能恢復的情況等。(2)更換人工肛門袋(3)造口并發(fā)癥的預防、觀察及處理：如造口狹窄、造口周圍皮膚濕疹及糜爛、腸疝等。(4)康復訓練與造口護理指導：通過講解和示范指導病人及家屬正確使用人工肛門袋，造口情況的觀察，避免進食或少食易產(chǎn)氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產(chǎn)生異味的食物，建立規(guī)律的進食習慣，養(yǎng)成定時排便的習慣等日常生活造口護理指導?，F(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期二五、護理（術后）6、術后并發(fā)癥的預防、觀察及護理(1)感染：呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(2)吻合口瘺(3)腸粘連(4)腸造口并發(fā)癥現(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期二五、護理（術后）7、出院健康指導：(1)定期進行體格檢查，積極預防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。

(2)行永久性結腸造口病人，告知其在出院后2-3個月內(nèi)應每1-2周擴張造口一次。若發(fā)現(xiàn)腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄征象時應及時到醫(yī)院就診。(3)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)飲食，保肛手術者應多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工結腸造口者則需注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。(4)參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢。避免自我封閉，盡可能融入正常的生活、工作和社交活動中。有條件者，可參加造口病人協(xié)會，學習、交流彼此的經(jīng)驗和體會，使病人重拾自信。(5)向病人介紹結腸造口護理方法和護理用品。(6)每3-6個月定期門診復查，行放、化療的病人，定期檢查血常規(guī)?，F(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期二六、護理計劃時間護理問題預期目標護理措施達標時間效果評價6.71.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫慢性消耗、手術創(chuàng)傷有關病人營養(yǎng)狀況得以改善1.術前提供高蛋白、高熱量、高維生素的少渣飲食，靜脈營養(yǎng)支持。2.對進食自理缺陷的病人，幫助或協(xié)助其進食。3.術后禁食期間予腸外營養(yǎng)支持，待腸蠕動恢復后逐步予流質(zhì)、半流質(zhì)，至正常飲食。4.囑病人適當臥床休息或減少活動,以減少體力消耗。5.監(jiān)測體重、血紅蛋白、白蛋白等指標。7.21.體重增加2.皮膚粘膜的濕度及彈性正常3.各項營養(yǎng)指標正?，F(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期二六、護理計劃時間護理問題預期目標護理措施達標時間效果評價6.72.焦慮與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后有關病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定。1.經(jīng)常巡視病人，及時解決病人的需要，以取得病人的信賴。

2.耐心聽取其傾訴，并表示理解。3.講述臨床上一些成功的病例，鼓勵病人

,增強信心。4.幫助尋求支持系統(tǒng)，從多方面給病人關懷和心理支持。5.告知疾病相關知識。6.101.病人自述焦慮減輕2.表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定。3.配合治療和護理。

現(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期二六、護理計劃時間護理問題預期目標護理措施達標時間效果評價6.153.疼痛與手術有關病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕。1.提供一個安靜的環(huán)境，給予舒適的體位，保證病人得到足夠的休息。2.觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。3.分散病人的注意力，如聽音樂、心理疏導等。4.當病人咳嗽時，雙手按壓傷口的兩側(cè)，以減輕疼痛。5.遵囑予鎮(zhèn)痛藥物。6.17病人自述疼痛減輕?，F(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期二六、護理計劃時間護理問題預期目標護理措施達標時間效果評價6.154.潛在并發(fā)癥——吻合口瘺

病人未發(fā)生吻合口瘺或得到及時發(fā)現(xiàn)和控制。1.積極做好術前胃腸道準備。2.密切觀察病情變化，注意有無吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。3.維持有效的胃腸減壓。4.做好飲食護理。5.一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的表現(xiàn)應：囑病人立即禁食、胃腸減壓；加強抗感染治療及營養(yǎng)支持；腹腔灌洗和引流；觀察生命征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；吻合口瘺需再次手術者，應積極完善術前準備。6.25病人未發(fā)生吻合口瘺?，F(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期二六、護理計劃時間護理問題預期目標護理措施達標